李三秀

內(nèi)容提要：日本的長期護(hù)理保險制度稱為“介護(hù)保險”，成立于2000年，是應(yīng)對老齡化快速進(jìn)展背景下老年人，特別是失能、半失能老年人長期護(hù)理問題的一個有效制度對策。近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，如何在我國構(gòu)建老年人長期護(hù)理工作是迫切需要解決的問題，歸納總結(jié)日本長期護(hù)理保險的經(jīng)驗，對我國構(gòu)建相關(guān)制度有重要的參考借鑒意義。本文對日本長期護(hù)理保險制度建立的背景以及制度的具體構(gòu)成內(nèi)容進(jìn)行了介紹性分析，在總結(jié)日本長期護(hù)理保險制度的突出特點后，對我國在構(gòu)建長期護(hù)理制度中可以借鑒的方面提出了有針對性的政策建議。

一、日本長期護(hù)理保險制度概況

日本長期護(hù)理保險制度稱為“介護(hù)保險”制度，2000年4月1日開始實行，制度概況如圖1所示。

圖1 日本長期護(hù)理保險制度概況

（一）保險者

日本長期護(hù)理保險制度的保險者為居民所在地的基層政府組織，即市町村①包括東京都的23個區(qū)。政府，它具體負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險的實施，管理與被保險者相關(guān)的事務(wù)，如保險費的征收、保險給付、護(hù)理資格認(rèn)定以及相關(guān)的宣傳活動等。中央政府、都道府縣政府在長期護(hù)理保險制度中的職責(zé)，一是為該保險提供財政方面的支持和幫助；二是制定統(tǒng)一的保險規(guī)則，如規(guī)定護(hù)理保險覆蓋的年齡范圍、申請長期護(hù)理需求的證明、護(hù)理服務(wù)的分類及其價格、自費負(fù)擔(dān)份額及上限等等。

（二）被保險者

日本長期護(hù)理保險制度的被保險者為40歲以上的日本居民。65歲以上（含65歲）的被保險者稱為第1號被保險人，護(hù)理服務(wù)需求相對較大；40歲以上65歲以下的被保險者稱為第2號被保險人，護(hù)理服務(wù)需求相對較小（參見表1）。

表1 日本長期護(hù)理保險被保險者情況（2015年）

（三）財源構(gòu)成與規(guī)模

日本長期護(hù)理保險的財源構(gòu)成基本上包括保險費和財政補(bǔ)助兩部分，各占50%。財政補(bǔ)助由中央政府和地方政府各負(fù)擔(dān)一半，地方政府負(fù)擔(dān)部分又由都道府縣政府和市町村政府各負(fù)擔(dān)一半。其中中央政府負(fù)擔(dān)的25%的規(guī)模中，20%為無差別補(bǔ)助（定率部分），5%為因素調(diào)整補(bǔ)助（稱為“調(diào)整交付金”），調(diào)整因素包括第1號被保險人在全部被保險者所占比重、各不同所得人群所占比重等。2016年，日本長期護(hù)理保險總費用約10.4萬億日元，護(hù)理給付費約9.6萬億日元（參見圖2）。

（四）保險費

1.第1號被保險人的保險費

日本長期護(hù)理保險第1號被保險人繳納的保險費約占保險給付費的22%。保險費基準(zhǔn)數(shù)額由各市町村分別確定，有所差別。參保者個人繳納的保險費根據(jù)收入水平劃分為9個等級，分別確定不同的系數(shù)（參見表2），保險費基準(zhǔn)數(shù)額乘以系數(shù)為最終繳費額。2015～2017年全國平均保險費基準(zhǔn)數(shù)額為5514日元。

圖2 日本長期護(hù)理保險財源構(gòu)成與規(guī)模（2016年預(yù)算）

表2 日本長期護(hù)理保險第1號被保險人保險費等級劃分及繳費系數(shù)

2.第2號被保險人的保險費

日本長期護(hù)理保險第2號被保險人繳納的保險費約占保險給付費的28%，作為醫(yī)療保險的一部分進(jìn)行征收。第2號被保險人的人均保險費根據(jù)被保險人人數(shù)多少確定，保險費的具體金額根據(jù)不同的保險賬戶有所不同（參見圖3）。

圖3 日本長期護(hù)理第2號被保險人保險費的確定與繳納流程

3.保險費與給付費用

日本長期護(hù)理保險以3年為一期進(jìn)行一次財政均衡計算，并依據(jù)計算結(jié)果調(diào)整保險費率與給付標(biāo)準(zhǔn)，以保證制度的長期可持續(xù)性。到目前為止共六期的計算結(jié)果看，隨著日本老齡化程度的加劇，長期護(hù)理保險給付費用增長迅速，2016年已達(dá)2000年的近3倍；同時保險費亦有同步增長，預(yù)計2020年保險費全國平均基準(zhǔn)數(shù)額將上升為6771萬日元，2025年將達(dá)到8165萬日元（參見表3）。

