吳金偉 鄒偉民 許漢權(quán) 呂海

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨傷一科（廣東順德528388）；2南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科（廣州510500）

退行性腰椎管狹窄（degenerative lumbar stenosis，DLS）是最常見(jiàn)的老年患者腰椎疾病，并且是腿部疼痛和腰痛的主要原因，其隨著患者的年齡增長(zhǎng)患病率顯著增加［1］。大量研究［2］顯示，對(duì)于嚴(yán)重的腰椎管狹窄癥，減壓手術(shù)往往可以獲得比非手術(shù)治療更好的療效。但對(duì)于目前減壓后腰椎是否固定仍然具有爭(zhēng)議。生物力學(xué)的研究結(jié)果表明減壓范圍與術(shù)后脊柱不穩(wěn)存在相關(guān)性，減壓不融合有繼發(fā)脊柱滑脫的風(fēng)險(xiǎn)［3］，但也有研究［4］指出，對(duì)于單節(jié)段或兩節(jié)段病變的患者，采用單純的減壓治療與減壓后固定手術(shù)在短期內(nèi)沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DLS 患者術(shù)后的脊柱矢狀面平衡是近年來(lái)臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。DLS 患者站立向后彎曲可以使癥狀?lèi)夯⑶彝ㄟ^(guò)站立向前彎曲則可緩解癥狀［5］。在腰椎疾病和腰背痛的管理中應(yīng)評(píng)估脊柱在矢狀平面（脊柱矢狀平衡）中的變化情況，有研究［6］顯示，矢狀位垂直軸與骶骨后角的距離與DLS 患者的生活質(zhì)量具有顯著的相關(guān)性，表明脊柱矢狀面平衡的指標(biāo)應(yīng)作為手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)的重要參數(shù)。目前對(duì)于退行性腰椎管狹窄癥患者行非融合減壓手術(shù)對(duì)脊柱矢狀面平衡影響的研究仍比較少。本研究旨在探討探討退行性腰椎管狹窄癥患者行非融合減壓手術(shù)對(duì)脊柱矢狀面平衡的影響。

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析于2013年3月至2017年8月本研究組因退行性腰椎管狹窄癥行非融合減壓手術(shù)的患者共83 例作為非融合組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像CT 或MRI 明確為退行性腰椎管狹窄癥的患者；（2）合并腰椎管狹窄癥狀且經(jīng)保守治療失敗的患者；（3）通過(guò)椎板開(kāi)窗進(jìn)行后路腰椎減壓手術(shù)的患者；（4）單節(jié)段或雙節(jié)段減壓；（5）簽署手術(shù)知情同意書(shū)；（6）隨訪時(shí)間至少1年的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)Meyerding 分類(lèi)為Ⅰ度椎體滑脫的患者（椎體滑動(dòng)＞5 mm）；（2）合并腰椎不穩(wěn)（椎體移位＞4 mm 或椎間角變化＞10°）；（3）合并脊柱側(cè)彎（Cobb 角＞20°）；（4）既往有腰椎手術(shù)史；（5）患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。選取采用減壓融合內(nèi)固定手術(shù)的患者40 例作為對(duì)照組。

1.2 手術(shù)方法 非融合組患者均采用氣管插管全麻進(jìn)行，患者俯臥位，具體減壓要點(diǎn)為保留患者完整的棘上韌帶和棘間韌帶，并對(duì)雙側(cè)椎板進(jìn)行對(duì)稱(chēng)開(kāi)窗減壓，切除上位椎板下1∕2、下椎板上1∕3 和黃韌帶，同時(shí)切除退變小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1∕3，以及潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管入口。融合組在非融合組的減壓基礎(chǔ)上，常規(guī)置入椎弓根釘及在上下椎體間置入cage 進(jìn)行融合固定。所有患者術(shù)后加強(qiáng)患者雙下肢功能鍛煉，佩戴腰圍2 周，術(shù)后24 h 可在腰圍保護(hù)下進(jìn)行離床功能鍛煉。

