徐建德

醫(yī)療體制改革的全面推行使得很多全新的醫(yī)療服務(wù)模式與管理模式應(yīng)運(yùn)而生，這與醫(yī)改的基本目的要求也是極為契合的：通過醫(yī)療服務(wù)手段和服務(wù)模式的創(chuàng)新來為患者提供更高效、更全面和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源，使“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀被徹底地改變和顛覆。其中，“醫(yī)療聯(lián)合體”便是在這樣一個(gè)背景下逐漸發(fā)展起來的醫(yī)療發(fā)展新模式。醫(yī)療聯(lián)合體，簡稱為醫(yī)聯(lián)體，實(shí)際上是在一定的區(qū)域范圍之內(nèi)，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的銜接，處于醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的各個(gè)醫(yī)療單位雙向轉(zhuǎn)診、多頭合作。從目前我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的整體形勢(shì)上看，還處于探索和實(shí)驗(yàn)階段，醫(yī)聯(lián)體的三種主要模式到底哪一種更為可行，到現(xiàn)在還沒有定論。

1 醫(yī)聯(lián)體開展的意義

1.1 醫(yī)聯(lián)體診療模式是政府公共治理能力進(jìn)一步提升的“助推器”

2018年3月，我國進(jìn)行了新一輪的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革。而醫(yī)聯(lián)體診療模式的發(fā)展也是充分順應(yīng)了這次機(jī)構(gòu)改革的要求和初衷。政府公共治理能力的提升、“服務(wù)型政府”建設(shè)的作用體現(xiàn)在方方面面，而為百姓就醫(yī)提供更多的便利和更好的服務(wù)，便是其中十分重要的一個(gè)層面[1]?？梢哉f，醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)施是將預(yù)防與就診相結(jié)合、醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合的一種典型模式，在政府的宏觀調(diào)控和積極引導(dǎo)之下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體診療模式的規(guī)范化、有序化開展，不僅能夠促使各項(xiàng)醫(yī)療資源得到最高效地整合，使人本思想得到最有效實(shí)施，同時(shí)也能夠在較高程度上實(shí)現(xiàn)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的治理能力的提升[2]。

1.2 醫(yī)聯(lián)體診療模式是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“助燃器”

從我國目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀來看，還并不是十分理想和樂觀：“看病難、看病貴、看病慢”成為了廣大公眾集體的呼聲；醫(yī)療衛(wèi)生資源的不融通、不共享成為了阻滯我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的重要障礙瓶頸?；谶@樣的一個(gè)背景環(huán)境，醫(yī)聯(lián)體診療的改革化發(fā)展模式既是“呼之欲出”，也是“大勢(shì)所趨”。通過醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步建設(shè)和發(fā)展，使得三級(jí)醫(yī)院的“引路人”作用得以充分發(fā)揮，在“領(lǐng)袖作用”的發(fā)揮之下，各個(gè)層級(jí)、各個(gè)?？频尼t(yī)療機(jī)構(gòu)在明確權(quán)責(zé)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的進(jìn)一步沉淀，使得患者“基層就診、就近就診”成為了可能[3]。在進(jìn)一步推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的過程中，醫(yī)聯(lián)體也發(fā)揮著十分積極的作用。因此可以說，醫(yī)聯(lián)體診療模式成為了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“加速器”，為推進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革做出了一定的貢獻(xiàn)[4]。

1.3 醫(yī)聯(lián)體診療模式是醫(yī)療資源交互共享的“加速器”

醫(yī)聯(lián)體模式與傳統(tǒng)意義上的就診模式相比，其最為突出的一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是實(shí)現(xiàn)了不同等級(jí)、不同門類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源的交互共享和流通應(yīng)用[5]。對(duì)于社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院而言，床位資源豐富但是技術(shù)資源滯后，而對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言，擁有著前沿的醫(yī)療技術(shù)和高端的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)人才，但是床位卻供不應(yīng)求[6]。在醫(yī)聯(lián)體的基本診療模式之下，提倡的就是實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)的醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)各個(gè)類別的資源整合，三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和人才優(yōu)勢(shì)下沉、基層醫(yī)院的床位優(yōu)勢(shì)等基礎(chǔ)設(shè)施優(yōu)勢(shì)充分彰顯，這種“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、短板補(bǔ)長”的發(fā)展模式實(shí)際上是加速了醫(yī)療資源的交互共享，同時(shí)也為廣大患者的就醫(yī)提供了更多的便利[7]。

2 醫(yī)聯(lián)體的基本模式及優(yōu)劣勢(shì)比較

國外的醫(yī)聯(lián)體起步和發(fā)展較早，以美國、日本、德國等為代表的發(fā)達(dá)國家在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過程中也取得了一定的成績，積累了一些優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)[8]。這些經(jīng)驗(yàn)都可以成為引導(dǎo)著我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的指南針。從國外醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?fàn)顩r上來看，主要有緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體和半緊密型醫(yī)聯(lián)體三種主要的模式[9]。由于每種不同的醫(yī)聯(lián)體模式所呈現(xiàn)出來的特點(diǎn)也是各有不同，因此我國各個(gè)城市和地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也應(yīng)該因地制宜，選擇更適合自己的發(fā)展模式。

