王越飛 曹波 杜進波

【摘要】慢性功能性便秘是肛腸科常見疾病，也是一種消化系統(tǒng)常見的臨床表現(xiàn)。曹波教授認為慢性便秘病因病機復(fù)雜，以虛為主，因虛致實，虛實夾雜，且多與脾胃氣血不足，運化失司，大腸傳導(dǎo)無力有關(guān)，故重視調(diào)護脾胃，補益氣血，探求病因，平衡臟腑功能，根據(jù)患者病情辨證施治，臨證加減。

【關(guān)鍵詞】慢性功能性便秘;中醫(yī)療法;名醫(yī)經(jīng)驗;曹波

【中圖分類號】R256.35 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.26..02

曹波，男，布依族，主任醫(yī)師、教授、貴州中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科學學術(shù)帶頭人、碩士研究生導(dǎo)師、現(xiàn)任貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科主任，兼任中華中醫(yī)藥學會肛腸分會副會長、中國中醫(yī)藥研究促進會肛腸分會副會長、中國民族醫(yī)藥學會肛腸分會副會長、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會肛腸專業(yè)委員會副會長、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肛腸疾病專業(yè)委員會副主任委員，被中華中醫(yī)藥學會肛腸分會授予“全國中醫(yī)肛腸學科名專家”30余年來一直從事肛腸疾病的研究與治療，有扎實的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗，擅長便秘、高位復(fù)雜性肛瘺、環(huán)狀混合痔、肛裂等治療。

便秘是臨床常見疾病，其以排便時間延長、排便次數(shù)減少以及排便費力為主要表現(xiàn)，以排除糞便干結(jié)、量少為特點[1]，隨著時代的發(fā)展，人們生活方式和飲食習慣的改變，精神心理以及社會因素的影響，便秘已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)高發(fā)性疾病，成人發(fā)病率從2.5%上升到79%，兒童發(fā)病率從0.7%上升到29.6%[2]，極大的損害著人們身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)認為便秘是由于大腸傳導(dǎo)失司，以致大便秘結(jié)，積滯于腸內(nèi)，排便周期延長;或周期不長但是大便干結(jié)、排除困難;或便意頻繁卻排便不爽的一種疾病。其最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，被稱為“大便難、后不利”，直至清代《雜病源流犀燭》才確定“便秘”這一病名并沿用至今。西醫(yī)根據(jù)排便困難的機制將便秘主要分為3型，分別是慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘，吾師曹波教授在便秘的診療方面經(jīng)驗豐富，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療慢性便秘，現(xiàn)將經(jīng)驗略作總結(jié)如下。

1 治病求本，探尋病因病機

自古以來，歷代醫(yī)家對便秘的病因病機有很多獨到的見地，如《傷寒論》中對便秘分型便有陽結(jié)與陰結(jié)之分，到了明代著名醫(yī)家張景岳更是把陰結(jié)、陽結(jié)作為便秘辨證的總綱領(lǐng)，并在《景岳全書·秘結(jié)》中指出： “不知此證之當辨者惟二，則曰陰結(jié)陽結(jié)而盡之矣，蓋陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也; 陰結(jié)者，正氣不足，宜補宜滋者也，知斯二者，即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣。”曹教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)慢性功能性便秘的病人多見于老年人或經(jīng)產(chǎn)婦，他常說，人年老則精氣衰，五臟六腑功能衰退，《素問·五臟別論》曰： “胃者，水谷之海，六腑之大原也?！逼⑽笧樗戎?，氣血化生之源，脾胃虧虛則氣血化生乏源。《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉”，大腸具有傳導(dǎo)糟粕并將其轉(zhuǎn)化為糞便的功能，在這個過程中少不了氣的推動，氣虛則運化傳導(dǎo)無力，而中氣不足，氣虛下陷則清氣不升，濁氣不降，故大便不下;《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑。”津血同源，互相轉(zhuǎn)化、互相作用，故血虛則五臟六腑失于濡養(yǎng)滋潤，腸腑津液不足，大便干結(jié)，停滯于腸內(nèi)以致使排便周期延長。此外脾胃虛弱，無力運化水濕、水濕郁久化熱，濕熱蘊藉肛門導(dǎo)致大便黏膩不爽，排泄不暢。對于經(jīng)產(chǎn)婦，《醫(yī)學正傳》云：“或新產(chǎn)之婦，氣血虛耗，以致腸胃枯澀……遂成秘結(jié)?！碑a(chǎn)后失血，津虧腸燥，傳導(dǎo)失常，漸成結(jié)燥之證。