表3 日本長期護(hù)理保險第1號被保險人保險費等級劃分及繳費系數(shù)

4.拖欠繳納保險費的處罰

日本長期護(hù)理保險制度本質(zhì)上是相互支援制度，享受長期看護(hù)服務(wù)的被保險人的權(quán)益建立在所有被保險人及時繳納保險費的基礎(chǔ)之上。因此，日本針對欠繳長期護(hù)理保險費的，制定了相關(guān)配套的處罰措施。具體包括：

一是對1年以上沒有繳納保險費的，將變更其長期護(hù)理支付方法。當(dāng)被保險人接受看護(hù)服務(wù)時，必須由自己先行負(fù)擔(dān)全額看護(hù)費用，之后經(jīng)過申請批準(zhǔn)才能獲取保險給付。

二是對1年6個月以上沒有繳納保險費的，將暫停其長期看護(hù)給付。保險給付的一部分或全部將被暫時停止支付，未支付的保險給付費有可能用來充當(dāng)被拖欠的保險費。

三是對2年以上沒有繳納保險費的，將作減低給付額處罰。申請長期護(hù)理保險給付時，如果有過期未付的保險費，在一定的期間內(nèi)，個人自費負(fù)擔(dān)將從法律規(guī)定的10%（或20%）提高到30%。

（五）給付資格認(rèn)定

日本長期護(hù)理保險給付資格的認(rèn)定，第1號被保險人和第2號被保險人有所不同（參見圖4），一般包括以下認(rèn)定程序：

圖4 日本長期護(hù)理被保險人給付資格的認(rèn)定

1.申請

由被保險人或其家屬直接向市町村政府申請。第1號被保險人無論造成需要看護(hù)的原因如何，均有獲得看護(hù)給付的資格；第2號被保險人只有因16種特定疾病（晚期癌癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥、后縱韌帶骨子化癥、伴隨骨折的骨質(zhì)疏松癥、初老期癡呆癥、進(jìn)行性核上性麻痹、大腦皮質(zhì)基低核變性及帕金森氏病、脊髓小腦變性癥、脊柱管狹窄癥、早老癥、多系統(tǒng)萎縮癥、糖尿病性神經(jīng)障礙、糖尿病性腎病及糖尿病性視網(wǎng)膜癥、腦血管疾病、閉塞性動脈硬化癥、慢性閉塞性肺病、兩側(cè)膝關(guān)節(jié)有顯著變形的變形性關(guān)節(jié)癥）需要看護(hù)時，才有資格獲得給付資格。

2.認(rèn)定

市町村長期護(hù)理保險主管部門接到申請后，派出調(diào)查員進(jìn)行家訪，就申請者的日常生活、身體情況、居住條件等74項內(nèi)容進(jìn)行實地調(diào)查，之后將結(jié)果輸入計算機(jī)軟件進(jìn)行處理，根據(jù)所獲得的數(shù)據(jù)，由保健、醫(yī)療和福利專家組成的看護(hù)認(rèn)定審查會對申請者是否符合“需要看護(hù)”或“需要支援”進(jìn)行第一次判定。通過第一次判定的申請，由看護(hù)認(rèn)定審查會依據(jù)第一次判定結(jié)果以及主治醫(yī)師意見書等再繼續(xù)進(jìn)行第二次判定，對申請人的護(hù)理等級、護(hù)理服務(wù)期限等進(jìn)行審查。最后，市町村政府根據(jù)第二次判定結(jié)果做出最終判定，并將結(jié)果于30天內(nèi)通知申請人。目前，長期護(hù)理保險制度的給付認(rèn)定分為“需要看護(hù)”和“需要支援”兩類?！靶枰醋o(hù)”的給付資格分為1-5級，“需要支援”的給付資格分為1-2級，等級不同，每月的護(hù)理服務(wù)給付額度亦不相同。

（六）服務(wù)體系

日本長期護(hù)理保險的一個特別之處是無現(xiàn)金給付，所有的給付都以服務(wù)的方式提供，包括居家服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)與地域緊密型服務(wù)①地域緊密型服務(wù)是指被保險人能在住慣的地區(qū)，通過接受多種靈活服務(wù)，繼續(xù)當(dāng)?shù)厣疃墒蓄逭O(shè)立的服務(wù)。三大類（參見圖5），主要包括5種服務(wù)類型（參見圖6）。