2.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體

緊密型醫(yī)聯(lián)體是當(dāng)前我國很多地區(qū)較為推崇的一種醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式。其中最為具有代表性的一種模式就是醫(yī)療集團(tuán)化改革，采用的是以一家三級(jí)醫(yī)院為核心，組織若干二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，以及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與的一種醫(yī)聯(lián)體[10]。這種方式實(shí)際上就是以“分級(jí)診療”和“雙向轉(zhuǎn)診”作為核心推廣模式，為處于整個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的所有的患者提供醫(yī)療服務(wù)。緊密型醫(yī)聯(lián)體各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的劃分十分緊密，其主要流程可以表述為：在社區(qū)醫(yī)院等基層的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診檢查活動(dòng)，一般類別的常見性的疾病到二級(jí)醫(yī)院當(dāng)中進(jìn)行就診，遇到了一些重大的疾病或者是疑難雜癥以后則需要到三級(jí)醫(yī)院由專家進(jìn)行會(huì)診治療[11]。這也就充分體現(xiàn)出了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“雙向轉(zhuǎn)診、多頭合作”的初衷和目標(biāo)[12]。

我國緊密型醫(yī)聯(lián)體建立的案例也比較多，其中中國醫(yī)大一院與大東醫(yī)院的合作模式，就是典型的緊密型醫(yī)聯(lián)體，中國醫(yī)大一院派駐技術(shù)骨干和管理團(tuán)隊(duì)長期入駐大東醫(yī)院，讓大東醫(yī)院在醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、服務(wù)能力、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和職工收入上都發(fā)生了巨大的變化。這便是充分發(fā)揮了三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)帶動(dòng)作用，為二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院提供技術(shù)幫扶活動(dòng)。

2.2 松散型醫(yī)聯(lián)體

松散型醫(yī)聯(lián)體是相對(duì)于緊密型醫(yī)聯(lián)體而言的，兩者可以說正好是一種相反的發(fā)展模式。由于我國處于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展的初期，因此很多地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體模式還是以松散型的醫(yī)聯(lián)體居多，相互之間的關(guān)聯(lián)并不是十分緊密，業(yè)務(wù)上的往來也還有待于進(jìn)一步地發(fā)展[13]。處于松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院以及三級(jí)醫(yī)院之間沒有行政管理權(quán)、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)濟(jì)分配權(quán)，只以醫(yī)療服務(wù)的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。

由于我國的醫(yī)聯(lián)體剛剛起步，因此松散型醫(yī)聯(lián)體模式比較多，其中的主要代表是上?！氨R灣-瑞金”醫(yī)聯(lián)體，在這一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人單位，自主經(jīng)營，互不干涉，以章程為共同規(guī)范，以管理、技術(shù)為連接紐帶，運(yùn)行結(jié)構(gòu)是以上級(jí)政府主管部門為辦醫(yī)主體，醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)為主要決策機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制。

2.3 半緊密型醫(yī)聯(lián)體

半緊密型醫(yī)聯(lián)體也有自身的特點(diǎn)，集中表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一方面，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的部分權(quán)力交由上級(jí)醫(yī)院直接掌管，如江蘇省無錫市目前開展的醫(yī)聯(lián)體，其社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)副主任就可由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委和核心醫(yī)院共同任命，這樣一來，就建立了一種雙重的監(jiān)督管理體制，這對(duì)于規(guī)范化和有序化的分診模式的開展將會(huì)提供一定的幫助；另一方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立共同的醫(yī)療病區(qū)、專家門診和共享共建的診療平臺(tái)，如病理、檢驗(yàn)等合作式中心等[14]。

3 醫(yī)聯(lián)體在我國的未來發(fā)展趨向研究

3.1 重新定位，明確責(zé)任主體

醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)和發(fā)展的過程中匯集了多方的力量，其中既有社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院的職能作用的發(fā)揮，也有三級(jí)醫(yī)院以及二級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)作用的引導(dǎo)。我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展首先要明確一個(gè)問題，即責(zé)任主體的問題。“誰才是醫(yī)聯(lián)體的真正的主導(dǎo)作用？”“誰在醫(yī)聯(lián)體作用發(fā)揮中承擔(dān)著主要責(zé)任”，明確了這些關(guān)鍵問題，才能夠使得醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)模式更加規(guī)范有序。那么到底誰才是醫(yī)聯(lián)體的主體呢？毋庸置疑，當(dāng)然是三級(jí)醫(yī)院。患者在就診過程中最為關(guān)注的因素就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，這也是當(dāng)前我國諸多城市的三級(jí)醫(yī)院“看病難、看病慢”的主要原因：患者太多。因此，在醫(yī)聯(lián)體的模式之下，進(jìn)行重新定位明確了責(zé)任主體以后，三級(jí)醫(yī)院只要發(fā)揮自身的“高端”職能即可。

