吳紹鑒 黃銀 朱流銳

關鍵詞法醫(yī)臨床學鑒定 外傷性骨折 外傷性眼眶骨折 胸腰椎椎體骨折

眼眶是四邊棱錐形骨腔，左右形態(tài)結構對稱，開口向前外，尖朝向后內(nèi)。成人眼眶深度為4～5ram，容積25～28ml。篩骨紙板是組成眶內(nèi)壁的主要成分，也是眶壁中最薄弱部分，厚度僅為0.2-0.4mm，故此其成為外傷后眼眶骨折最常發(fā)生的部位?？粝卤谙路绞巧项M竇，壁厚不足1.0mm，骨折發(fā)生率次于眶內(nèi)壁。法醫(yī)在對外傷性眼眶骨折鑒定時通常僅把眼眶內(nèi)側壁結構改變情況作為骨折診斷的憑據(jù)，很可能造成當事人對鑒定結論存在質(zhì)疑。胸腰椎椎體骨折是老年性骨質(zhì)疏松癥與絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松的常見病癥，其易與壓縮性骨折混淆而造成誤診;陳舊性骨折與新鮮骨折，也是法醫(yī)臨床學檢查鑒定中存在較大爭議的問題。本文采集36例外傷性眼眶骨折與24例胸腰椎椎體骨折的法醫(yī)鑒定材料，做出如下分析與報告。

一、一般資料

取2017.2-2018.8接收的60例外傷性患者為研究對象，均有外傷史，患者及其家屬對本次研究知情參與。其中男34例，女26例;年齡26-59歲，平均（36.87～3.60）歲。骨折類型：外傷性眼眶骨折36例（60.00%），胸腰椎椎體骨折24例（40.00%）。

二、檢查方法與結果

（一）外傷性眼眶骨折

36例樣本均伴有骨折一側的眼球或眼周鈍挫傷，其中單純眶內(nèi)壁骨折26例（72.22%），單純眶下壁骨折8例（22.22%），眶內(nèi)壁及眶下壁聯(lián)合骨折2例（55.56%）。有6例（16.67%）還分別合并牙齒、下頜骨、鼻骨的折斷或骨折。眶骨折伴眶周積氣的16例（44.44%），伴上頜竇或篩竇積液10例（27.78%）。左右眼比例為9：10（有1例患者為雙眼外傷）。

鑒定時間為傷后的第2～15d，平均為（8.95±0.32），其中1周內(nèi)前來鑒定者26例（72.22%），1-2周內(nèi)鑒定者8例（22.22%），>2周鑒定者2例（5.56%）。致傷工具：拳腳致傷26例（72.22%），工具不明4例（11.11%），交通傷6例（16.67%）。法醫(yī)鑒定結果：輕微傷8例（22.22%），輕傷22例（61.11%），重傷6例（16.67%）。

（二）胸腰椎椎體骨折

所有傷者均給予x線、CT、MRI影像學檢查。x線片：新鮮骨折，通常出現(xiàn)在T12或Ll，椎體楔形體發(fā)生改變是其典型特征，部分病例椎體的前上、下角可觀察到小碎骨片。單純性椎體楔形變，也可出現(xiàn)在L2或L3。CT片：新鮮骨折，椎體前緣骨質(zhì)存在極為顯著的斷裂隙，周圍腰大肌或膈肌腳伴有腫脹征象，部分病例還可觀察到椎管中或椎體旁存有小碎骨片，椎管形體發(fā)生改變。單純性椎體楔形變無以上影像學表現(xiàn)。MRI：新鮮骨折不僅能觀察到椎體楔形體發(fā)生改變，還可發(fā)現(xiàn)椎體周邊組織存有出血水腫的異常信號。

24例樣本中20例（83.33%）可觀察到椎體楔形改變及新鮮椎體骨折的表象，其余4例（16.67%）盡管伴有外傷史及部分外傷后椎體變形的表象，但新鮮骨折等表象缺乏顯著性，故此可診斷為陳舊性椎體變形。

