程 亮 康 健△ 樊碧發(fā) 李衛(wèi)星 鄧燕霞 余宇宇

（1東莞市第五人民醫(yī)院疼痛科，東莞523900；2中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

自1996年 Kambin 和 Zhou 首次提出椎間孔成形術概念以來，特別是近年來隨著脊柱微創(chuàng)理念深入人心，以及光學、影像學引導等技術的進步，經皮內鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)取得突飛猛進的發(fā)展，且PELD具有創(chuàng)傷小、出血少和術后恢復快等優(yōu)點，目前被廣泛應用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病的治療[1～3]。但嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥脫出的髓核常常移位到神經根管，經常規(guī)患側路徑行PELD技術完整摘除脫出髓核組織困難。近年來，也有學者[4,5]借助鏡下動力系統(tǒng)，經椎弓根或椎板路徑行PELD技術摘除嚴重脫出的髓核，但是該路徑需磨除部分椎弓根及椎板，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，均未在臨床中廣泛推廣。Kim[6]及石磊[7]等介紹了經對側椎間孔入路PELD技術治療游離型腰椎間盤突出癥，解決了解剖結構的限制，不需磨除椎弓根及椎板，手術更加微創(chuàng)，但同時提出置入工作通道要求高。嚴重髓核脫出型腰椎椎間盤突出癥，采用同側入路脊柱內鏡技術，因視野阻礙，容易髓核殘留，影響術后病人滿意度；而對側入路脊柱內鏡技術可完整取出突出髓核，但對置入工作通道要求很高，臨床中推廣較難。我們針對目前臨床困境，提出對側入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術，降低了術中置入工作通道的難度，便于臨床推廣。本文回顧性分析了2014年1月至2017年3月13例對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡治療嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥病人，旨在探索對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術的安全性及有效性，為進一步臨床應用提供參考。

方 法

1.一般資料

經東莞市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準，2014年1月至2017年3月，我科采用對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡治療13例嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥病人，男5例，女8例；年齡46～69歲，平均53.5歲。L3-43例，L4-510例。

入選標準：①病人主訴單側下肢放射痛或/和麻木等神經受壓癥狀；②在MRI矢狀位圖像上，脫出的髓核向上達到上位椎體椎弓根的下緣或向下超過下位椎體椎弓根的下緣并壓迫相應神經根，癥狀、體征與影像學相吻合。

排除標準：①合并腰椎管狹窄(＜ 10 mm)；②腰椎失穩(wěn)、滑脫或畸形。

2.手術方法

術前常規(guī)檢查：①腰椎 X 線正側位片，確定有無移行椎、椎間孔形態(tài)和大小，確定穿刺部位和方向；②腰椎 X 線過伸過屈動態(tài)片，明確腰椎穩(wěn)定性；③行腰椎 CT和 MRI，明確無椎管狹窄、椎間孔處神經根無變異及無結腸后位，觀察腰椎間盤突出部位和程度，結合腰椎 X 線前后位片，確定術中穿刺的三個靶點，即：第1 靶點為腰椎 X 線前后位片上責任椎間隙對側上、下椎弓根內側緣連線上，不超過椎體上、下終板；第 3 靶點為突出髓核的中心點；第 2 靶點為第 1 靶點和第3 靶點連線的中點。

麻醉與定位：病人取俯臥位或側臥位，于 C 形臂前后位透視下標定突出髓核的中心點和對側上位椎體下終板的外側點的連線即穿刺方向線，側位透視下標定下位椎體后上緣與上關節(jié)突尖端的連線即穿刺角度線，兩線在皮膚上的交點為穿刺點（見圖1）。采用0.5% 利多卡因30 ml 進行逐層浸潤麻醉，主要包括表皮、皮下組織、深筋膜和關節(jié)突關節(jié)。