2 綜合診斷，融貫中西治法

曹教授經(jīng)常教導(dǎo)我們，疾病的診斷方法不可拘泥一種，要打開思路，在辨證上除明確癥狀外，務(wù)必詳細診查舌象、脈象，四診合參，仔細思量，與此同時也要詳細詢問患者飲食習慣與排便習慣。是否嗜食辛辣熱物，《金匱鉤玄》曰：“熱物屬陽，能養(yǎng)火而耗水?！毕彩承晾睙嵛?，燥熱內(nèi)生，灼燒腸道津液亦可加重津虧便結(jié)。對于女性患者，更需注意心理狀態(tài)，女子以肝為先天，情志不遂易阻遏肝脈，肝氣失于疏泄條達，氣機郁滯，氣機不暢傳導(dǎo)失司，從而加重便秘癥狀。此類病人在治療上亦需要心理疏導(dǎo)等輔助治療手段。在辨證論治的同時，曹教授同樣重視現(xiàn)代醫(yī)學手段，他認為影像學等現(xiàn)代醫(yī)學檢驗手段亦可被視為望診的延伸，現(xiàn)代醫(yī)學理論將排便困難歸結(jié)于結(jié)腸傳導(dǎo)功能異常或出口梗阻導(dǎo)致，運用數(shù)字結(jié)腸運輸功能試驗+排糞造影檢查，分辨患者發(fā)病機制從而更精準的制定個體化治療方案。對于經(jīng)產(chǎn)婦或者年老患者更應(yīng)該在影像學檢查的基礎(chǔ)上配合肛門指檢，因為經(jīng)產(chǎn)婦，在生產(chǎn)的過程中受胎兒擠壓的影響，直腸陰道壁變薄、局部肌肉及軟組織損傷，在機體恢復(fù)不全的情況下，加之通利排便，直腸前突就比較明顯，在排便時大便滯留于該腔隙，故排便暢，而老年患者，亦需排除占位性病變引起出口梗阻的可能，同時詳細詢問病史，除排便困難外是否存在大便變細以及粘液血便等癥狀，以防誤診、漏診。

3 治療方法靈活，用藥隨癥加減

在慢性功能性便秘的治療思路上，曹教授非常重視調(diào)護脾胃功能，補養(yǎng)氣血，他認為慢性便秘多由脾胃氣血虧虛，運化無力，氣機運行不暢，腸道失養(yǎng)，大便秘結(jié)停滯于內(nèi)，不得排出。同時考慮到病人飲食習慣，情志因素亦有運化失常，水濕郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊之象。處方用藥上用藥考慮以下幾個方面;分別是補氣、養(yǎng)血、清熱、潤腸;多用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草等藥物補氣健脾，黃芪被李時珍稱為“補藥之長”，善補一身之氣虛，尤善升補脾胃之氣，脾氣旺則運化有序，氣血運行通常，臟腑功能正常，黨參，補中益氣，健脾益肺《景岳全書·大集·本草正上》曾云：“陽中微陰，氣虛血虛俱能補”氣血得以充養(yǎng)，津液內(nèi)生，滋潤腸道，對于便秘，重在補養(yǎng)脾胃，而白術(shù)可謂 “補脾要藥”，《景岳全書》曰：“可升可降，陽中有陰，氣中有血…補陽生血，暖胃消谷，益津液…實脾胃”，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云：“此為脾之正藥”對于補脾來說，重用白術(shù)健脾益氣，助脾胃運化之功，津液輸布，腸道得津液滋潤，大便干可解，對于熱像較重的病人，曹教授常將黨參替換為玄參以清熱養(yǎng)陰，并配合生白術(shù)、生甘草清補氣津;運用當歸、川芎、熟地、生地等藥物，養(yǎng)血活血的同時兼有行氣消滯、潤腸通便之功效，當歸補中有動，行中有補，為血中之圣藥，《本草綱目》稱其具有潤腸胃之功效，清熱方面多用蘆根、虎杖、茯苓清瀉里熱，腸腑熱去則津液不被灼燒，糞便濕潤富而不干，故可解，火麻仁、郁李仁、杏仁、肉蓯蓉等為潤腸通便之選，火麻仁為脾胃之潤劑，濕劑也?！侗静菥V目》曰：“潤可去枯。脾胃干燥，必以甘潤之物為之主”，腸道的潤，則澀滯可緩，大便自通。

