盧磊 劉繼紅 代樹花

前言

隨著受精卵的著床，就標(biāo)志著妊娠的開始，母體的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生巨大的變化，妊娠期胎兒的發(fā)育依賴母體血液提供養(yǎng)分，妊娠早期母胎之間形成子宮-胎盤循環(huán)，保證胎兒的正常發(fā)育，所以子宮動(dòng)脈的血液循環(huán)則顯得至關(guān)重要，若子宮血流灌注不足，血液供應(yīng)降低，則會(huì)導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩，早期可能引起流產(chǎn)，中晚期可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎死宮內(nèi)以及新生兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室等不良妊娠結(jié)局及妊娠并發(fā)癥。近年來對(duì)妊娠期子宮動(dòng)脈與妊娠結(jié)局的研究屢見不鮮，現(xiàn)將對(duì)子宮動(dòng)脈在預(yù)測不良妊娠結(jié)局和妊娠并發(fā)癥的研究進(jìn)展和所面臨的問題以及未來的研究方向展開論述，以期在這方面得以突破。

1 超聲多普勒檢測子宮動(dòng)脈

多普勒超聲是一種非侵入性的方法，可用于評(píng)估和測量血液流動(dòng)。最常用的多普勒指數(shù)是收縮期最高流速與舒張末期流速比（S/D）、阻力指數(shù)（RI，計(jì)算為最大收縮流速-舒張末期流速/最大收縮流速）和搏動(dòng)指數(shù)（PI，計(jì)算為最大收縮流速-舒張末期流速/平均速度）。還可觀察子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谑欠裼小癡”形切跡且是否出現(xiàn)舒張期血流倒置。

Bhide A等[1]在2013發(fā)表的ISUOG實(shí)操指南中及Khong SL等[2]在2015年發(fā)表的文章中介紹子宮動(dòng)脈多普勒具體的檢測方法：（1）經(jīng)腹法：使用一個(gè)5或3.5 MHz的曲線經(jīng)腹部傳感器獲得子宮的中間截面，并確定宮頸管；然后將探頭橫向移動(dòng)，直到觀察到宮頸旁的血管叢；打開彩色多普勒，子宮動(dòng)脈被認(rèn)為向子宮體的方向上行；在這一點(diǎn)上，在子宮動(dòng)脈分支進(jìn)入弓形動(dòng)脈之前進(jìn)行測量；同樣的過程在對(duì)側(cè)重復(fù)。經(jīng)腹測量子宮動(dòng)脈多普勒超聲的另一個(gè)部位是髂外動(dòng)脈交叉的水平；使用這種方法，探頭被放置在髂骨內(nèi)大約2～3厘米，然后指向骨盆和子宮的側(cè)邊；彩色多普勒被用來識(shí)別子宮動(dòng)脈；脈沖波多普勒應(yīng)用于子宮動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈交叉點(diǎn)上方大約1厘米處；這保證了多普勒速度從子宮動(dòng)脈主干中獲得。（2）經(jīng)陰道法：使用一個(gè)4.6～8 MHz的經(jīng)陰道傳感器，探頭被放置在前穹窿中；與經(jīng)腹技術(shù)相似，探頭橫向移動(dòng)，使宮頸管旁的血管叢顯現(xiàn)，上面的步驟與經(jīng)腹技術(shù)的順序是相同的；要注意不要讓宮頸陰道動(dòng)脈（從頭部流向尾部）或弓形動(dòng)脈受到聲波影響；速度超過50 cm/s是典型的子宮動(dòng)脈，它可以用來區(qū)分子宮血管和弓形動(dòng)脈。多普勒采樣門設(shè)置為2毫米；為了獲取最高的收縮期和舒張末期的速度，需要注意使用最小的波形入射角（＜30）；當(dāng)獲得三個(gè)類似的連續(xù)波形時(shí)，PI可以被測得；平均PI計(jì)算為每邊的平均讀數(shù)；測量應(yīng)該獨(dú)立地報(bào)告右側(cè)和左側(cè)子宮動(dòng)脈，并且應(yīng)該注意到切跡的出現(xiàn)[3-6]。