三、討論

（一）外傷性眼眶骨折

1.眼眶骨折的常見原因

單純性眼眶骨折通常是由拳擊傷或摔傷造成的，而多數(shù)非單純性眼眶骨折的致傷原因以交通事故傷最為多見。眼眶上方和顱腦相毗鄰，下方、內(nèi)側分別和鼻腔上領竇與篩竇相靠近，以上兩個結構骨壁較薄，損傷的風險相對較高，眶骨壁與脂肪墊對外力有一定抵制功能，并能緩沖震蕩，進而發(fā)揮保護眼球結構完整性的作用。但是外力過大且超過某一限定值時，則可產(chǎn)生多種特殊情況。。眼眶底骨薄，主要構成成分為上頜竇上壁，眼眶底為一向后方延展的傾斜平面，后部是薄弱區(qū)，有眶下管與眶下裂同行。該區(qū)與篩骨紙板相連接，共同組成眼底的內(nèi)下壁，該結構薄如紙板，當有外力撞擊面中部并出現(xiàn)骨折時，眶內(nèi)壓驟然增加，可誘發(fā)眼眶底部骨折，該種骨折又被稱之為爆裂骨折。

2.眼眶壁骨折的法醫(yī)學鑒定

在對眼眶骨折診斷時，影像學資料是最可靠的憑據(jù)之一，篩板為組成眶內(nèi)側壁的主要成分，骨質(zhì)薄弱，CT檢查操作過程中可出現(xiàn)內(nèi)側壁假孔形成或骨不連等假象。若傷者眶內(nèi)壁存有先天性變異情況時，CT檢查提示骨朝篩竇內(nèi)凹陷等改變，易被誤診成眶內(nèi)壁骨折，故此在診斷過程中應加強鑒別，特別是在各種表征缺乏典型性時，若兩者在影像學表現(xiàn)上存在重疊部分，以致不能辨識時，法醫(yī)應結合傷損狀況以及動態(tài)變化綜合進行認定。由于在實踐中不同樣本的鑒定時間難以達成一致及傷后不能第一時間就診，故此在CT檢查中觀察到的影響表征不能完全代表損傷的即刻情況，所以在損傷鑒定期間應重視動態(tài)觀察對比CT影像學特點，結合間接征象的動態(tài)變化，對損傷形成具有很大的診斷價值。法醫(yī)學鑒定眼眶壁骨折時，還需具備如下幾個條件：

（1）有確切的外傷史：眼眶結構特殊，當有作用力與眼部接觸后，會有一定的緩沖與分解，故此輕微外力通常不會造成眼眶骨折，某一程度的眼部外傷是造成眼眶骨折的基礎性條件之一。筆者認為，傷后眶周軟組織程度不一的鈍性外力表象，特別是存有眼內(nèi)毗以及鼻根部損傷時，在確診眶內(nèi)壁骨折時有重要的參考價值。

（2）眼眶內(nèi)肌改變：眼眶內(nèi)肌是組成眼眶內(nèi)側壁的特殊結構之一，自身骨質(zhì)較為薄弱，眼眶內(nèi)側壁骨折是眼部常見的骨折類型之一。因為骨折通常表現(xiàn)為內(nèi)陷改變，造成內(nèi)直肌的牽拉及脂肪填塞。眼眶壁骨折時，眼眶肌通常呈腫脹、邊緣欠規(guī)則、模糊、移位等情況。

（3）合并積液、積氣：因為眼內(nèi)容物結構特殊，通常眼眶骨折發(fā)生后斷端同側篩房有滲出現(xiàn)象，出現(xiàn)積液，內(nèi)側壁骨折造成篩竇中氣體外溢并進入眼眶，通常表現(xiàn)為眶內(nèi)積氣。

（4）骨折端較銳利：眼眶骨折有爆裂性骨折、直接性骨折以及復合型骨折等之分…。不管是哪一種類型的骨折，骨折端均呈現(xiàn)出銳利形態(tài)。爆裂性骨折通常是指有外力因素作用在眼部，促使眼眶內(nèi)壓急劇上升，進而導致眶壁薄弱位置發(fā)生骨折，該種骨折多發(fā)生在眶內(nèi)、下壁結構中;直接骨折即有外力直接作用時而誘發(fā)的骨折，多發(fā)生在眶緣，骨折斷銳利，通常會對周邊結構組織完整性造成損傷。部分傷者眼部出現(xiàn)外傷后，眼表現(xiàn)為眼眶周邊軟組織充血腫脹，但伴隨骨折周邊滲出及積氣量的增加，可產(chǎn)生球瞼結膜出血的情況。