1.3 術(shù)后影像學(xué)評(píng)估 所有患者在術(shù)前和術(shù)后、以及隨訪期間均對(duì)患者性全脊柱X 光側(cè)位片檢查。所有患者進(jìn)行站立位，手臂向前彎曲45°，以確保全脊柱充分顯像，根據(jù)全脊柱X 光正側(cè)位片評(píng)估骶髂關(guān)節(jié)和脊柱參數(shù)。骶髂關(guān)節(jié)參數(shù)對(duì)應(yīng)骨盆入射角（pelvic incidence，PI），骨盆傾斜（pelvic tilt，PT）和骶骨斜坡（SS）。而脊柱的矢狀參數(shù)包括第7 頸椎（C7）作垂線與第1 骶椎（S1）的距離，即矢狀垂直軸（sagittal vertical axis，SVA），腰椎前凸（lumbar lordosis，LL）通過(guò)評(píng)估L1和S1之間的Cobb角進(jìn)行，胸椎后凸（thoracic kyphosis，TK）通過(guò)測(cè)量T1 和T12 的Cobb 角評(píng)估。根據(jù)患者術(shù)前全脊柱X光側(cè)位SVA 評(píng)估的脊柱矢狀面平衡情況，根據(jù)Schwab 等［7］研究依據(jù)，當(dāng)SVA ＜50 mm 定義為正常矢狀平衡（平衡組），當(dāng)50 mm ≤SVA ＜100 mm 定義為輕度矢狀失衡（輕度組），當(dāng)SVA≥100 mm 義為重度矢狀失衡（重度組）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄每位患者的年齡，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），性別，手術(shù)節(jié)段、估計(jì)失血量和手術(shù)時(shí)間。在術(shù)前和術(shù)后1年采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）評(píng)估腰椎和神經(jīng)根疼痛的程度，采用Oswestry 殘疾指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)估康復(fù)功能，患者也完成了蘇黎世跛行問(wèn)卷調(diào)查（zurich claudication questionnaire，ZCQ）評(píng)估患者的身體功能，癥狀嚴(yán)重程度和患者滿(mǎn)意度，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重或越不滿(mǎn)意。ZCQ 用于評(píng)估嚴(yán)重程度腰椎管狹窄引起的癥狀。同時(shí)對(duì)比不同矢狀不平衡分組患者的術(shù)前和術(shù)后的1年的脊柱的影像參數(shù)，包括PI、PT、SS、SVA、LL、TK。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后各隨訪測(cè)得數(shù)據(jù)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，在所測(cè)得數(shù)據(jù)多組比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 非融合組的83 例患者中，男45 例，女38 例，平均年齡（69.2±7.5）歲，平均BMI 為（23.1±2.2）kg∕m2，減 壓節(jié)段為1 段的64例，減壓節(jié)段為2 段的19 例，其中L2～L3 的11 例，L3～L4 的18 例，L4～L5 的41 例，L5～S1 的32 例。融合組40 例患者中其中男26 例，女14 例，平均年齡（68.8±8.3）歲，平均BMI 為（22.6±2.5）kg∕m2，減壓節(jié)段為1 段的28 例，減壓節(jié)段為2 段的12例，其中L2～L3 的5 例，L3～L4 的7 例，L4～L5 的21 例，L5～S1 的19 例，兩組患者的年齡、性別比例、BMI 和減壓節(jié)段比例對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 非融合減壓手術(shù)的短期效果 其中兩組患者術(shù)后1年平均的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善（P＜0.001），且兩組患者的ZCQ 評(píng)分中的身體機(jī)能、癥狀嚴(yán)重程度均顯示顯著較術(shù)前改善（P＜0.001），兩組患者術(shù)后1年的滿(mǎn)意度評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。影像學(xué)指標(biāo)中，兩組患者其中PI和SS對(duì)比術(shù)前差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者的PT、LL、TK角度均較術(shù)前顯著增加，且SVA距離較術(shù)前顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年的PI、SS、PT、LL和TK指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表1所示。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年的臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients before and 1 year after surgery