2 子宮動(dòng)脈與不良妊娠結(jié)局的研究進(jìn)展

2.1 子宮動(dòng)脈與不良妊娠結(jié)局的病理生理

不良妊娠結(jié)局及妊娠并發(fā)癥的預(yù)測仍然是產(chǎn)科的重要工作[2]，妊娠期子宮動(dòng)脈超聲多普勒檢測血流技術(shù)是一種重要的檢測方法。子宮動(dòng)脈為女性子宮提供養(yǎng)分，在孕期子宮動(dòng)脈血流循環(huán)的正常運(yùn)行對(duì)于妊娠則至關(guān)重要。成功的妊娠依賴于在母體和胎兒之間適當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣、營養(yǎng)和廢物，對(duì)這一點(diǎn)至關(guān)重要的是在妊娠早期子宮-胎盤循環(huán)空間（UPCS）的滋養(yǎng)層介導(dǎo)的發(fā)育過程，UPCS是氧氣和營養(yǎng)交換發(fā)生的位置，在UPCS形成過程中，移出血管的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入螺旋狀動(dòng)脈壁，將它們從小口徑、高阻的血管轉(zhuǎn)變成寬口徑、低阻力的血管，這些血管將血液輸送到低氣壓的絨毛間隙；其形成包括滋養(yǎng)層入侵和螺旋動(dòng)脈重塑，分為兩個(gè)階段，第一階段發(fā)生在8～10周，第二階段發(fā)生在14～16周，UPCS的發(fā)育不足進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致了胎盤的阻力增加，從而導(dǎo)致子宮動(dòng)脈阻力的增加[7-9]。在正常妊娠中，子宮動(dòng)脈的阻力隨著妊娠的推進(jìn)而減小，獲得低阻力循環(huán)的失敗與隨后的妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[10]。受損的胎盤與螺旋動(dòng)脈的滋養(yǎng)層入侵失敗或不足有關(guān)，從而增加了子宮動(dòng)脈血流的阻力[11]，這與隨后的子癇前期、胎兒生長受限（FGR）等其他妊娠不良結(jié)局的發(fā)生有關(guān)，在這些妊娠中，子宮-胎盤循環(huán)仍處于高阻力狀態(tài)，其將導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，損害血管的完整性，并在小動(dòng)脈中形成動(dòng)脈粥樣硬化的過程，最終導(dǎo)致血管閉塞、局部缺血和壞死，在這種情況下，子宮血流環(huán)仍處于高阻力和低流動(dòng)狀態(tài)，多普勒超聲是一種非侵入性的工具，用于評(píng)估這些無法看到的母體血管的阻力[12]，子宮動(dòng)脈多普勒指數(shù)最常用的是搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)（PI和RI），它們表現(xiàn)出最高的預(yù)測價(jià)值，子宮動(dòng)脈一側(cè)的或雙側(cè)的舒張?jiān)缙谇雄E的存在或缺失也是重要的定性描述[13]。