圖5 日本長期護(hù)理給付服務(wù)分類

圖6 日本長期護(hù)理的給付服務(wù)主要類型

1.上門服務(wù)

上門服務(wù)是居家服務(wù)的主體，主要包括上門看護(hù)、上門護(hù)理、上門康復(fù)指導(dǎo)等。上門看護(hù)由家庭助理上門家訪，對無法生活自理的被保險人進(jìn)行飲食等日常生活看護(hù)，提供烹飪、洗滌等生活援助；上門護(hù)理由護(hù)士等進(jìn)行家訪，遵從主治醫(yī)的指示，進(jìn)行療養(yǎng)照顧和輔助治療；上門康復(fù)指導(dǎo)由理療師、語言訓(xùn)練師等進(jìn)行家訪，提供訓(xùn)練指導(dǎo)，幫助被保險人恢復(fù)身心機(jī)能，實現(xiàn)日常生活的自理。

2.機(jī)構(gòu)門店服務(wù)

機(jī)構(gòu)門店服務(wù)是居家服務(wù)的另一種類型，是指被保險人自行前往服務(wù)機(jī)構(gòu)門店接受的服務(wù)，被保險人在這里接受飲食、入浴等日常生活照料，參加恢復(fù)機(jī)能的訓(xùn)練以及娛樂活動等。

3.機(jī)構(gòu)短住服務(wù)

機(jī)構(gòu)短住服務(wù)是機(jī)構(gòu)服務(wù)的一種類型。主要包括被保險人短期入住福利機(jī)構(gòu)（如特別保健養(yǎng)老院等）和短期入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)而對其提供的服務(wù)。前者提供的服務(wù)包括入浴、飲食等日常生活的看護(hù)和機(jī)能訓(xùn)練；后者提供的服務(wù)包括在醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)學(xué)管理上，得到療養(yǎng)看護(hù)和日常生活看護(hù)，并接受機(jī)能康復(fù)訓(xùn)練。機(jī)構(gòu)短住的最長利用時間為連續(xù)30天。

4.共同居住服務(wù)

共同居住服務(wù)是地域緊密型服務(wù)的一種類型，為那些隨時需要看護(hù)而生活有困難的被保險人提供服務(wù)。這類服務(wù)機(jī)構(gòu)包括地域緊密型特別保健養(yǎng)老院、癡呆癥高齡者集體設(shè)施等。前者為一般不超過30人的小規(guī)模養(yǎng)老院，被保險人可在此接受飲食等日常生活的看護(hù)以及起居方面的照顧；后者是專門針對老年癡呆癥患者的服務(wù)，一般是5～9人的小規(guī)模老年癡呆癥患者共同生活，在營造家庭氣氛中接受看護(hù)和起居照顧。

5.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)是指被保險人根據(jù)身體狀況入住特別保健機(jī)構(gòu)、老年人護(hù)理保健機(jī)構(gòu)或者護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等公共養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)接受的全方位服務(wù)。

（七）自費額度

1.自費負(fù)擔(dān)的比例

日本長期護(hù)理保險的被保險人接受看護(hù)服務(wù)時，服務(wù)費用的90%由保險支付，10%由被保險人自己負(fù)擔(dān)，2015年8月以后收入水平超過一定標(biāo)準(zhǔn)以上者自己負(fù)擔(dān)比例提高到了20%（參見圖7）。

圖7 日本長期護(hù)理服務(wù)自費負(fù)擔(dān)比例

2.居家服務(wù)的支付上限

日本長期護(hù)理保險的被保險人接受居家服務(wù)時，根據(jù)不同的“需要看護(hù)”等級狀態(tài)，分別設(shè)定有保險支付上限標(biāo)準(zhǔn)（參見表4），超過上限的服務(wù)費用全額由被保險者自己負(fù)擔(dān)。

表4 日本長期護(hù)理保險給付對象接受居家服務(wù)的支付上限

（八）自費負(fù)擔(dān)補(bǔ)助制度

日本長期護(hù)理保險對接受看護(hù)服務(wù)的被保險者的自費負(fù)擔(dān)，視不同收入水平設(shè)立了不同的補(bǔ)助制度。

1.高額看護(hù)服務(wù)補(bǔ)助

對月看護(hù)服務(wù)費的自費負(fù)擔(dān)總額超過一定上限時，有相應(yīng)的封頂制度。一是對享受低保的、市町村民稅家庭非課稅者中的老齡福利年金領(lǐng)取者、課稅年金等收入所得年合計額80萬日元以下者，個人月負(fù)擔(dān)上限為15000日元；二是其它市町村民稅家庭非課稅者，家庭月負(fù)擔(dān)上限為24600日元；市町村民稅家庭課稅者的家庭月負(fù)擔(dān)上限為37200日元；課稅收入在145萬日元以上者，家庭月負(fù)擔(dān)上限為44000日元。