圖1 A 穿刺方向線；B 穿刺角度線

穿刺與造影：在前后、側位 X 線透視下，采用雙針技術[2]穿刺達到第1靶點，并行椎間盤造影。

三靶點法椎間孔成形與工作套管的置入：沿導絲置入第一級導桿(2 mm)，前后位 X 線透視示導桿頭端位于第 1 靶點，側位 X 線透視示導桿頭端位于椎體或纖維環(huán)后緣，沿導桿依次置入三級擴張管擴張軟組織；退出第二級擴張管，在第一級和第三級擴張管之間逆時針旋入一級環(huán)鋸至上關節(jié)突，順時針旋轉環(huán)鋸切削上關節(jié)突，前后位 X 線透視示環(huán)鋸頭端位于第 1 靶點，側位 X 片透視示環(huán)鋸頭端位于椎體后緣。置入第二級導桿，前后位 X 線透視示第二級導桿頭端位于第 1 靶點；將導桿尾端壓向腹側頭側，在側位 X 片透視下，用錘子輕輕敲打將導桿沿椎體后緣呈切線向中線深入 5～10 mm，前后位 X 線透視示第二級導桿頭端位于第 2 靶點，置入第二級擴張管，沿擴張管置入第二級環(huán)鋸切削上關節(jié)突，使環(huán)鋸頭端到達第1靶點。置入第三級導桿，前后位 X 線透視示第三級導桿頭端位于第 2 靶點；將導桿尾端壓向腹側頭側，在側位 X 線透視下，用錘子輕輕敲打將導桿沿椎體后緣呈切線向中線深入5～10 mm，前后位 X 線透視示第三級導桿頭端位于第 3 靶點，沿導桿置入第三級擴張管，沿擴張管置入第三級環(huán)鋸切削上關節(jié)突，使環(huán)鋸頭端到達第1 靶點。退出第三級環(huán)鋸，沿擴張管、導桿和導絲置入舌狀工作套管；前后位 X 線透視示工作套管的長邊位于第 3靶點，側位 X 線透視示工作套管位于椎體后緣（見圖2）。

圖2 A, B：穿刺針達第1靶點時X線正、側位；C, D, E：導桿達到第1靶點時X線正、側位；F, G, H：導桿達到第2靶點時X線正、側位；I, J：導桿達到第3靶點時X線正、側位；K,L：置入工作套管時的X線正、側位

神經根松解和減壓：經工作套管置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下，使用各種型號髓核鉗取出突出的髓核組織，探查和松解神經根，直視下見神經根的搏動頻率和心跳頻率一致；調整工作通道至椎間隙平面，用等離子刀頭（成都美創(chuàng)）行纖維環(huán)裂口成形。

術后處理：手術完成時病人自覺下肢疼痛、麻木、酸脹等癥狀改善甚至消失，旋轉工作套管檢查視野內有無出血及殘存碎片等，并一邊退工作通道一邊內鏡監(jiān)視椎管內、外有無活動性出血；術后病人一般臥床平均 6小時佩帶腰圍下床活動；術后3天復查腰椎MRI（見圖3），進一步檢查有無殘留髓核組織及神經根有無得到有效減壓；術后 3 月內避免過度體力勞動和劇烈體育鍛煉。

圖3 A：術前MRI檢查示L4/5椎間盤突出，突出髓核向上游離；B：脊柱內鏡下示突出髓核；C：術后MRI示突出髓核消失；D：術中摘除的髓核

3.療效判定

定期門診復診及電話隨訪。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)、Oswestey 功能障礙指數(shù)(ODI)及 Macnab標準評定療效。

4.統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.5 統(tǒng)計處理軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)術前術后比較采用重復測量單因素方差分析進行統(tǒng)計配對t檢驗，P＜ 0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

手術均順利完成，術中未出現(xiàn)神經根、硬膜囊損傷，以及椎管血腫等并發(fā)癥。手術時間 65～90 min，平均 83.5 min；臥床時間 3～8 h，平均6 h；手術后住院3～7天，平均5.2天。13例均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均11.8個月。術前腰腿痛VAS為7.21±0.56，術后3個月1.41±0.24，術后6個月1.27±0.15，末次1.14±0.12，與術前比較均顯著降低（P＜ 0.001，見圖4）；術前ODI為74.61±2.25，術后3個月為17.62±0.93，術后6個月為17.71±0.54，末次隨訪是14.6±0.51，與術前比較均顯著降低（P＜ 0.001，見圖5）。

圖4 VAS評分(±SD)

圖5 ODI評分(±SD)

根據(jù)Macnab標準，末次隨訪時優(yōu)10例,良2例,中1例,差0例,優(yōu)良率92.3%。療效中等的1例為右L4/5向上脫垂型椎間盤突出癥，采取左側L3/4椎間孔入路三靶點-脊柱內鏡技術，術后右下肢疼痛消失，但出現(xiàn)右側拇背伸肌力0級，踝背屈3-級，小腿外側及足背麻木，腓骨頭處壓痛，考慮側臥位術中體位性腓總神經損傷[3]，予以積極腓總神經阻滯治療，術后末次隨訪踝背屈肌力恢復至5級，拇背伸肌力3+級，足背麻木較前稍改善，病人自訴不影響日常生活。

