齊欣

(北京醫(yī)院心內(nèi)科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

隨著人口的老齡化，心房顫動(dòng)和認(rèn)知功能障礙及癡呆均是臨床上發(fā)病率越來(lái)越高的疾病[1-2]。心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，全球心房顫動(dòng)患者估測(cè)超過(guò) 3 350 萬(wàn)例，年齡校正后患病率為男性 0.60%、女性 0.37%，年齡校正后發(fā)病率為男性0.78‰/年、女性0.60‰/年。40 歲以上者心房顫動(dòng)患病終生風(fēng)險(xiǎn)分別為男性 26%和女性 23%。而癡呆在65歲以上人群中發(fā)病率超過(guò)5%。僅在美國(guó)，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為60.4‰/年，癡呆的發(fā)生率為33.3‰/年，每年大約有120.3名認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)展為癡呆[1-3]。心房顫動(dòng)和認(rèn)知功能障礙以及癡呆有一定的相關(guān)性。心房顫動(dòng)可引起或加重腦卒中、血栓栓塞、心功能不全等多種疾病，增加認(rèn)知功能下降、癡呆、阿爾茨海默病、血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。卒中是癡呆的主要原因，即使對(duì)于沒有腦卒中的患者，心房顫動(dòng)同樣可以導(dǎo)致認(rèn)知功能下降和海馬部萎縮，其中對(duì)認(rèn)知的影響主要表現(xiàn)在學(xué)習(xí)能力、記憶力、執(zhí)行力和注意力幾個(gè)方面。有研究表明心房顫動(dòng)的治療包括抗凝治療和射頻消融手術(shù)可使認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)下降[2]。

1 心房顫動(dòng)和認(rèn)知功能障礙以及癡呆的聯(lián)系

1997年的Rotterdam 研究第一次提出了心房顫動(dòng)和認(rèn)知功能障礙以及癡呆有關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)6 584名55歲以上的心房顫動(dòng)患者中癡呆的發(fā)病率高一倍以上，并且女性和相對(duì)年輕者(<65 歲)這種現(xiàn)象更明顯。并且在心房顫動(dòng)人群中，既往卒中病史不足以解釋這種相關(guān)。很多小型的研究也發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)是癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(包括Alzheimer′s癡呆AD型和血管性癡呆VaD)[7-8]。ARIC-NCS(Atherosclerosis Risk in communities-neurocognitive study)研究是一個(gè)基于社區(qū)的前瞻性研究，觀察了12 515名居民，隨訪持續(xù)了20余年，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者較非心房顫動(dòng)患者報(bào)告更多的認(rèn)知功能下降。心房顫動(dòng)相關(guān)的認(rèn)知功能下降可以達(dá)到16%，心房顫動(dòng)發(fā)作相關(guān)的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)更是高達(dá)23%。雖然卒中增強(qiáng)這種相關(guān)性，但是除外卒中后這種風(fēng)險(xiǎn)仍然是明顯增加的。這說(shuō)明認(rèn)知功能下降的原因除了卒中，可能還有其他的原因，例如無(wú)癥狀性腦梗死。57歲以上心房顫動(dòng)患者認(rèn)知功能下降與57歲以下(包括57歲)患者相比，明顯增加[9]。

研究[10]發(fā)現(xiàn),持續(xù)性心房顫動(dòng)而不是陣發(fā)性心房顫動(dòng)使認(rèn)知功能下降，提示心房顫動(dòng)負(fù)荷增加與認(rèn)知功能下降有關(guān)。

一項(xiàng)德國(guó)的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，122名沒有卒中病史的心房顫動(dòng)患者，年齡35～85歲，經(jīng)過(guò)全面的認(rèn)知功能評(píng)估后，與同在一個(gè)社區(qū)的546名沒有心房顫動(dòng)的患者相比較，在學(xué)習(xí)、記憶和功能執(zhí)行方面均表現(xiàn)不佳[11]。美國(guó)和歐洲的橫斷面研究也顯示以健忘為主的輕度認(rèn)知功能和整體認(rèn)知功能在心房顫動(dòng)患者中下降[12-13]。