2.伙食費等自費與減免制度

被保險人在接受機(jī)構(gòu)服務(wù)時，伙食費、住宿費（水電費）和日常生活費均由自己負(fù)擔(dān)。但對于低收入者，則根據(jù)其收入水平，可享受一定金額的減免（參見表5）。例如，屬于低收入1級的被保險人，每天的伙食費自費負(fù)擔(dān)上限為300日元，與基準(zhǔn)額1380日元之間的差額，根據(jù)規(guī)定則予以減免。

表5 日本長期護(hù)理保險給付對象接受機(jī)構(gòu)服務(wù)時的負(fù)擔(dān)上限

二、日本長期護(hù)理保險制度的特點

（一）人口老齡化倒逼長期護(hù)理保險制度建立

日本長期護(hù)理保險制度建立之前，老年人長期護(hù)理主要由老年人福利制度和老年人醫(yī)療保健制度提供保障，這兩種制度建立于20世紀(jì)60、70年代，到了80年代，特別是90年代老齡化程度不斷加深之后，制度顯現(xiàn)出明顯不足，出現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施不足、護(hù)理服務(wù)價格高于醫(yī)療服務(wù)價格等等問題，這導(dǎo)致有護(hù)理服務(wù)需求的老年人更傾向于選擇在醫(yī)院中長期住院，一方面降低了醫(yī)療資源利用率，同時加大了政府財政負(fù)擔(dān)。在此背景下，日本必須考慮對原來的全民醫(yī)療保險制度進(jìn)行大幅度的調(diào)整。最終，日本于2000年引入了長期護(hù)理保險制度，將老年人的長期護(hù)理作為一個單獨的險種納入社會保障制度。

（二）長期護(hù)理保險制度不斷調(diào)整、完善

日本長期護(hù)理保險制度引入之時，即在法律附則中明確了該法需要不斷調(diào)整、完善的規(guī)定，實事求是地預(yù)見到法律的出臺并非意味著一勞永逸之結(jié)果。事實證明，在長期護(hù)理保險建立后，的確不斷出現(xiàn)新的情況與問題，如服務(wù)供給不足、保險給付高于預(yù)期、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不高等等。因此，日本長期護(hù)理保險制度建立以后，相應(yīng)的制度調(diào)整和完善一直是一個重要的內(nèi)容（參見表6）。

（三）長期護(hù)理保險制度設(shè)計精心、細(xì)致

一是保險覆蓋率較高。2013年，1號被保險人和2號被保險人合計7449萬人，占全國總?cè)丝诘谋戎馗哌_(dá)近60%。二是保險對象設(shè)計合理。第1號被保險人的年齡劃分使長期護(hù)理保險更有針對性，同時第2號被保險人納入保險范圍，一方面體現(xiàn)了保險的廣覆蓋，另一方面早預(yù)防早干預(yù)，減少了未來保險給付壓力，提高了保險效率。三是保險給付資格認(rèn)定程序規(guī)范、嚴(yán)格。四是保險財源由政府與個人共同負(fù)擔(dān)。日本長期護(hù)理保險建立之初，中央財政狀況可以說已經(jīng)是泡沫經(jīng)濟(jì)破滅后面臨非常嚴(yán)峻形勢的時期，但中央政府仍然負(fù)擔(dān)了25%的財源，盡了最大努力；都道府縣與市町村政府各負(fù)擔(dān)12.5%、被保險人負(fù)擔(dān)50%的結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了政府與個人共擔(dān)的理念，特別是個人自費比例按收入水平從10%到20%的制度設(shè)計，體現(xiàn)了按能力共擔(dān)風(fēng)險的原則。五是多元化的服務(wù)機(jī)構(gòu)。日本長期護(hù)理保險制度建立之前，老年人的長期護(hù)理只是市町村地方政府的專職責(zé)任，相關(guān)服務(wù)沒有民間機(jī)構(gòu)參與，服務(wù)結(jié)構(gòu)單一、效率不高。長期護(hù)理保險建立之后，參與老年人護(hù)理給付的服務(wù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出多元化發(fā)展態(tài)勢，民間非營利組織、企業(yè)法人、社會福利機(jī)構(gòu)、醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)等等紛紛加入到服務(wù)給付中，民間機(jī)構(gòu)發(fā)揮了越來越重要的作用。