2.2 子宮動(dòng)脈與子癇前期及宮內(nèi)生長受限

妊娠期高血壓疾病為孕婦較常見的妊娠并發(fā)癥，其中子癇前期較為常見，一旦出現(xiàn)，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高；妊娠期高血壓疾病使母胎循環(huán)阻力增加，使胎兒處在缺血缺氧的狀態(tài)，若不及時(shí)干預(yù)，易導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限（IUGR）和分娩小于孕齡兒（SGA）。2009年Melchiorre K等[14]的一項(xiàng)評(píng)估孕早期子宮動(dòng)脈指數(shù)與隨后的分娩小于孕齡兒（SGA）和宮內(nèi)生長受限（IUGR）的發(fā)生的關(guān)系的前瞻性研究，在妊娠11～14周時(shí)用超聲多普勒記錄了單胎妊娠女性子宮動(dòng)脈（UA）RI值和雙側(cè)切跡的出現(xiàn)，研究結(jié)果顯示孕早期UA-RI與隨后SGA的發(fā)生顯著相關(guān)；且孕早期子宮動(dòng)脈對(duì)與子癇前期相關(guān)的SGA的敏感性比IUGR更高。對(duì)子癇前期的預(yù)測早已成為產(chǎn)科的熱點(diǎn)，Napolitano R等[15]發(fā)現(xiàn)孕早期子宮動(dòng)脈PI值與早期和極早期子癇前期的發(fā)生強(qiáng)烈相關(guān)；Carbillon L[16]也在其文章中闡述道大量證據(jù)證明當(dāng)孕早期到中期雙側(cè)UA阻力持續(xù)為高值時(shí)發(fā)生子癇前期和胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)最高；然而若孕11～14周UA阻力降低則風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)最低；異常的UA可能提示早發(fā)的子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而在未選擇女性中，11～14周UA陽性預(yù)測值低，數(shù)據(jù)不支持其作為唯一的預(yù)測實(shí)驗(yàn)。其認(rèn)為將UA檢測與生化標(biāo)志物結(jié)合可以提高準(zhǔn)確性，同時(shí)也更復(fù)雜、成本更高，但具體與哪些指標(biāo)以及如何結(jié)合其未做進(jìn)一步研究。大量的學(xué)者進(jìn)行了子宮動(dòng)脈與子癇前期關(guān)系的研究，但早期發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)才是我們的終極目標(biāo)。2014年Velauthar L等[17]的薈萃分析顯示：在所有的妊娠結(jié)局中妊娠早期子宮動(dòng)脈多普勒是預(yù)測早期發(fā)作子癇前期的有用工具，它可以用于子癇前期早期發(fā)作的預(yù)防，并開始預(yù)防措施例如阿司匹林。Bahado-Singh RO等[18]認(rèn)為在未來，對(duì)用多普勒發(fā)現(xiàn)的高危妊娠組，早孕時(shí)預(yù)防使用抗血栓藥物可以抑制妊娠相關(guān)疾病的發(fā)展。有學(xué)者提出，在眾多研究中，大家可能忽略了母親特征的重要性，例如年齡、BMI、不良妊娠史、甲狀腺功能異常病史等；Scandiuzzi RM等[19]的前瞻性隊(duì)列研究包括162名接受常規(guī)產(chǎn)前護(hù)理的單胎妊娠低風(fēng)險(xiǎn)女性，用彩色及脈沖多普勒測量雙側(cè)子宮動(dòng)脈，并在11～14周和20～24周時(shí)記錄平均搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）以及雙側(cè)舒張初期切跡的出現(xiàn)；并進(jìn)行多層回歸分析用于確定母親特征和異常的多普勒參數(shù)對(duì)發(fā)病率的影響包括高血壓疾?。℉D），小于孕齡出生兒，剖宮產(chǎn)率，阿普加評(píng)分在第1和第5分鐘＜7，以及進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率。在低風(fēng)險(xiǎn)的人口中，妊娠早期篩查結(jié)合了母親特征和多普勒參數(shù)對(duì)預(yù)測HD是很有用的。Stampalija T等[20]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生與宮內(nèi)生長受限有關(guān)的妊娠高血壓病HDPIUGR的女性的PI較高，與胎兒生長適齡有關(guān)的妊娠高血壓病HDP-AGAf（n=112）與較高的BMI、多產(chǎn)以及母親年齡相關(guān)，但與PI值（OR1.3;P=0.2）無相關(guān)。臨床研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈多普勒可以預(yù)測子癇、IUGR等，但其預(yù)測的敏感性并不高，故許多醫(yī)院的產(chǎn)科不將其用于常規(guī)產(chǎn)檢。Khong SL等[2]認(rèn)為妊娠早期對(duì)子宮動(dòng)脈的多普勒檢查在早發(fā)性先兆子癇的預(yù)測中表現(xiàn)優(yōu)于晚發(fā)性子癇前期。作為未來疾病的一個(gè)孤立的標(biāo)志，它在預(yù)測低風(fēng)險(xiǎn)孕婦的子癇前期和胎兒生長受限方面的敏感性是中等的，為40%～70%。所以研究者們提出了多參數(shù)預(yù)測模型，將多種參數(shù)結(jié)合，以提高預(yù)測不良妊娠結(jié)局的敏感性。李芬蘭等[21]進(jìn)行了關(guān)于妊娠早期血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)預(yù)測子癇前期的研究，研究中分別檢測PAPP-A、Freeβ-hCG及子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（PI、RI、S/D）。結(jié)果：（1）PAPP-A預(yù)測子癇前期的靈敏度為75.00%，特異度96.79%；Free-β-hCG靈敏度78.57%，特異度為96.22%；（2）子宮動(dòng)脈PI、RI及S/D的靈敏度分別為74.65%、70.27%、77.27%，特異度為別為 95.97%、95.83%、97.04%；（3）PAPP-A、Free-β-hCG及子宮動(dòng)脈血流聯(lián)合預(yù)測子癇前期靈敏度86.21%，特異度95.67%，約登指數(shù)為0.82。結(jié)論：早孕期血清PAPP-A、Free-β-hCG及子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)孕期發(fā)生子癇前期具有更高的預(yù)測價(jià)值。結(jié)合妊娠早期子宮動(dòng)脈指數(shù)與母體特征和生化標(biāo)志物，可達(dá)到90%以上的早發(fā)性子癇前期的檢測率。這些測試的理想組合和對(duì)不同患者人群的確認(rèn)這些組合將是未來研究的重點(diǎn)。

