王麗英，聞 萍，薛 嵋，陶 雍，管振方，李顏霞，毛靜玉

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

透明貼膜因具有可透視性、粘貼牢固、維護(hù)周期長、能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于PICC導(dǎo)管的固定[1-3]。透明貼膜使用簡便，利于護(hù)理人員評估患者穿刺部位，且對患者日?；顒佑绊懶1]。然而，使用透明貼膜伴隨產(chǎn)生的醫(yī)用敷料相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury, MARSI)也逐漸引起護(hù)理人員的關(guān)注[4]。張力性損傷(tension injury)為敷料相關(guān)性皮膚損傷中較為常見的一種，主要是指由于外在或內(nèi)在的牽拉力引起皮膚局部組織受力不均，導(dǎo)致皮膚表皮和真皮發(fā)生分離而出現(xiàn)的損傷[4-7]。國外相關(guān)研究報道，術(shù)后傷口處出現(xiàn)張力性損傷的發(fā)生率為4%～41%。張力性損傷既影響患者的舒適度和生活質(zhì)量，還會增加醫(yī)療成本，包括專業(yè)人員服務(wù)、治療和額外的醫(yī)療用品消耗等[4, 8]，然而目前國內(nèi)針對PICC貼膜處張力性損傷的報道并不多。本研究旨在調(diào)查上肢置入PICC導(dǎo)管患者貼膜處張力性損傷的現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為預(yù)防張力性損傷的發(fā)生提供一定的指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2015年3月1—31日于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PICC門診行PICC維護(hù)的患者5 444例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC置管位置為上肢；②年齡≥18歲；③前次維護(hù)在我院進(jìn)行，使用透明或半透明貼膜固定導(dǎo)管；④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有皮膚疾病；②PICC置管側(cè)有其他敷料固定；③有認(rèn)知障礙者；④有語言溝通障礙者。所有患者均由獲得醫(yī)院PICC維護(hù)準(zhǔn)入資格的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，張力性損傷由主要研究者(護(hù)理學(xué)碩士，主要研究方向為血管通路)與另一名固定的PICC門診?？谱o(hù)士(?？乒ぷ鹘?jīng)驗>5年)共同判斷。張力性損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4，9- 10]：PICC貼膜處皮膚受張力影響發(fā)生皮膚表皮與真皮分離而出現(xiàn)損傷，表現(xiàn)為紅斑、水皰等癥狀，損傷通常發(fā)生在貼膜邊緣，而貼膜中央?yún)^(qū)域表現(xiàn)正常。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 自行設(shè)計一般資料問卷，內(nèi)容包括人口學(xué)資料和疾病資料兩部分。人口學(xué)資料包括年齡、性別、身高、體重；疾病資料包括診斷，是否有高血壓、糖尿病及其他慢性病史。

1.2.1.2 張力性皮膚損傷調(diào)查問卷 在回顧文獻(xiàn)[4, 9, 11-12]的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際情況，由研究者自行設(shè)計，包括3個部分。①置管相關(guān)信息：包括置管日期、導(dǎo)管材質(zhì)(聚氨酯、硅膠、其他)、置管部位(左上臂、左前臂、右上臂、右前臂)、置管靜脈(貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、其他)等5個條目；②上一次導(dǎo)管維護(hù)信息：包括維護(hù)日期、維護(hù)護(hù)士、貼膜種類(透膜或半透膜)、是否使用紗布、是否使用明膠海綿、是否使用思樂扣等7個條目；③本次皮膚損傷描述：包括損傷部位(貼膜的不同象限)，張力性水皰的數(shù)量，以往是否出現(xiàn)過類似損傷以及上次維護(hù)結(jié)束后貼膜局部皮膚是否有不舒適感4個條目。問卷初步形成后，對20例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并邀請5名血管通路專家對問卷內(nèi)容進(jìn)行評判，針對部分內(nèi)容(如損傷部位的描述等)進(jìn)行不斷完善后獲得最終版問卷，內(nèi)容效度CVI=0.84。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者解釋本次調(diào)查目的，在征得患者口頭同意后進(jìn)行一對一面對面的調(diào)查。問卷中各部分內(nèi)容的填寫方式為：一般資料在詢問患者后現(xiàn)場填寫，置管信息和上一次導(dǎo)管維護(hù)情況則查閱電子護(hù)理記錄后由調(diào)查員填寫，皮膚損傷描述由調(diào)查員和研究者同時評估后現(xiàn)場填寫。本次研究共發(fā)放問卷5 444份，回收有效問卷5 444份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。運(yùn)用χ2檢驗對張力性損傷人群與非損傷人群相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對張力性損傷發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 5 444例上肢PICC置管患者的平均年齡為(51.01±11.90)歲，其中女性4 311例，占79.19%；疾病類型：乳腺癌3 144例(占57.75%)，直腸癌886例(占16.27%)，婦科腫瘤603例(占11.08%)；1 400例患者有慢性病(占25.72%)，其中54例有2種及以上慢性病。