即使橫斷面研究顯示心房顫動(dòng)患者與認(rèn)知功能下降相關(guān)，但是由于研究設(shè)計(jì)的局限性，這些研究尚不能建立兩者之間的必然聯(lián)系。

一些長(zhǎng)期隨訪的研究提供了比較確定的證據(jù)。在多國(guó)參加的ONTARGET 和TRANSCEND 兩項(xiàng)多中心研究中，共有31 506名患者平均隨訪了5年，發(fā)現(xiàn)基線資料為心房顫動(dòng)或隨訪期間出現(xiàn)心房顫動(dòng)的患者通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)檢查認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)增加13%，減少了至少3分[14]。同樣，另外一項(xiàng)美國(guó)的基于社區(qū)的心血管健康研究通過(guò)平均7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者與MMSE檢查的快速下降有關(guān)[15]。在ARIC研究中，935名沒有卒中病史的患者，執(zhí)行力和語(yǔ)言表達(dá)能力與心房顫動(dòng)發(fā)作有關(guān)。有意思的是，這種現(xiàn)象只存在于亞臨床腦梗死的患者中，說(shuō)明血管損害可能是認(rèn)知功能下降的原因[16]。

心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增高，邏輯上提示VaD的高風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧了1950年到2009年的薈萃分析發(fā)現(xiàn)10%的患者在首次卒中之前已經(jīng)存在癡呆，另外10%患者在第1次卒中之后很快出現(xiàn)了癡呆。超過(guò)三分之一的患者在復(fù)發(fā)卒中之后發(fā)展為癡呆[17]。

盡管如此，最新的研究表明，心房顫動(dòng)患者在除外臨床血管事件的影響之后，具有發(fā)生Alzheimer′s癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)。在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)有3 045名患者參加的研究顯示，心房顫動(dòng)患者發(fā)生Alzheimer′s 癡呆的風(fēng)險(xiǎn)較沒有心房顫動(dòng)的患者高50%[18]。ONTARGET 和TRANSCEND 研究的二次分析[14]，F(xiàn)innish CAIDE 研究[19]，以及Rotterdam 隊(duì)列研究[20]均提示心房顫動(dòng)和癡呆之間存在一定的相關(guān)性。這個(gè)結(jié)果也得到了臺(tái)灣的超過(guò)600 000患者的大規(guī)模研究的證實(shí)，此研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者癡呆的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)心房顫動(dòng)患者升高42%[21]。綜合數(shù)據(jù)表明心房顫動(dòng)患者癡呆的風(fēng)險(xiǎn)比為1.42(1.17～1.72)(95%可信區(qū)間)[22]。在Miyasaka等[23]的研究中，癡呆患者的死亡率即使經(jīng)過(guò)其他危險(xiǎn)因素的矯正也明顯升高，因此癡呆的診斷仍然是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2 心房顫動(dòng)和腦部結(jié)構(gòu)異常

新近的一些研究揭示了心房顫動(dòng)患者腦表型的改變。Reykjavik 進(jìn)行了一項(xiàng)在冰島4 251名患者中進(jìn)行的一項(xiàng)研究，這項(xiàng)研究報(bào)告了心房顫動(dòng)和較低的腦容量和灰質(zhì)之間的關(guān)系[24]。另外一項(xiàng)在美國(guó)明尼蘇達(dá)完成的基于社區(qū)的橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者具有較低的灰質(zhì)容量以及梗死灶[25]。一項(xiàng)心房顫動(dòng)患者尸檢的研究也支持這個(gè)結(jié)論，這項(xiàng)研究有134名心房顫動(dòng)患者和194名沒有心房顫動(dòng)的患者尸檢，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者具有較高的Alzheimer病病理改變發(fā)生率[26]。其他的研究也顯示心房顫動(dòng)患者有較高的無(wú)癥狀腦梗死、腦微出血和腦白質(zhì)病[27]。這些病變可能能夠解釋心房顫動(dòng)患者發(fā)展較快的認(rèn)知功能下降和癡呆風(fēng)險(xiǎn)的增高[16]。