2.3 非融合患者術(shù)前脊柱矢狀平衡對(duì)術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)及臨床癥狀改善的影響 其中非融合組患者術(shù)前評(píng)定為平衡的共32 例，輕度失衡的共36 例，重度失衡的15 例，其中3組患者術(shù)前和術(shù)后的SVA 和LL 參數(shù)對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后輕度組和重度組的SVA 參數(shù)均顯著較術(shù)前減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且3組患者術(shù)后的LL 角度均顯著較術(shù)前提高（P＜0.05）。3組之間術(shù)前及術(shù)后PI、PT、SS 和TK組間比價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕度組術(shù)后的TK 角度顯著較暑術(shù)前增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 非融合患者術(shù)前脊柱矢狀平衡對(duì)術(shù)后臨床效果的比較 其中3組患者術(shù)前的VAS 和ODI評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)后1年隨訪的VAS 和ODI 評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），其中3組的術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度組顯著高于平衡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組的術(shù)后ODI 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 術(shù)前脊柱齒狀平衡對(duì)術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)的影響Tab.2 Effect of preoperative spinal dentate balance on postoperative imaging parameters

表3 術(shù)前脊柱矢狀平衡狀態(tài)對(duì)非融合減壓手術(shù)的臨床效果影響Tab.3 Effect of preoperative spinal sagittal balance on clinical outcome of non-fusion decompression surgery

圖1 非融合減壓手術(shù)術(shù)前術(shù)后脊柱矢狀面平衡變化X 光Fig.1 Changes in the sagittal balance of the spine before and after non-fusion decompression surgery X-ray

3 討論

本研究評(píng)價(jià)了腰椎椎管狹窄患者采用非融合減壓手術(shù)治對(duì)患者脊柱矢狀平衡的影響。 既往研究表明［8］，腰椎間盤(pán)突出癥患者在腰椎前凸減少是脊柱的的特征性改變之一，這種由椎間盤(pán)突出病變引起的脊柱變化可能是由于緩解疼痛的現(xiàn)象而不是由椎間盤(pán)突出后引起的結(jié)構(gòu)畸形。進(jìn)一步對(duì)患有腰椎管狹窄癥的患者進(jìn)行脊柱的脊柱矢狀面平衡評(píng)估中，神經(jīng)源性跛行的患者其SVA 值顯著高于和由神經(jīng)根病引起的下肢單側(cè)疼痛患者［9］。因此，對(duì)于腰椎管狹窄癥合并神經(jīng)源性跛行的患者存在脊柱的矢狀面不平衡。腰椎管狹窄癥合并神經(jīng)源性跛行的患者其腰椎前凸角度更小，其隨著時(shí)間影響出現(xiàn)骨盆后傾的幾率可能顯著增高［10］。目前腰椎管狹窄癥出現(xiàn)脊柱矢狀面失衡可能是由于站立位置硬膜外壓增高，屈曲時(shí)減弱，或由黃韌帶膨脹引起的機(jī)械壓迫，導(dǎo)致椎間盤(pán)突出進(jìn)入椎管，從而導(dǎo)致了腰椎管狹窄癥患者LL的減少，以補(bǔ)償彎曲姿勢(shì)有助于緩解疼痛［11］。這種彎腰的姿勢(shì)增加了椎管的直徑并緩解了神經(jīng)源性癥狀跛行，但同時(shí)也影響了脊柱的矢狀面，增加了脊柱的SVA 參數(shù)［7］。同時(shí)有研究［12］表明，腰椎椎管狹窄患者是否采用融合治療對(duì)患者短期的預(yù)后影響沒(méi)有顯著差異，表明減壓聯(lián)合融合治療并不增加患者臨床癥狀的改善情況。但非融合減壓對(duì)于患者的脊柱矢狀面平衡影響的研究仍比較少。因此，本研究探討采用非融合減壓手術(shù)后對(duì)腰椎椎管狹窄患者脊柱矢狀面平衡的影響。