4 典型醫(yī)案

何某，女，67歲2019年03月16日初診?；颊叻磸?fù)便秘6月余，大便4～5日一解，排便時間平均在20分鐘以上，大便干結(jié)，如羊屎狀，缺乏便意感，長期靠服用番瀉葉輔助排便，神疲乏力，納少眠差，舌紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。肛門指間：感直腸粘膜松弛，有堆積感，未觸及硬性包塊，退出指套無血跡。診斷為脾虛氣弱之便秘，治以健脾益氣，養(yǎng)血潤腸。擬方如下：黃芪25 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，薏苡仁20 g，熟地黃12 g，生地黃12 g，厚樸10 g，當歸10 g，川芎10 g，肉蓯蓉16 g，升麻10 g，五味子12 g，茯苓12 g，苦杏仁10 g，連翹12 g 7劑，水煎服，日3次。復(fù)診，患者上癥明顯緩解，大便2日一解，排便通暢，繼用前方12劑后，上癥基本痊愈。

5 結(jié) 語

對于慢性功能性便秘，曹教授強調(diào)不可妄用峻下之品，貪圖一時之效，而耗傷氣津，損傷大腸，正氣不固，津液虧損，大便秘結(jié)更甚。而現(xiàn)代醫(yī)學研究也表明，大黃、番瀉葉等瀉下藥物含有蒽醌類化合物，其也是目前大多數(shù)學者認為引起結(jié)腸黑變病的主要原因[4-5]，結(jié)腸色素沉著進而損害腸壁的神經(jīng)元細胞，導(dǎo)致結(jié)腸運輸功能進一步減退，因此曹教授在臨床中較少的使用此類藥物;另一方面，曹教授在治療慢性便秘的時候，特別強調(diào)腸道菌群紊亂這一發(fā)病因素，特別是小孩子和老年人，建議患者有條件的話可以經(jīng)常使用含益生菌的食物，如酸奶等，來調(diào)節(jié)腸道菌群。必要時可以口服益生菌類的藥物，比如三聯(lián)活菌片或乳酸菌片等制劑，并建議患者每日清晨空腹至少飲300ml溫水，同時保持良好排便習慣，有便意感時及時如廁，且如廁時注意力集中，適當加強鍛煉，針對直腸粘膜松弛的患者還建議患者每天定時定量進行提肛運動，鍛煉肛門部肌肉的收縮力。針對結(jié)腸運輸功能正常，而主要表現(xiàn)為直腸粘膜松弛、直腸前突等出口梗阻型便秘的患者，經(jīng)口服藥物后療效不佳的患者，可以考慮行手術(shù)治療。但因為此類手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，且術(shù)后容易導(dǎo)致大便次數(shù)頻多等情況，因此手術(shù)方案的制定應(yīng)當非常謹慎。

參考文獻

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會.便秘外科診治指南（2016）[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（3）：241-246.

[2] Mugie SM，Benninga MA，Di Lorenzo C.Epidemiology of constipation in children and adults：a systematic review[J].Best Pract ResClin Gastroenterol，2011，25（1）：3-18.

[3] Ricciuti B，Leone MC，Metro G.Melanosis coli or ischaemic colitis？That is the question.BMJ CaseRep，2015;9（4）：1-2.

[4] EnnaiferaR，Romdhanea H，Elleucha N，et al.Osmotic laxatives：An un？usual cause of melanosis coli？JCC Open，2014;2（1）：1-3.

本文編輯：吳 衛(wèi)