2.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮動(dòng)脈預(yù)測不良妊娠結(jié)局

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮動(dòng)脈血流變化，并將其與妊娠結(jié)局相聯(lián)系。2009年劉芳蓀等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于妊娠早期子宮動(dòng)脈血流的變化及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響的研究，在孕婦孕10周、20周和30周分別監(jiān)測子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）。研究認(rèn)為彩色多普勒超聲監(jiān)測子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有助于預(yù)測和評(píng)估妊娠結(jié)局。2016年，王麗等[23]關(guān)于早孕前后子宮動(dòng)脈血流變化與妊娠結(jié)局的相關(guān)研究中，將既往無不良妊娠史的育齡期婦女250例及既往有3次及以上的自然流產(chǎn)史婦女168例進(jìn)行月經(jīng)周期的排卵后及孕10周內(nèi)經(jīng)陰道超聲監(jiān)測雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，分別為：S/D=收縮期峰值流速（S）/舒張末期流速（D）。阻力指數(shù)（RI）=S-D/S；記錄各組的RI，S/D，對(duì)照統(tǒng)計(jì)各組子宮動(dòng)脈RI、S/D值及妊娠丟失率的差異。結(jié)論：（1）孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與妊娠結(jié)局有相關(guān)性；（2）異常血流早期糾正，能顯著改善妊娠結(jié)局；（3）RSA患者孕前子宮動(dòng)脈血流參數(shù)影響妊娠結(jié)局。

2.4 子宮動(dòng)脈與早期流產(chǎn)

在不良妊娠結(jié)局中，早期流產(chǎn)也是個(gè)熱點(diǎn)和難題，有學(xué)者對(duì)子宮動(dòng)脈血流指數(shù)與早期流產(chǎn)的相關(guān)性進(jìn)行了研究，試圖用早期子宮動(dòng)脈血流對(duì)其進(jìn)行預(yù)測。崔萬善[24]在2012年的一項(xiàng)研究，觀察子宮動(dòng)脈RI值、PI值與早期習(xí)慣性流產(chǎn)的關(guān)系。最終結(jié)論顯示：子宮動(dòng)脈RI值、PI值增高是導(dǎo)致孕早期習(xí)慣性流產(chǎn)的主要發(fā)病因素。駱軍英等[25]進(jìn)行了關(guān)于孕早期彩色多普勒超聲檢測子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與早期先兆流產(chǎn)預(yù)后的關(guān)系的研究，得出的結(jié)論為：子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與早期先兆流產(chǎn)婦女有一定關(guān)系，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲通過對(duì)先兆流產(chǎn)孕婦子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的觀測，可運(yùn)用于臨床指導(dǎo)進(jìn)行保胎治療。同樣，子宮動(dòng)脈血流預(yù)測早期流產(chǎn)的敏感性也并不高，所以想單獨(dú)使用子宮動(dòng)脈血流參數(shù)達(dá)到預(yù)測早期流產(chǎn)顯然是不現(xiàn)實(shí)的，可能還需結(jié)合其他指標(biāo)，如母親特征、血清生化指標(biāo)等，以達(dá)到高效預(yù)測。

3 小結(jié)

提前識(shí)別孕婦患妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可以降低孕產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率。利用妊娠早期子宮動(dòng)脈多普勒來預(yù)測不良妊娠結(jié)局及妊娠并發(fā)癥成為了近年的研究熱點(diǎn)。妊娠早期子宮動(dòng)脈多普勒的確是預(yù)測不良妊娠結(jié)局例如習(xí)慣性流產(chǎn)、子癇前期、胎兒生長受限等的有用工具。但子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)作為單獨(dú)的標(biāo)志物，其敏感度似乎不高。在未來，將妊娠早期子宮動(dòng)脈血流指數(shù)與生化因子、母親特征及血清學(xué)指標(biāo)相結(jié)合可能將會(huì)成為研究重點(diǎn)，但是，如此以來，無疑將會(huì)增加成本，建立多參數(shù)預(yù)測模型，根據(jù)不同患者組群，將參數(shù)理想組合，形成個(gè)體化的預(yù)測模型，這或許是我們下一步需要做的工作。