討 論

嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥指脫出的髓核向上可達上位椎體椎弓根下緣以上，向下可達下位椎體椎弓根下緣一下；由于椎間孔區(qū)域解剖結構的特殊性，以及椎弓根、椎板等骨性結構的阻擋，這種特殊類型的腰椎間盤突出癥采用經皮同側脊柱內鏡治療非常困難，較易出現(xiàn)手術失敗或髓核殘留。Lee[8]等報道了采用經皮脊柱內鏡治療嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥，優(yōu)良率僅達78.9%；國內學者采用脊柱內鏡下“Between”技術治療嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥的優(yōu)良率僅僅為66%[9]。隨著器械的改良，特別是鏡下動力系統(tǒng)的應用，脊柱內鏡下治療嚴重脫垂型腰椎椎間盤突出癥的優(yōu)良率得到改善[4,5]，但是需要除去關節(jié)突、部分椎弓根或椎板行病人椎間孔擴大成形或椎板間隙擴大成形，不僅提高病人住院費用，且創(chuàng)傷大，破壞脊柱的穩(wěn)定性，對術者鏡下操作要求高，不易掌握及推廣。本組采用對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術治療13例嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥病人，優(yōu)良率達到92.3%，不需要磨除椎弓根及椎板，手術更加微創(chuàng)，且優(yōu)良率明顯提高。

經對側椎間孔入路PELD技術解決了解剖結構的限制問題，不需要磨除椎弓根及椎板，達到靶點摘除突出髓核。目前國內外報道主要分為兩種方式：直接法：即在X線透視監(jiān)控下將工作通道建立至靶點；石磊[7]等報道了采用該術式治療12例嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥病人，平均隨訪18個月，優(yōu)良率達到91.67%，但出現(xiàn)1例馬尾綜合征。②間接法：即將工作通道建立在對側，通過內鏡監(jiān)視下，將工作通道逐漸潛行到患側靶點；Yeom[10]等報道了采用該術式治療12例嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥病人，平均隨訪25個月，優(yōu)良率達到100%。兩種術式術后均復查MRI，脫出髓核完全取出，均達到滿意臨床效果。主要區(qū)別是：直接法建立工作通道需要在X線監(jiān)測下直達靶點，X線曝光次數(shù)多，但鏡下操作時間短，對鏡下操作能力要求不高；而間接法按常規(guī)建立工作通道在對側椎間孔，內鏡監(jiān)視下逐步將工作通道置入靶點將突出髓核摘除，該術式對術中穿刺要求高，易損傷對側硬膜囊和神經根，且鏡下操作需要非常嫻熟；兩種術式的報告均提醒經對側椎間孔入路脊柱內鏡技術難度大，對術者要求高。本組13例均采用對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術，手術均順利完成，術后復查MRI顯示突出髓核均完全取出，手術時間平均83.5 min，其中鏡下操作平均17.5 min，是在直接法基礎上進行改良，3級導桿按三個靶點沿椎體后緣后縱韌帶腹側潛行，同時對應擴張管同軸擴張，在不增加透視次數(shù)情況下，將工作通道建立至目標靶點，臨床療效確切、安全，創(chuàng)傷??；同時操作流程化、規(guī)范化，臨床中可復制性強，易于推廣。

采用對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術，術前需要嚴格把握手術適應證和禁忌證；納入病例必須癥狀、體征與影像學相吻合，影像學證實為嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥病人；且術前CT掃描排除椎管狹窄，防止工作通道建立過程中對硬膜囊擠壓導致馬尾綜合征等嚴重并發(fā)癥。采用對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術，術中需注意以下問題： 術中擺體位時，需保護外周神經，特別是側臥位時對腓總神經的保護，本組1例并發(fā)癥就是體位性腓總神經損傷，雖然術后病人逐漸恢復，但這種并發(fā)癥影響手術療效，完全可以避免；②穿刺過程中，在X線前后位，穿刺針達椎弓根內側緣，X線側位時，必須達椎體或纖維環(huán)后緣，可避免損傷對側硬膜囊和神經根；③3級導桿按順序往椎管內潛行過程中，需在側位透視下，并且導桿需緊貼椎體后緣；④建立工作通道過程中，需輕柔，杜絕粗暴操作，路徑中需橫跨椎體后緣，易損傷椎體靜脈，影響鏡下操作視野；⑤采用局部麻醉，手術過程中病人意識保持清楚，術者需與病人交流，讓病人明確告知是否感覺不適，不適的程度及部位，并適當調整導桿，避免損傷神經；⑥術中摘除視野范圍內所有的髓核組織，并仔細評估取出髓核的量與術前影像提示髓核的大小是否相符，通過神經根漂浮試驗、硬膜囊松弛度、病人主觀感受及術中直腿抬高試驗/股神經牽拉試驗等來判斷髓核是否全部摘除；⑦手術完成，需一邊退工作通道一邊內鏡下檢查椎管內、椎間孔和肌肉層是否有活動性出血，發(fā)現(xiàn)有活動性出血應立即行等離子消融止血，防治術后早期椎管內血腫、椎間孔血腫及腰大肌血腫等并發(fā)癥。

綜上所述，對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術是治療嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥一種安全、可行的手術方式，其操作流程化、規(guī)范化，學習曲線平滑，容易掌握。但本研究樣本量偏少，期待多中心，大樣本的前瞻性隨機對照研究。