范后寶 郭 松 張廣宇

（徐州仁慈醫(yī)院疼痛科，徐州221004）

外周神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛屬于神經(jīng)損傷常見并發(fā)癥，其產(chǎn)生的機(jī)制復(fù)雜，病人常伴有抑郁焦慮,治療效果差是困擾臨床醫(yī)生的一個問題。射頻技術(shù)在治療外周神經(jīng)損傷引起的疼痛方面取得了一定效果，但由于神經(jīng)損傷的部位難以確定，往往會影響治療效果。超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了治療效果。最近我科利用超聲引導(dǎo)技術(shù)對臂叢神經(jīng)損傷后疼痛的病人進(jìn)行多次脈沖射頻治療，效果良好，現(xiàn)報道如下：

曾某某，男 ，56歲，二十年前因車禍傷在外院行右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可，后病人出現(xiàn)右上肢疼痛，疼痛呈刺痛，伴有麻木，后逐漸出現(xiàn)上肢肌肉萎縮，疼痛逐漸加重。口服美洛昔康，塞來昔布，曲馬多及加巴噴丁等藥物，疼痛控制差，體格檢查：右上肢肌肉萎縮，肌力1級，感覺減退，視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)：8分，焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)：4分，超聲下看到臂叢神經(jīng)粘連嚴(yán)重，解剖不清晰（見圖1）。

圖1 超聲下臂叢神經(jīng)粘連（虛線內(nèi)為粘連臂叢神經(jīng)）

治療經(jīng)過 ：予病人口服美洛昔康7.5 mg，每日1次，羥考酮1 mg，每日1次，加巴噴丁0.3 g，每日3次。于超聲引導(dǎo)下行脈沖射頻治療（見圖2）。在超聲引導(dǎo)下穿刺到臂叢神經(jīng)位置穿刺針型號，使用華夏康寧射頻儀（安科ASA-601TP射頻儀）進(jìn)行神經(jīng)阻抗測試，阻抗在380歐姆，進(jìn)行神經(jīng)感覺和運(yùn)動測試，進(jìn)一步確定在神經(jīng)周圍，采取標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻，溫度42℃，時間360 s，射頻結(jié)束后局部注射復(fù)方倍他米松1.5 mg，甲鈷胺0.5 mg，2%利多卡因1 ml，拔除射頻針。第二天病人訴拇指部位疼痛明顯減輕，VAS評分6分，間隔五天行第二次超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療，溫度42度，時間360秒，射頻治療后病人訴小手指疼痛減輕，VAS評分4分。停用羥考酮，病人疼痛評分維持在3～5分左右，隨后行第三次超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療，方法同第二次，病人疼痛明顯減輕，VAS評分2分，停用美洛昔康。觀察三天，病人VAS評分1～3分，SAS評分 1分。停用加巴噴丁，病人出院。病人一月后疼痛再次出現(xiàn)，來院求治，VAS評分7分，病人再次行超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療，治療方法同第二次，病人治療結(jié)束后VAS評分在5分，后續(xù)進(jìn)行射頻治療7次，病人共計脈沖射頻治療11次。病人VAS評分逐漸降低到1分。對此病人隨訪3月，病人VAS評分0～1分。

圖2 射頻針到達(dá)臂叢神經(jīng)（箭頭標(biāo)記為穿刺針）

臂叢神經(jīng)損傷是臨床上常見的神經(jīng)損傷[1]。外周神經(jīng)損傷后損傷區(qū)域的神經(jīng)元異常放電引起外周神經(jīng)敏化從而引起疼痛[2]。神經(jīng)損傷病人往往長期伴有神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)損傷后神經(jīng)病理性疼痛是臨床上常見的疼痛常伴有不同程度的抑郁[3]。由于神經(jīng)損傷疼痛的機(jī)制復(fù)雜，臨床上用于治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物很多，但單純藥物治療效果欠佳。

超聲影像下可以看到神經(jīng)損傷的部位出現(xiàn)異常信號[4]，研究表明超聲技術(shù)用于神經(jīng)筋膜損傷診斷要優(yōu)于核磁共振[5]。在超聲下看到病人臂叢神經(jīng)周圍粘連嚴(yán)重，臂叢神經(jīng)周圍瘢痕增生，局部炎癥反應(yīng)明顯，也許是病人產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的原因之一。超聲引導(dǎo)技術(shù)促進(jìn)了疼痛微創(chuàng)治療的開展[6]，在超聲引導(dǎo)下穿刺臂叢神經(jīng)，并且根據(jù)感覺和運(yùn)動電刺激的結(jié)果調(diào)節(jié)針尖在臂叢神經(jīng)的不同部位，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

脈沖射頻治療疼痛在臨床上廣泛使用，其發(fā)出高頻交流電，針尖溫度不超過42度，在神經(jīng)周圍形成高電壓，從而起到調(diào)節(jié)疼痛的作用[7]。脈沖射頻治療神經(jīng)損傷性疼痛的效果有不少報道[8]，肖林[9]研究表明脈沖射頻治療神經(jīng)損傷性疼痛有明確的臨床效果 。采用脈沖射頻方式也取得良好的效果。但是，單次脈沖射頻雖然可以調(diào)控疼痛，其調(diào)控疼痛時間不長。此病人臂叢神經(jīng)損傷近二十年，傳統(tǒng)治療方法基本沒有效果。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行脈沖射頻治療后病人鎮(zhèn)痛評分明顯下降，和前人[10]研究一致，脈沖射頻可以治療外周神經(jīng)損傷性疼痛，此病人進(jìn)行脈沖射頻三次才取得較好的臨床效果，可能是因為此病人臂叢神經(jīng)損傷周圍瘢痕增生明顯影響了脈沖射頻治療效果。Endine[11]研究表明，連續(xù)十天在小鼠坐骨神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻，小鼠的神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)有明顯變化。此病人共使用脈沖射頻治療11次，隨訪3月病人基本在無痛狀態(tài)，表明脈沖射頻在神經(jīng)病理性疼痛治療過程中可以起到神經(jīng)調(diào)控作用，持續(xù)的脈沖刺激是否可以改變神經(jīng)可塑性變化，這是值得商榷的問題，但是經(jīng)過十一次脈沖射頻治療確實起到了十分良好的作用，有關(guān)機(jī)理值得進(jìn)一步探討。