2.2 張力性損傷發(fā)生情況 5 444例PICC上肢置管患者中，發(fā)生張力性損傷176例，共計227處損傷，發(fā)生率為3.23%。其中185處損傷發(fā)生在貼膜的外上象限，占81.50%；20處發(fā)生于內(nèi)下象限，占8.81%。發(fā)生張力性損傷的176例患者中，47.16%(83/176)以往出現(xiàn)過張力性損傷；28.41%(50/176)在上次維護(hù)結(jié)束后局部皮膚出現(xiàn)過異樣的感覺：56.00%(28/50)為疼痛感，其余主訴為緊繃感和瘙癢。176例患者平均帶管時間為(42.02±2.31)d。

2.3 PICC上肢置管患者張力性損傷的單因素分析 根據(jù)患者的一般資料、置管信息及前次導(dǎo)管維護(hù)情況等，對張力性損傷的相關(guān)因素進(jìn)行χ2檢驗。結(jié)果顯示，置管部位、維護(hù)護(hù)士本崗位工作年限、貼膜內(nèi)是否使用維護(hù)用品(包括紗布、明膠海綿、思樂扣)、貼膜種類等是皮膚張力性損傷發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表1。

3 討論

3.1 PICC貼膜處張力性損傷發(fā)生情況 本研究顯示，PICC貼膜處張力性損傷發(fā)生率為3.23%，主要集中在貼膜邊緣的外上象限和內(nèi)下象限對角線處；且出現(xiàn)張力性損傷的患者中，28.41%主訴在上次導(dǎo)管維護(hù)后有疼痛或緊繃感。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對MARSI的關(guān)注度逐漸提高，相關(guān)綜述及科研報道也不斷增多，包括針對某個區(qū)域或特定人群發(fā)生MARSI的調(diào)查與分析[13-15]。對張力性損傷方面的研究則主要集中在外科術(shù)后醫(yī)用敷料對傷口的影響，如臀部手術(shù)和骨科手術(shù)后MARSI發(fā)生率為4%～41%[4, 13]。血管通路相關(guān)MARSI(如PICC貼膜處張力性損傷)雖正逐漸引起相關(guān)學(xué)者和臨床專業(yè)人員的重視，但相關(guān)報道則十分缺乏[16-17]。當(dāng)貼膜對皮膚的牽拉力大于細(xì)胞與細(xì)胞間的連接力時，皮膚表皮和真皮分離而出現(xiàn)張力性損傷甚至水皰，貼膜拉伸力則主要集中在貼膜的邊緣[10-11, 16]。按照表皮與真皮分離程度的差異，可將張力性水皰分為2種類型：非充血性水皰和充血性水皰，后者在水皰去皮后表現(xiàn)為明顯的紅斑和點(diǎn)狀出血[11]。

3.2 張力性損傷影響因素 本研究表明，置管部位、貼膜的種類、貼膜內(nèi)維護(hù)物品的使用及維護(hù)護(hù)士的資質(zhì)對張力性損傷的發(fā)生有一定影響，成為貼膜與皮膚之間張力增加的外在因素。這與McNichol等[4]的觀點(diǎn)一致。其在研究中指出，不同的皮膚部位、敷料種類的選擇、粘貼敷料前皮膚的準(zhǔn)備、粘貼貼膜手法及去除貼膜技巧等都會成為貼膜處皮膚損傷的原因。不同置管部位的皮膚，其質(zhì)地及活動度都有所不同。Breternitz等[18]的研究顯示，人體上臂與前臂抗張力能力無明顯差異；然而，隨著關(guān)節(jié)的運(yùn)動、肌肉的伸縮，敷料與皮膚張力會明顯增加。本研究顯示，前臂置管時張力性損傷的發(fā)生率高于上臂置管，可能與前臂置管于肘正中靜脈，其穿刺點(diǎn)多處于肘關(guān)節(jié)附近有關(guān)；貼膜張力會隨著肘關(guān)節(jié)的活動增加，進(jìn)而更易出現(xiàn)張力性損傷。醫(yī)療敷料對皮膚的損傷程度主要取決于粘膠的粘性、流變學(xué)或液流學(xué)(即形狀改變的特性)、與皮膚的貼合程度及敷料的柔軟度[4, 16，19]。本研究提示使用通透性及柔軟度越高的貼膜，發(fā)生張力性損傷的概率越小。Koval等[20]對99例臀部手術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，對比沒有伸縮性的絲綢敷料，可伸縮性帶孔布料能顯著降低張力性水皰的發(fā)生率。郭艷雪、葛燕軍等[21-22]也均報道，醫(yī)用敷料透氣性能越好、柔軟度越高，其相關(guān)的皮膚損傷發(fā)生概率越低。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與貼膜內(nèi)不使用輔助物品相比，使用紗布或明膠海綿后對皮膚產(chǎn)生的張力更大，張力性損傷的發(fā)生率也更高。在貼膜固定物品增多時，維護(hù)護(hù)士會自然增加粘貼的力度，與此同時，也為無張力貼膜手法的實(shí)施增加了難度。最后，維護(hù)護(hù)士專業(yè)年資越低，其對張力性損失的認(rèn)識、對患者前期的評估、貼膜的選擇及貼膜手法等相對欠缺，維護(hù)后發(fā)生張力性損傷的概率則越大[23]。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