本研究中無(wú)論是采用非融合治療還是脊柱融合治療的患者，脊柱矢狀面平衡指標(biāo)中，兩組患者的PT、LL、TK 角度均較術(shù)前顯著增加，且SVA 距離較術(shù)前顯著減少，表明腰椎椎管狹窄患者在非融合減壓術(shù)后的其脊柱矢狀面平衡顯著改善，雖然采用融合治療可以在腰椎狹窄的節(jié)段中馬上改善其局部節(jié)段的平衡，但對(duì)于整個(gè)脊柱平衡的改善主要通過(guò)消除了脊柱壓迫對(duì)神經(jīng)疼痛及跛行的影響，進(jìn)而改善脊柱的平衡性。POURTAHERI等［13］研究顯示，其對(duì)椎管狹窄的患者分析了融合和非融合治療對(duì)骨盆后傾的影響，結(jié)果顯示了兩種手術(shù)方式對(duì)第2 和第7 頸椎的SVA，以及PI、LL等脊柱平衡的指標(biāo)沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，揭示了椎管狹窄后脊柱失衡是一種補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。該研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似，而本研究進(jìn)一步分析非融合組術(shù)前不同脊柱矢狀面失衡分組的患者，其中輕度組和重度組的患者其SVA 值均顯著改善，而平衡組的患者其SVA 值并沒(méi)有顯著差異，這也進(jìn)一步表明了非融合減壓術(shù)后對(duì)其脊柱平衡是有顯著的促進(jìn)作用。既往有研究［14］顯示采用標(biāo)準(zhǔn)椎板切除術(shù)后矢狀平衡有所改善，SVA 降低，其認(rèn)為脊柱的矢狀面失衡在1年時(shí)顯著減少，并在2年時(shí)保持穩(wěn)定。HIKATA 等［15］顯示，患者通過(guò)棘突分離進(jìn)行減壓手術(shù)后，12 個(gè)月后52%的患者矢狀面失衡恢復(fù)正常。這均表明了單純的減壓手術(shù)均可以對(duì)脊柱矢狀面失衡達(dá)到良好的改善，本研究結(jié)果也顯示了單純減壓非融合治療對(duì)脊柱矢狀面失衡的改善與融合固定治療在隨訪1年的結(jié)果中相當(dāng)，而PT、LL、TK 指標(biāo)的變化這也驗(yàn)證了導(dǎo)致矢狀面失衡的主要原因可能是由于脊柱由于硬膜外壓增高所影響的疼痛所導(dǎo)致，改善疼痛后可以顯著恢復(fù)這種脊柱前凸。

關(guān)于其他矢狀面參數(shù)，骨盆后傾（PT）是一種補(bǔ)償結(jié)構(gòu)前矢狀面不平衡的機(jī)制，有研究［12］提出盆腔后傾可能是腰椎管狹窄患者的代償性緩解疼痛的現(xiàn)象，而不僅僅是彌補(bǔ)矢狀面不平衡，但本研究中術(shù)前和術(shù)后PT 的對(duì)比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是經(jīng)減壓后患者的SVA 指標(biāo)參數(shù)顯著改善，代償了PT 的變化。進(jìn)一步對(duì)術(shù)前不同程度矢狀面失衡的患者臨床指標(biāo)對(duì)比中，雖然其取得了良好的臨床效果，但其重度組的疼痛評(píng)分顯著高于平衡組。這顯示了術(shù)前矢狀面失衡也影響患者非融合減壓患者術(shù)后的臨床效果。其中脊柱畸形是腰部疼痛的主要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于腰椎椎管狹窄的患者術(shù)后應(yīng)該要注意脊柱矢狀面失衡的鍛煉和改善其畸形，以進(jìn)一步促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究進(jìn)一步證明了是否融合手術(shù)并非為影響腰椎椎管狹窄患者矢狀面失衡的主要因素，其主要為狹窄后代償性緩解疼痛的現(xiàn)象，因此，對(duì)于腰椎椎管狹窄患者術(shù)前存在矢狀面失衡，通過(guò)非融合手術(shù)減壓神經(jīng)疼痛后可以顯著改善患者由代償引起的脊柱矢狀面失衡。

由于本研究為回顧性研究，仍需要進(jìn)一步加大臨床樣本采用前瞻性研究評(píng)估非融合減壓手術(shù)對(duì)退行性腰椎管狹窄癥患者脊柱矢狀面失衡的影響。綜合上述，非融合減壓手術(shù)對(duì)退行性腰椎管狹窄癥患者能顯著改善術(shù)前脊柱矢狀面失衡，且脊柱矢狀面失衡是影響術(shù)后疼痛的重要危險(xiǎn)因素。