（5）視神經(jīng)異常：大部分眼眶下壁骨折患者會伴有視神經(jīng)損傷病癥，包括如下幾種類型：一是視神經(jīng)管形態(tài)發(fā)生改變、骨折對視神經(jīng)形成壓迫;二是視神經(jīng)出現(xiàn)牽拉傷或撕裂傷;三是視神經(jīng)內(nèi)部挫傷以及出血。故此，在對眼眶壁骨折進行法醫(yī)臨床學診斷過程中，若傷者合并視力等其他方面的損傷，則應加強對鑒定時間的把控，通常要等到受傷3個月后、病情穩(wěn)定時再對眼部功能進行鑒別診斷。

（二）胸腰椎椎體骨折的法醫(yī)鑒定

步入老年期及婦女絕經(jīng)以后，伴隨機體激素水平的降低，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風險明顯增加。脊柱若長時間承受慢性壓力，可能會誘導椎體壓縮及形體發(fā)生改變，致椎體楔形變，通?？稍斐啥鄠€椎體出現(xiàn)變化，以胸腰段最為常見。爆裂或壓縮骨折，通常發(fā)生于T12或L1，且是單個椎體發(fā)病。

在法醫(yī)臨床學中，胸腰椎體楔形改變的情況較為多見，以上情況多發(fā)生在存有外傷史的群體中，且一般會出現(xiàn)在T12或L1。傳統(tǒng)x線或數(shù)宇x線檢查后，可觀察到明顯的椎體楔形變，再行CT與MRI檢查，可觀察到椎體前緣伴有骨質(zhì)斷裂隙，腰大肌或隔肌腳存有腫脹表象。MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)，除椎體楔改變之外，還存有周邊組織充血腫脹等異常信號。尤其是MRI可直接進行矢狀面與冠狀面成像。新鮮的胸腰椎壓縮或爆裂骨折，骨碎片向椎管中突進，或合并滑脫情況時，通常合并脊髓損傷，MRI檢查提示脊髓內(nèi)血腫，可觀察到脊髓內(nèi)高密度的軟組織影，髓外血腫常對相應脊髓形成壓迫。

在胸腰椎椎體骨折法醫(yī)臨床學鑒定過程中，多發(fā)性椎體骨折現(xiàn)象也時有發(fā)生，法醫(yī)應時刻秉持嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，反復檢查，并結合臨床骨折位置、骨折形態(tài)及骨折臨床愈合情況進行全面分析，明確椎體骨折段數(shù)，而不能僅依靠以此放射片檢查就盲目做出結論。鑒定工作應予以如下三方面一定重視：（1）鑒定時機：建議在椎骨骨折傷后3個月左右再進行傷殘鑒定，以防過早鑒定造成一些不完全性椎體骨折漏診;（2）符合鑒定時機：受委托后，應全面審查提供的病歷資料，確定有明確的胸腰部外傷史及病歷中記載有胸腰椎椎骨骨折的癥狀、體征，并結合影像學檢查呈現(xiàn)相應部位椎骨骨折才可確定;（3）在鑒定期間，若CT檢查中遇到椎骨皮質(zhì)皺褶，而未觀察到明顯骨折線，則建議傷后4周～12周左右進行多層螺旋CT+三維重建片，對比前后的影像學檢查結果。

綜合以上的分析內(nèi)容，認為在對胸腰椎椎體骨折進行法醫(yī)臨床學鑒定過程中，若能扎實掌握并區(qū)分非外傷造成的椎體楔形變與外傷誘發(fā)的胸腰椎爆裂或壓縮性骨折的操作要點，同時可獲得較為科學、精確的鑒別結論。在現(xiàn)實法醫(yī)臨床檢查鑒定工作中，若存在外傷后腰椎椎體變形傷殘鑒定的要求，法醫(yī)不能單純的依靠x線攝像，應進行CT與MRI檢查，并邀請臨床專家會診以做出明確診斷。當然，在法醫(yī)鑒定實踐中，最重要的一點是需結合公安部門掌握的外傷史相關信息，以做出更準確的法醫(yī)損傷鑒定結論。

總之，在對外傷性骨折進行法醫(yī)鑒定時，應全面分析影像學檢查資料、骨折圍組織反應、受傷過程、既往病史及先天畸形等因素，以不斷提升診斷的精確度。