熱敏灸治療便秘療效的系統(tǒng)評價和Meta分析※

● 劉福水 廖安庭 游建宇 方 婷 陳 梅 陳 輝 李 林

便秘是指以排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力等為主要臨床表現(xiàn)的常見消化系統(tǒng)疾病之一[1]，其人群發(fā)病率為3%～17%[2]。目前，便秘臨床上多傾向于采用保守治療，中醫(yī)治療以推拿、穴位貼敷、中藥、針灸及中醫(yī)綜合療法為主，具有療效確切、副作用小、安全性好等優(yōu)勢[3]。熱敏灸療法是江西中醫(yī)藥大學陳日新教授團隊創(chuàng)立的一種新療法，有別于傳統(tǒng)艾灸，熱敏灸是采用艾條懸灸熱敏態(tài)腧穴，激發(fā)熱敏灸感[透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱、非熱感]和經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而大幅提高臨床療效的一種新療法[3-5]。近年來，采用熱敏灸治療便秘臨床報道呈現(xiàn)上升趨勢，且臨床療效多為滿意，但尚缺乏熱敏灸治療便秘療效的系統(tǒng)評價，故本研究采用循證醫(yī)學方法評價熱敏灸治療便秘的臨床療效和安全性，以期為臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數(shù)據庫(WANFANG DATA)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)、維普數(shù)據庫(VIP)、PubMed、Cochrane library(2018年第8期)中有關熱敏灸醫(yī)治便秘臨床隨機對照試驗。中文檢索以“便秘”or“脾約”and“熱敏灸”or“腧穴熱敏化懸灸”or“熱敏腧穴灸”為篇名或全文或關鍵詞或主題詞進行文獻檢索。英文檢索以“The moxibustion of heat sensibilizing state of accupoints”or“heat-sensitive moxibustion”and“constipation”or“astriction”or“coprostasis”等為主題詞或關鍵詞進行文獻檢索，文獻檢索時間為各數(shù)據庫建庫至2018年8月10日。

1.2文獻納入標準

1.2.1 研究類型 含有熱敏灸治療便秘的臨床隨機對照試驗(Randomized controlled trials，RCTs)，文種限中、英文。

1.2.2 研究對象 有明確公認的診斷尺度(參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》或《中藥新藥臨床研究指導原則》或《功能性便秘羅馬Ⅳ標準》或《便秘診療暫行標準》中有關便秘的診斷)和療效尺度，且均確診為便秘，患者的性別、年紀、病例來歷不限。

1.2.3 干預方法 實驗組以熱敏灸療法為主(可輔以別的治療)，對照組采取非熱敏灸療法。

1.2.4 結局指標 臨床療效(參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》或《中藥新藥臨床研究指導原則》)、便秘癥狀評分[參考便秘癥狀嚴重度評分(SS)量表或美國胃腸學會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、疼痛情況評分[參考便秘癥狀嚴重度評分(SS)量表或美國胃腸學會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、排便不盡感評分[參考便秘癥狀嚴重度評分(SS)量表或美國胃腸學會制定的便秘評分量表(Cleveland Constipation Score，CCS)]、不適反應等。

1.3文獻排除標準①非隨機對照試驗；②無確切診斷尺度或療效尺度；③實驗組不以熱敏灸為主，對照組出現(xiàn)熱敏灸療法；④重復文獻、理論及綜述性文獻；⑤動物實驗；⑥護理類文獻。

1.4文獻納入與數(shù)據提取瀏覽文獻標題、摘要及全文，提取適合納入尺度的文獻，并開始數(shù)據提取。

1.5方法學質量評價采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版RCT偏倚風險評估工具對納入文獻行質量評價和偏倚風險評估，內容有：①隨機方法；②分配隱藏；③盲法實施；④結局評定者施盲；⑤結果數(shù)據完整性；⑥選擇性報告結果；⑦其他偏倚。評價中若存在分歧，則咨詢第三名評價者協(xié)商處理。