3.2 資源整合，加速實(shí)力提升

醫(yī)聯(lián)體所謂的“聯(lián)”，就是為了實(shí)現(xiàn)聯(lián)合和整合，而聯(lián)合與整合的對(duì)象，無非就是基礎(chǔ)醫(yī)療資源、技術(shù)資源以及醫(yī)學(xué)人才資源等。通過各種資源的高度整合和集中共享，能夠促使醫(yī)聯(lián)體中的各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力的提升。這當(dāng)然也是一種綜合化的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革模式。醫(yī)聯(lián)體中各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的整合主要可以從以下兩個(gè)方面著手：一方面，加速三級(jí)醫(yī)院等醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)資源的沉降，例如，三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)醫(yī)學(xué)人才可以定期到社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)，這樣一來，不僅使得患者的就醫(yī)更加便捷，不必再為了掛個(gè)“專家號(hào)”而前往三級(jí)醫(yī)院排隊(duì)，這也為患者節(jié)約了更多的就診時(shí)間，提高了看病的效率，同時(shí)三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)醫(yī)學(xué)人才經(jīng)常到社區(qū)醫(yī)院坐診，對(duì)于社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)人員專業(yè)技能的提升也十分有利，甚至可以實(shí)現(xiàn)“一對(duì)一”的專業(yè)技術(shù)幫扶活動(dòng)，使社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍的整體水平提升一個(gè)高度；另一方面，社區(qū)醫(yī)院要積極向三級(jí)醫(yī)院貢獻(xiàn)各種基礎(chǔ)的醫(yī)療資源，眾所周知，大醫(yī)院床位緊張一直是一個(gè)“老大難”的問題，如果能夠在“就近原則”的影響之下，實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位資源的共享，那么對(duì)于緩解三級(jí)醫(yī)院壓力也是十分有益的。由此可見，在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，各項(xiàng)資源的整合與共享實(shí)際上是多方面的，醫(yī)聯(lián)體中不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的貢獻(xiàn)也都是均衡化的。

3.3 市場(chǎng)機(jī)制，提升服務(wù)質(zhì)量

在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展過程中，如果各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源的整合和共享是基礎(chǔ)，那么服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的提高則是根本。只有提高了服務(wù)質(zhì)量，才能贏得更多患者的信賴，才能夠?yàn)閰^(qū)域內(nèi)整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的加速發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。目前，我國很多城市的三級(jí)醫(yī)院倚仗著自己的“高資質(zhì)、高技術(shù)、高人才”，抱著一種“酒香不怕巷子深”的傳統(tǒng)老舊觀念，服務(wù)態(tài)度不佳，服務(wù)效率不高，這也是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益緊張局面出現(xiàn)的一個(gè)主要原因。這個(gè)時(shí)候，引入市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)揮市場(chǎng)的“無形的手”的作用就顯得十分重要。在市場(chǎng)競爭的體制機(jī)制之下，無論是對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的改革還是對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展都會(huì)產(chǎn)生一定的調(diào)控作用。德國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革給了我們很大的啟示作用：為了緩解供需矛盾，通過內(nèi)部市場(chǎng)的導(dǎo)入來根據(jù)一醫(yī)療市場(chǎng)的供需定策略，德國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的內(nèi)核實(shí)際上就是根據(jù)市場(chǎng)的需求狀況來確定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的各個(gè)成員關(guān)于醫(yī)療資源、醫(yī)師資源的供給情況。除此之外，新加坡公立醫(yī)院也積極實(shí)行公司化的改革發(fā)展模式，將公立醫(yī)院作為一個(gè)企業(yè)來對(duì)待，通過市場(chǎng)競爭的引入，公立醫(yī)院的管理壓力和醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)提升壓力都有所增加，最終壓力轉(zhuǎn)化成動(dòng)力，競爭機(jī)制促使公立醫(yī)院的服務(wù)能力大幅提升，新加坡在這一方面最有成效的一個(gè)突出優(yōu)勢(shì)就是在醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部實(shí)施了嚴(yán)格的績效考核機(jī)制，對(duì)于每位醫(yī)護(hù)人員的“德能勤績廉”進(jìn)行全方位的綜合性的考核，以考核結(jié)果決定工資。

4 結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體診療模式的開展無論是在政府治理的宏觀層面，還是在醫(yī)療資源的融通共享、患者就診的便捷等微觀的層面，都具有十分重要的意義和價(jià)值。目前，我國的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式主要有緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體和半緊密型醫(yī)聯(lián)體三種，每種模式都具有自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體建立和發(fā)展的過程中，要充分以實(shí)際為基礎(chǔ)依托，進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式的選擇決策。針對(duì)當(dāng)前我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀和醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)狀況，提出了一些具有獨(dú)創(chuàng)性的對(duì)策和建議：第一要重新定位，明確責(zé)任主體；第二要資源整合，加速實(shí)力提升；第三要市場(chǎng)機(jī)制，提升服務(wù)質(zhì)量。期望通過這些措施的切實(shí)推進(jìn)和實(shí)施，能夠真正地為我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮才智優(yōu)勢(shì)作用。