3 心房顫動(dòng)患者認(rèn)知功能損害和癡呆的預(yù)測(cè)因素

有研究報(bào)道,高的CHADS2 和CHA2DS2-VASc評(píng)分可以預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者癡呆[21,28]。這種預(yù)測(cè)絲毫不奇怪，因?yàn)槟挲g作為最主要的癡呆預(yù)測(cè)因子，包含在這種預(yù)測(cè)系統(tǒng)中。到目前為止，還沒有切實(shí)可行的方案來(lái)評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者認(rèn)知功能下降或癡呆的風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委熡行Щ蛟S是心房顫動(dòng)患者認(rèn)知功能受損的另外一個(gè)預(yù)測(cè)因子。

4 心房顫動(dòng)患者認(rèn)知功能下降和癡呆的可能原因

雖然心房顫動(dòng)與認(rèn)知功能下降之間的確切關(guān)系尚不清楚，但現(xiàn)有證據(jù)支持兩者之間存在相關(guān)性。眾所周知，中風(fēng)患者幾乎有兩倍的癡呆風(fēng)險(xiǎn)[29]。Framingham研究表明心房顫動(dòng)對(duì)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響，且獨(dú)立于與常見的心血管異常[30]。心房顫動(dòng)患者認(rèn)知功能下降和癡呆的發(fā)生不能只用心房顫動(dòng)患者具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)解釋[29]。其他因素，包括口服抗凝藥相關(guān)的微出血，無(wú)癥狀腦梗死，腦灌注不足以及微栓塞均認(rèn)知功能下降和癡呆的發(fā)生相關(guān)[31]。除了卒中風(fēng)險(xiǎn)，心房顫動(dòng)增加無(wú)癥狀腦梗死2倍風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)癥狀腦梗死同為癡呆的危險(xiǎn)因素[32-33]。

ARIC研究證實(shí)了心房顫動(dòng)患者亞臨床腦血管病可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。在這個(gè)研究中，一組沒有卒中病史但是有無(wú)癥狀腦梗死的心房顫動(dòng)患者具有較高的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。這些患者隨訪了12年，采用磁共振檢測(cè)無(wú)癥狀腦梗死[16]。另外，心房顫動(dòng)對(duì)癡呆的影響還與心房顫動(dòng)對(duì)心臟功能的影響有關(guān)。心房顫動(dòng)時(shí)，由于心律不齊，每博量有變化，腦供血減少[34]，并且當(dāng)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)，腦血流量增加，認(rèn)知功能下降的程度減緩[35]。心房顫動(dòng)是心力衰竭的危險(xiǎn)因素，心力衰竭可導(dǎo)致腦的低灌注[36]。

微出血常見于心房顫動(dòng)患者，并且和腔隙性腦梗、腦的退行性病變以及腦出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[37]?？诜鼓幹委熢黾恿宋⒊鲅陌l(fā)生發(fā)展，并且Rotterdam研究中，使用華法林的患者微出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[38]。在抗凝治療變異大的患者中，微出血的風(fēng)險(xiǎn)特別高。目前，左心房心肌病，作為心房顫動(dòng)的預(yù)測(cè)因子，對(duì)于腦血管病以及認(rèn)知功能下降和癡呆的預(yù)測(cè)也非常重要[39]。獨(dú)立于心房顫動(dòng)的左心房心肌病與癡呆的關(guān)系，還需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，心房顫動(dòng)和認(rèn)知功能減退之間有相關(guān)性。腦卒中是心房顫動(dòng)患者認(rèn)知功能下降的主要原因，無(wú)癥狀腦梗死、由于左心房收縮功能的喪失和心房顫動(dòng)時(shí)心律不齊對(duì)博出量的影響所致的腦灌注異常、抗凝治療、血管炎癥、氧化應(yīng)激等等均可能與臨床沒有卒中病史的認(rèn)知功能下降有關(guān)。心房顫動(dòng)患者積極治療心房顫動(dòng)可能是延緩認(rèn)知功能障礙的方法之一。