3.3 預(yù)防PICC上肢置管患者張力性損傷的護(hù)理措施 ①做好患者評估。評估內(nèi)容包括穿刺點(diǎn)的位置(貼膜的使用是否會覆蓋關(guān)節(jié)或肌肉收縮點(diǎn))、局部皮膚狀況(潮濕度、以往是否出現(xiàn)過類似損傷，對貼膜是否過敏等)[4]。②合理選擇貼膜。在患者及家屬能接受的情況下，盡可能使用透氣性好、柔軟度高的新型透明貼膜[16]。如美國疾控中心(CDC)、靜脈輸液協(xié)會(INS)推薦使用的半透性貼膜和高透性膜，其對濕氣的穿透率是其他透明敷料的8倍，能有效降低皮膚并發(fā)癥[1-2]。③個體化使用貼膜內(nèi)維護(hù)物品。護(hù)士應(yīng)基于對導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲血、滲液等情況的充分評估，在保證患者導(dǎo)管使用安全的前提下，盡可能少地在貼膜內(nèi)使用其他非必需物品(包括無菌紗布、明膠海綿等)。如必須在貼膜內(nèi)使用這些物品時，為了保持貼膜周邊張力平衡，可在導(dǎo)管固定后，使用大小合適、松緊適宜的網(wǎng)狀彈力繃帶[24]或改良后的彈力襪[25]在貼膜外進(jìn)行雙重固定，或通過改良固定方法[26]減少張力性損傷的發(fā)生。④持續(xù)加強(qiáng)護(hù)理人員張力性損傷相關(guān)知識的培訓(xùn)。護(hù)士張力性損傷預(yù)防知識及意識培養(yǎng)是預(yù)防張力性損傷的關(guān)鍵，尤其對于專科工作經(jīng)驗不足的護(hù)士。張力性損傷發(fā)生的最直接原因是操作不規(guī)范導(dǎo)致透明敷料張力過大[9]，繼而造成皮膚損傷，這已經(jīng)得到眾多研究的證實(shí)[4, 16, 18]。早在1988年，為了減少膠帶所致的張力性損傷，美國學(xué)者Rryant[10]即提出應(yīng)該運(yùn)用最小張力粘貼貼膜。無張力粘貼貼膜，即強(qiáng)調(diào)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，輕輕地將無菌敷貼凹面的最高點(diǎn)放置于導(dǎo)管穿刺部位，由中間向兩邊粘貼[7, 27]。和志娟等[27]通過對護(hù)士進(jìn)行敷貼零張力黏貼培訓(xùn)，顯著降低了患者皮膚損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時，培訓(xùn)中還應(yīng)強(qiáng)調(diào)最小張力粘貼敷料的前提是患者手臂完全放松并處于功能位置，避免過度彎曲或扭轉(zhuǎn)，尤其對于肘上置管的患者?；颊咦⒕S護(hù)時可借助特定支架幫助患者放松手臂。另外，貼膜張貼結(jié)束后，需注重患者的主訴，當(dāng)患者主訴疼痛或有牽拉感時，可根據(jù)情況予以重新更換貼膜。

4 小結(jié)

貼膜相關(guān)張力性損傷是PICC置管患者常見的一種皮膚反應(yīng)，常發(fā)生于貼膜的邊緣處，以外上象限最多見。本研究顯示，PICC上肢置管患者張力性損傷的發(fā)生率為3.23%，穿刺點(diǎn)位置、貼膜種類、貼膜內(nèi)物品的使用及維護(hù)護(hù)士資歷等均會影響皮膚張力性損傷的發(fā)生。導(dǎo)管維護(hù)時護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行有效評估、針對性選擇維護(hù)用品；同時還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識和技能培訓(xùn)以降低PICC貼膜處張力性損傷的發(fā)生。今后研究可考慮延長隨訪時間，將氣候因素等納入分析范圍，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高患者的舒適體驗。