1.6統(tǒng)計學分析采用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表示，計量資料采用加權均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。各研究間首先進行異質性檢驗，采用I2檢驗，當P>0.1且I2<50%時采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型，若異質性較大則采用敏感性分析以明確結果的穩(wěn)定性。若異質性來源無法判斷，則行描述性分析。采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件行倒漏斗圖定性分析發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果按照上述檢索方法初得63篇文獻，將文獻導入Endnote X7并去重后，得24篇。閱讀標題摘要及全文，根據既定納入、排除標準逐步篩選符合標準的文獻，最終12篇文獻[1-12]納入，均為中文文獻。納入的文獻均采用了國內外公認的診斷標準及療效標準，均采用了信效度較高的工具評定結局指標，均描述基線具有一致性。納入文獻流程見流程圖1，納入研究文獻基本特征見表1。

圖1 文獻檢索結果流程圖

納入文獻 樣本量T/C干預措施熱敏灸組 對照組 療程(天)T/C結局指標脫落退出胡春媚2014[1]30/30熱敏灸針刺14/14臨床療效、疼痛情況評分無盛加偉2018[2]30/30熱敏灸+結腸水結腸水14/14臨床療效、疼痛情況評分、排便不盡感評分無周海平2016[3]35/35熱敏灸酚酞片5/5臨床療效、疼痛情況評分、排便不盡感評分無劉啟明2016[4]32/32熱敏灸+耳穴莫沙必利片5/5臨床療效無劉秀珍2013[5]43/43熱敏灸+常規(guī)護理常規(guī)護理5/5臨床療效無龔燕2014[6]30/30熱敏灸+針刺針刺14/14臨床療效、便秘癥狀評分無田寧2009[7]30/30熱敏灸莫沙必利片28/28臨床療效無張吉玉2018[8]40/40熱敏灸+針灸針灸28/28臨床療效、便秘癥狀評分無付桂蓮2015[9]40/40熱敏灸常規(guī)處理7/7臨床療效無方芳2014[10]30/30熱敏灸針刺 24/24臨床療效、便秘癥狀評分無潘慧人2015[11]45/45熱敏灸+溫脾湯溫脾湯21/21臨床療效、排便不盡感評分無王忠仁2018[12]55/55熱敏灸+開塞露開塞露28/28臨床療效無

注：T(test group)：熱敏灸組；C(control group)：對照組

2.2納入研究的方法學質量評價①隨機：4項試驗[6-8，12]用隨機數(shù)字表，1項試驗[2]用就診順序隨機，7項試驗[1，3-5，9-11]用隨機字樣；②分配隱藏：全部納入文獻均未說起；③盲法：全部納入文獻均未說起；④隨訪、脫落：全部納入文獻均未說起；⑤選擇性報告：全部研究均報道了預設結局指標。納入研究的方法學質量評價詳見表2、圖2。

表2 熱敏灸組與對照組治療便秘納入研究的方法學質量評價

圖2 偏倚風險總結

2.3 Meta分析

2.3.1 熱敏灸治療便秘總有效率的Meta分析 熱敏灸組與對照組總有效率比較，異質性檢驗結果為P=0.94，I2=0%，使用固定效應模型，Meta分析結果為OR=3.40，95%CI(2.37，4.90)，Z=6.60，P<0.00001，提示熱敏灸組總有效率高于對照組，見圖3。

圖3 熱敏灸組與對照組治療便秘總有效率的Meta分析

2.3.2 熱敏灸治療便秘治愈率的Meta分析 熱敏灸組與對照組治愈率比較，異質性檢驗結果為P=0.93，I2=0%，使用固定效應模型，Meta分析結果為OR=3.32，95%CI(2.06，5.36)，Z=4.92，P<0.00001，提示熱敏灸組治愈率高于對照組，見圖4。

圖4 熱敏灸組與對照組治療便秘治愈率的Meta分析

2.3.3 熱敏灸治療便秘便秘癥狀評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組便秘癥狀評分比較，異質性檢驗結果為P=0.002，I2=84%，使用隨機效應模型，Meta分析結果為MD=-2.74，95%CI(-4.89，-0.58)，Z=2.49，P=0.01，提示熱敏灸組便秘癥狀評分優(yōu)于對照組，見圖5。

圖5 熱敏灸組與對照組治療便秘便秘癥狀評分的Meta分析

2.3.4 熱敏灸治療便秘疼痛情況評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組疼痛情況評分比較，異質性檢驗結果為P=0.05，I2=66%，使用隨機效應模型，Meta分析結果為MD=-0.74，95%CI(-1.04，-0.43)，Z=4.66，P<0.00001，提示熱敏灸組疼痛情況評分優(yōu)于對照組，見圖6。

