周婷 曹喻 楊歡

【關(guān)鍵詞】肺癌;胸腔積液;病例

【中圖分類號】R734.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.25..01

1 病例介紹

患者男，61歲，因“胸痛、氣促7月，再發(fā)加重10天”于2019年3月11日入院。患者7月前不明原因出現(xiàn)胸痛，以右側(cè)明顯，呈陣發(fā)性脹痛，咳嗽劇烈、深呼吸時明顯，伴氣促，稍微活動后明顯，不能平臥休息，陣發(fā)性咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，無發(fā)熱、咯血，無盜汗、乏力納差，無心悸、胸悶等不適。當(dāng)時就診于我院呼吸內(nèi)科，胸部CT：右側(cè)胸腔引流術(shù)后，右側(cè)液氣胸（肺壓縮約50%）。右肺上葉不規(guī)則結(jié)節(jié)，疑肺癌;進一步檢查發(fā)現(xiàn)，右肺不張、肺炎、纖維化灶，右側(cè)部分肋骨骨質(zhì)破壞，縱隔、右肺門淋巴結(jié)增多，疑轉(zhuǎn)移瘤。肺動脈干及分支增寬，胸骨內(nèi)固定術(shù)后，右側(cè)大量胸腔積液，左腎囊腫。胸水脫落細胞學(xué)：可見DNA倍體，異常細胞（>3個），見惡性腫瘤細胞，考慮轉(zhuǎn)移性腺癌。結(jié)合患者輔助檢查結(jié)果，確診為“右肺上葉肺癌T2N2M1b IV期（胸膜、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移）并液氣胸”。10天前患者感氣促加重，稍微活動后明顯，伴右側(cè)胸痛，疼痛評分2分，能忍，偶有咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，不易咳出，伴納差、全身乏力，無畏寒、發(fā)熱，無咯血，無雙下肢水腫，無惡心、嘔吐，無腹痛等不適。入院體格檢查：體溫36.6℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓120/64 mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、蒼白、皮疹及出血點。前胸壁正中見長約15 cm陳舊性手術(shù)癜痕，胸廓對稱無畸形，右肺觸覺語顫減弱，左側(cè)語顫正常，右肺叩診濁音，左肺叩診呈清音，右中下肺呼吸音減低，左肺呼吸音粗，聞及少許濕性啰音，雙肺未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。實驗室檢查：常規(guī)心電圖：竇性心動過速。電解質(zhì)：鈉：136.97 mmol/L;鈣：2.08 mmol/L。肝功：白蛋白：28.9 g/L;A/G：1.02;前白蛋白：88 mg/L。腎功能：血清胱抑素C：1.46 mg/L。尿常規(guī)：尿潛血：+1;尿蛋白：+-。血常規(guī)：白細胞計數(shù)：6.55×109/L;中性粒細胞百分比：0.77;紅細胞計數(shù)：3.66×1012/L;血小板計數(shù)：390×109/L。人類免疫缺陷病毒抗體（定性）：陰性，丙型肝炎病毒抗體、梅毒螺旋體抗體（定性）均陰性。大便常規(guī)、凝血功能未見異常。輔查：胸水生化：總蛋白：50.1 g/L;葡萄糖：0.50 mmol/L;乳酸脫氫酶：1218 U/L;腺苷脫氨酶：36.69 U/L。胸水常規(guī)：外觀：咖啡色渾濁;李凡他試驗：陽性（++）;總細胞計數(shù)：700×106/L;有核細胞計數(shù)：600×106/L，中性粒細胞：0.4%;淋巴細胞：0.40%;巨噬細胞：0.20%。胸水常規(guī)找到疑似隱球菌真菌。3月20日補充輔查：肺部腫瘤標(biāo)志物（胸水）：癌胚抗原：221.07 μg/L;鱗狀上皮細胞癌抗原：3.1 ng/ml;胃泌素釋放肽前體：10.9 pg/ml;神經(jīng)元烯醇酶（NSE）：21.040 ng/ml;細胞角蛋白片段（CYFRA21-1）：50.970 ng/ml。胸水常規(guī)：胸水墨汁染色鏡檢見隱球菌，瑞姬染色見隱球菌;外觀：咖啡色渾濁;李凡他試驗：陽性（+++）;總細胞計數(shù)：1826×106/L;有核細胞計數(shù)：1120×106/L;中性粒細胞：0.86淋巴細胞：0.14%。真菌-B-D-葡聚糖陰性。3月23日，胸水培養(yǎng)及藥敏提示新生隱球菌生長，對兩性霉素B、制霉菌素、特比奈芬、伏立康唑敏感。生化以及質(zhì)譜鑒定結(jié)果均證實為新型隱球菌。遵呼吸內(nèi)科會診意見，治療上予兩性霉素B靜脈輸液每天1次，第一天開始用0.1 mg/kg，按0.1 mg/kg遞增，達到30 mg/天后維持3月?；颊呖垢腥疽悲?0天，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯咳嗽、咳痰，右側(cè)胸腔引流管引流出黃色清亮液體，性狀較治療前明顯改善，說明抗真菌治療有效，余診療同前，繼續(xù)觀察患者病情變化。

2 討 論

隱球菌是一種薄壁，無菌絲體，芽生型的莢膜酵母菌，球菌可感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次為肺部和皮膚。正常人和免疫力低下者均可致病，但大多繼發(fā)于人體免疫功能缺陷狀態(tài)，T細胞免疫抑制者特別是AIDS患者對隱球菌尤為易感，免疫正常者隱球菌病發(fā)病率低，且易表現(xiàn)為無癥狀的肉芽腫性炎癥，病程較隱匿。隱球菌感染的發(fā)生率在過去的20年中明顯上升，超過80%的隱球菌感染來源于AIDS患者，免疫正常者隱球菌病發(fā)病率低[1]。根據(jù)患者免疫狀態(tài)的差別，隱球菌感染可局限于肺部，也可經(jīng)血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及皮膚。約1/3病例無癥狀。多數(shù)病人有低熱、輕咳、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、乏力、體重減輕等癥狀。少數(shù)病例呈急性肺炎表現(xiàn)，常有中等程度發(fā)熱。但胸腔積液中檢出隱球菌的病例鮮有報道。因患者肺癌晚期，免疫功能低下，故各種機會性感染發(fā)生率較高。由于胸腔積液隱球菌感染較為罕見，因此易誤診誤治，提高對隱球菌性胸腔積液的認識是診斷該病的前提，需提高對警惕性。注意易感人群，對腫瘤所致的感染性疾病常規(guī)抗菌消炎治療無效時，應(yīng)考慮到隱球菌感染的可能性，及時行病原學(xué)以明確診斷，病原學(xué)檢查是診斷隱球菌性胸腔積液的重要依據(jù)，對擬診患者應(yīng)盡可能的多次采集胸腔積液標(biāo)本進行涂片和培養(yǎng)及組織學(xué)檢查，以達到早診斷、早治療，防止感染播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

參考文獻

[1] 張 ? 宇，柳麗娟，甘巧蓉，et al.對艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎患者臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸特點的分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（22）：95-96.

本文編輯：吳 衛(wèi)