王姍姍

輸血病歷是臨床治療疾病與搶救患者實(shí)施輸血的原始的客觀證據(jù)，是臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是處理與輸血有關(guān)醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)之一[1]，具有法律效力。臨床醫(yī)師應(yīng)將患者輸血前適應(yīng)癥評(píng)估、輸血過(guò)程的監(jiān)測(cè)和輸血后療效評(píng)價(jià)情況客觀真實(shí)記入病歷，并將輸血治療同意書、輸血申請(qǐng)單、記錄單等隨病歷保存[2]，確保病歷完整可追溯?？茖W(xué)合理用血理念盡管已經(jīng)推廣很多年，但許多調(diào)查結(jié)果顯示臨床有較嚴(yán)重的不合理用血現(xiàn)象，不合理用血不但使患者得不到有效的治療作用，甚至可能對(duì)患者造成嚴(yán)重的危害[3-4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床不合理用血比例在4%～60%[5-6]，在不合理輸血普遍存在的情況下，為了解某市三甲醫(yī)院臨床用血情況，現(xiàn)對(duì)該醫(yī)院輸血病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)調(diào)查結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽查2016年1月—2018年5月份共計(jì)950份輸血病歷，其中內(nèi)科系統(tǒng)134例，外科系統(tǒng)816例，2016年759份，2017年116份，2018年75份。

1.2 方法

參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（85號(hào)令）、《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合某醫(yī)院制定的《臨床輸血管理制度》《臨床用血審核制度》《臨床用血考核辦法》，對(duì)抽取病歷主要項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行質(zhì)量檢查，主要包括：知情同意書的內(nèi)容完整性和醫(yī)患雙方簽字情況、輸血前評(píng)估、輸血過(guò)程記錄、輸血不良反應(yīng)記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以缺陷為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：（1）知情同意書欠完整；（2）知情同意書缺少醫(yī)患雙方或一方簽字；（3）缺少輸血前評(píng)估；（4）缺少輸血過(guò)程記錄；（5）輸血不良反應(yīng)未記錄；（6）缺少輸血后療效評(píng)價(jià)。以此作為不合格病歷標(biāo)準(zhǔn)加以測(cè)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 數(shù)據(jù)結(jié)果

2.1 2016、2017、2018年抽取輸血病歷的病歷指標(biāo)不合格情況

2016、2017、2018年抽取輸血病歷的病歷指標(biāo)不合格情況，見表1。

表1 2016、2017、2018年輸血病歷部分指標(biāo)不合格情況對(duì)比

2016年與2017年比較，六個(gè)項(xiàng)目的卡方值分別為5.31、6.07、10.83、6.27、6.00、9.34，除第三項(xiàng)、第六項(xiàng)P＜0.01外，其余均P＜0.05，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各項(xiàng)的缺陷率在逐年減小。2017年與2018年相比，六個(gè)項(xiàng)目的卡方值分別為4.88、1.47、4.64、4.04、4.95、7.37，第二項(xiàng)P＞0.05，其余各項(xiàng)P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各項(xiàng)的缺陷率在逐年減小。

2.2 結(jié)果分析

從抽查的病歷檢查情況看，問(wèn)題突出表現(xiàn)在：知情同意書的內(nèi)容完整性與醫(yī)患雙方簽字欠缺，知情同意書上的檢測(cè)項(xiàng)目及輸血方式有填寫不完整現(xiàn)象，個(gè)別手術(shù)病歷中無(wú)輸血治療知情同意書；輸血前后評(píng)估內(nèi)涵欠缺，往往流于形式，不能做到及時(shí)評(píng)估輸血療效，部分病歷手術(shù)前后未做輸血評(píng)估與療效評(píng)價(jià)；輸血病程記錄缺失或病程記錄不完整，部分病歷未記錄手術(shù)輸血量、出血量，病程記錄中輸血量與麻醉記錄單中記錄的輸血量不一致等等；對(duì)產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)的患者未做詳細(xì)的不良反應(yīng)記錄，造成記錄缺失，影響病歷真實(shí)性與完整性。