三、日本長期護(hù)理保險制度的啟示

（一）我國長期護(hù)理制度的模式選擇

日本的長期護(hù)理制度一方面采用獨立險種模式，具有法定強(qiáng)制性與社會保險性雙重性質(zhì)，幾乎覆蓋了全體國民；另一方面各級政府財政補(bǔ)助占到了長期護(hù)理制度財源的50%，保證了制度有效運轉(zhuǎn)。相比日本，我國的經(jīng)濟(jì)實力有限，財政可用于社會保障的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需求。因此，建立我國的長期護(hù)理制度不能照搬日本強(qiáng)制性的保險模式，財政補(bǔ)助占財源的比重不能過大，應(yīng)采取自愿加入原則，保險費率可以設(shè)計成階梯模式，便于被保險人根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力選擇適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤健?/p>

（二）事權(quán)歸屬問題

日本將長期護(hù)理保險的主要事權(quán)劃為基層地方政府的做法值得借鑒。我國應(yīng)由市以下政府具體負(fù)責(zé)長期護(hù)理制度的實施、管理等相關(guān)事務(wù)，如保險費的征收、保險給付、護(hù)理資格認(rèn)定以及相關(guān)的宣傳活動等；中央政府與省級政府負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的保險規(guī)則，如規(guī)定護(hù)理保險覆蓋的年齡范圍、申請長期護(hù)理需求的證明、護(hù)理服務(wù)的分類及其價格等等，在中央政府與省級政府制定的統(tǒng)一政策框架下，給予各地區(qū)根據(jù)自身情況進(jìn)行有限調(diào)整的權(quán)力。

（三）服務(wù)體系建設(shè)

從日本的長期護(hù)理制度運轉(zhuǎn)情況看，長期護(hù)理應(yīng)提倡居家護(hù)理為主。在護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)過程中，應(yīng)依托社區(qū)強(qiáng)化居家護(hù)理服務(wù)，同時注重社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合。除了居家護(hù)理服務(wù)外，要建立多層次的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，農(nóng)村地區(qū)可以自然村為單位，建立老人之家，城市地區(qū)可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心，在其周邊設(shè)立不同類型的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，提供相對便利的護(hù)理服務(wù)。

在注重護(hù)理機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)的同時，應(yīng)更加重視護(hù)理服務(wù)的專業(yè)人才培養(yǎng)。長期護(hù)理制度的成敗，關(guān)鍵的因素還是人。目前我國專業(yè)護(hù)理人員嚴(yán)重缺乏，應(yīng)采取有力措施，鼓勵高等院校自主開設(shè)老年護(hù)理專業(yè)以及相關(guān)護(hù)理學(xué)課程，加快培養(yǎng)能夠迅速投入到長期護(hù)理制度中為老年人提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的人才隊伍，要建立針對這些人才的國家職業(yè)資格證書制度，逐步實行持證上崗的管理辦法。

（四）分級評估體系

根據(jù)中國老齡科學(xué)研究中心統(tǒng)計，截至2014年我國的失能老年人口約4000萬人，規(guī)模巨大，對這些失能老年人我國沒有清晰的分級評估與界定標(biāo)準(zhǔn)，無法進(jìn)行精準(zhǔn)識別，這導(dǎo)致針對失能老年人的長期護(hù)理無的放矢、效率低下。借鑒日本長期護(hù)理保險制度中，護(hù)理服務(wù)申請人失能評估方法以及護(hù)理服務(wù)分級體系，結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與老年人失能程度，盡快建立起全國統(tǒng)一的失能評估工具和方法是刻不容緩的任務(wù)?？梢哉f，合理制定失能老年人的分級分類標(biāo)準(zhǔn)，是構(gòu)建與實施長期護(hù)理制度體系的關(guān)鍵性基礎(chǔ)工作，是長期護(hù)理制度能否提供精準(zhǔn)服務(wù)的前提條件。

（五）早預(yù)防早干預(yù)

日本的長期護(hù)理制度不僅是對老年人失能后提供的各種護(hù)理服務(wù)，更是對那些潛在的失能人群的早預(yù)防早干預(yù)，通過“需要支援”提供護(hù)理預(yù)防服務(wù)，延緩其向失能、失智方向的發(fā)展進(jìn)程，幫助老年人最大程度上延長健康狀態(tài)。因此，建議我國在構(gòu)建長期護(hù)理制度時，引入日本長期護(hù)理保險制度的早預(yù)防早干預(yù)理念，使?jié)撛诘男枰o(hù)理的老年人獲得護(hù)理預(yù)防服務(wù)，從而拓展長期護(hù)理制度的功能，提高長期護(hù)理制度的整體效率。