圖6 熱敏灸組與對照組治療便秘疼痛情況評分的Meta分析

2.3.5 熱敏灸治療便秘排便不盡感評分的Meta分析 熱敏灸組與對照組排便不盡感評分比較，異質性檢驗結果為P=0.17，I2=44%，使用隨機效應模型，Meta分析結果為MD=-0.38，95%CI(-0.52，-0.23)，Z=5.03，P<0.00001，提示熱敏灸組排便不盡感評分優(yōu)于對照組，見圖7。

圖7 熱敏灸組與對照組治療便秘排便不盡感評分的Meta分析

2.4敏感性分析采用逐項剔除的方法對納入文獻數(shù)據進行敏感性分析，結果顯示各項Meta分析無顯著改變，表明Meta分析結果較可靠。

2.5發(fā)表偏倚基于總有效率運用RevMan5.3軟件行倒漏斗圖定性分析發(fā)表偏倚，圖形提示分布大致對稱，表明發(fā)表偏倚不明顯，見圖8。

圖8 基于總有效率發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.6安全性評價1項研究[6]中熱敏灸組有1例患者治療時出現(xiàn)腹肌緊張，對照組有一例患者治療時出現(xiàn)暈針，后經相應處理后癥狀消失，繼續(xù)予熱敏灸治療，未見不良反應；另外一項研究[8]中熱敏灸組出現(xiàn)一例暈針，對照組出現(xiàn)兩例暈針現(xiàn)象，經過及時對癥處理后癥狀均緩解；其余研究中未提及不良反應發(fā)生情況。表明熱敏灸組與對照組干預措施安全性較高。

3 討論

便秘在中醫(yī)中又稱“大便難”“后不利”“不更衣”“脾約”等[13]，《諸病源候論·大便難候》說：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結故也?！敝嗅t(yī)認為本病的發(fā)病機制是由于五臟三焦既不調和，冷熱壅澀，結在腸胃之間從而導致便秘[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為便秘的發(fā)病機制主要有：腸道形態(tài)學的改變，胃腸調節(jié)肽的改變，結直腸感覺、運動功能及內容物異常，精神心理因素影響，神經免疫反應介入[15]。無論哪種發(fā)病機制，最終都會導致大便排出困難、排便時間延長、糞便堅硬等一系列臨床癥狀。目前臨床上治療便秘的方法包括西藥、手術、中藥、針灸、推拿等，上述療法臨床療效報道均顯示良好[3，16]。熱敏灸區(qū)別于傳統(tǒng)艾灸，其以經絡腧穴理論為指導，通過艾條懸灸體表腧穴，激發(fā)腧穴的敏化，促使經氣傳導，達到氣至病所，從而提高臨床療效?！侗静菥V目》記載艾葉具有純陽之性，用艾條熏灼可以起到通調氣血，祛除寒濕的作用。實驗研究[17]表明艾灸可以顯著改善大鼠的胃動素、胃泌素和SP濃度，從而促進胃腸的蠕動，改善便秘癥狀。另有一項實驗研究[18]表明當機體處于疾病狀態(tài)或者亞健康狀態(tài)時用艾條懸灸腧穴時更容易出現(xiàn)敏化現(xiàn)象。便秘的病機特點以五臟、三焦功能失調為本，冷熱結在腸胃為標。而熱敏灸可以調節(jié)十二經脈，激發(fā)經氣在臟腑之間傳導，使五臟和三焦調和，氣血通達，結聚在腸胃之間的冷熱自然散去。因此對于便秘的治療有獨特療效，且具有療效可靠、復發(fā)率低、療程短、安全性高等優(yōu)點[3，16]。

本系統(tǒng)評價的結果顯示，熱敏灸治療便秘的總有效率、治愈率、便秘癥狀評分、疼痛情況評分、排便不盡感評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示臨床上治療便秘可優(yōu)先考慮熱敏灸療法。由于本研究納入文獻量少且質量普遍不高，尚需嚴格設計的大樣本、多中心試驗進一步驗證。