3 討論

3.1 原因分析

（1）部分醫(yī)生對(duì)輸血相關(guān)的法律意識(shí)淡薄。輕視輸血相關(guān)醫(yī)療文書的規(guī)范書寫在醫(yī)療糾紛中的影響，如輸血治療知情同意書中醫(yī)師未簽名或未簽時(shí)間；輸血前未檢測(cè)傳染性指標(biāo)或患者拒絕檢測(cè)而未簽字等；少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為輸血后患者癥狀好轉(zhuǎn)就行，輸血結(jié)束后完全無(wú)輸血相關(guān)記錄或在日常病歷書寫中一句話帶過(guò)；（2）輸血病程記錄缺失或不完整的可能原因是我院輸血以外科輸血為主，外科醫(yī)師注重手術(shù)成功與否，輕視病歷書寫。隨著醫(yī)院就診人數(shù)的逐年提高，醫(yī)生的工作量也在不斷增加，醫(yī)師負(fù)擔(dān)過(guò)重；（3）術(shù)中申請(qǐng)用血相對(duì)容易，用血指征把握不嚴(yán)，術(shù)中患者出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、血壓下降等情況時(shí)給予血液輸注；（4）上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師監(jiān)督不力，未能認(rèn)真審閱病歷書寫記錄發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血病案的輸血未予重視，重視輸血技術(shù)和過(guò)程，忽視輸血前、中、后三個(gè)過(guò)程的準(zhǔn)備、進(jìn)行及評(píng)估的文書記錄工作，直接導(dǎo)致病歷書寫存在嚴(yán)重的質(zhì)量問(wèn)題。缺少相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，而關(guān)于病案缺陷問(wèn)題的改正措施未能形成制度性文件，即不規(guī)范書寫病歷失于監(jiān)管，漠視或“縱容”了書寫不規(guī)范現(xiàn)象的持續(xù)發(fā)生。

3.2 對(duì)策

3.2.1 醫(yī)院要加大對(duì)醫(yī)師病歷書寫及輸血指征的掌握情況的培訓(xùn)與考核力度 對(duì)連續(xù)出現(xiàn)不合格輸血病歷的醫(yī)師要取消或降低用血權(quán)限，重新培訓(xùn)考核合格后再授予權(quán)限，對(duì)于麻醉醫(yī)師要進(jìn)一步嚴(yán)格手術(shù)輸血量的控制，做到輸血量與發(fā)血量一致并記錄完整；輸血科應(yīng)加強(qiáng)輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)規(guī)范化輸血在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中所起作用的認(rèn)識(shí)[7-8]。

3.2.2 加強(qiáng)法制教育，提高對(duì)輸血病歷重要性的認(rèn)識(shí) 充分認(rèn)識(shí)輸血病歷在醫(yī)療糾紛中的法律效力。為此，醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識(shí)。聘請(qǐng)專業(yè)人士對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律知識(shí)講座和相關(guān)醫(yī)療案例解析；醫(yī)務(wù)科定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)新頒布的法律法規(guī)和規(guī)章制度；輸血管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全、合理、有效輸血及風(fēng)險(xiǎn)防范教育，是全體醫(yī)務(wù)人員能從法律的高度認(rèn)識(shí)完善輸血病歷的重要意義[9]。

3.2.3 輸血病歷需要持續(xù)不斷的改進(jìn) 為了改進(jìn)臨床輸血病歷質(zhì)量，規(guī)范管理臨床用血，強(qiáng)化管理，嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)程。每月抽查臨床輸血病歷，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)，并將匯總情況及時(shí)反饋給相關(guān)科室和科主任，積極進(jìn)行整改；對(duì)缺陷病歷的相應(yīng)人員進(jìn)行處罰，并納入臨床科室和醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核，督促臨床科室持續(xù)改進(jìn)[10]。由輸血管理委員會(huì)制定持續(xù)有效的改進(jìn)措施，進(jìn)行輸血病歷質(zhì)量的提高，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2.4 切實(shí)加強(qiáng)輸血療效評(píng)價(jià)工作，持續(xù)提高科學(xué)合理用血水平 輸血作為治療手段，需要定期評(píng)估其適應(yīng)癥，有效性和風(fēng)險(xiǎn)性[11]。

3.2.5 建立院內(nèi)各臨床部門病案數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái) 可由質(zhì)控部門定期網(wǎng)絡(luò)抽查電子病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，評(píng)估改進(jìn)效果匯總，并通過(guò)平臺(tái)通報(bào)各臨床科室，實(shí)現(xiàn)預(yù)防性改進(jìn)。使用臨床用血信息管理系統(tǒng)軟件，對(duì)整個(gè)輸血過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，系統(tǒng)全程條碼管理，條理清晰、權(quán)限明確，具有全面性、安全性、準(zhǔn)確性及高效性等特點(diǎn)，可進(jìn)一步提高輸血記錄的質(zhì)量，并保證輸血病歷的完整性[12-13]。

綜上所述，目前醫(yī)院輸血病歷書寫中存在較多問(wèn)題，必須采取針對(duì)性的改善措施才能改變現(xiàn)狀，從而令醫(yī)院的服務(wù)水平獲得提高。