宋艷俠 曹培龍 張冠軍

【關(guān)鍵詞】錯(cuò)構(gòu)瘤;脾臟;紅髓

1材料與方法

1.1病例來(lái)源收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年12月至2018年10月手術(shù)脾臟切成標(biāo)本，其中7例診斷為“脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤”。其中3例已于2012年報(bào)道。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)3.7%中性甲醛固定液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋后切4μm厚切片，HE染色。免疫組化染色使用SP兩步法，所用一抗波形蛋白（Vimendn）、血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子-1A（PECAM-1，CD31）、CD34、CD8、Ⅷ因子相關(guān)抗原（von Willibrand因子）、CD21、CD68、平滑肌肌動(dòng)蛋白（Actin，Smooth Muscle，SMA）、Ki-67及二抗等試劑盒均購(gòu)買于福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，并同時(shí)設(shè)置陽(yáng)性及陰性對(duì)照。

1.3結(jié)果判讀免疫組化陽(yáng)性信號(hào)為黃色或棕黃色顆粒，定位于胞質(zhì)、胞漿或胞膜。所有病理切片均由兩位主治以上病理醫(yī)師閱片。

2結(jié)果

2.臨床資料7例患者，3例女性，4例男性，年齡從41歲至58歲，平均年齡52.6歲，中位年齡55歲;6例為單發(fā)腫瘤，直徑5cm至9cm，其中—例多結(jié)節(jié)狀;臨床上主要以以體檢發(fā)現(xiàn)，其中2例有上腹部不適。無(wú)其他特殊癥狀。超聲聲像圖多境界清楚的低回聲信號(hào)，可見(jiàn)血流信號(hào)，易誤診為血管瘤。CT表現(xiàn)為等信號(hào)或稍低密度的賣幽帙。

2.2大體觀察6例單發(fā)結(jié)節(jié)：腫物均位于脾臟內(nèi)，直徑5cm至9cm，平均直徑7cm，腫物切面暗褐、暗紅色，質(zhì)軟至質(zhì)地韌，累及局部被膜，與周圍脾臟分界尚清楚，周圍脾臟暗紅色，質(zhì)實(shí)。局部位置有假包膜，存有大小不等的囊腔，囊內(nèi)含有黃褐色液體，1例是多發(fā)（2枚）直接分別為3cm與5cm。

1例多結(jié)節(jié)狀：切面呈大小不一結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)直徑1.3cm～5cm，周界略清，暗紅色，間以淡棕黃色文理，質(zhì)韌硬。

2.3鏡下表現(xiàn)腫瘤區(qū)與正常脾臟無(wú)明顯的界限，部分有纖維束分隔。腫瘤組織內(nèi)脾臟白髓結(jié)構(gòu)消失，代之的是結(jié)構(gòu)紊亂、比例失衡的紅髓增生，有不同程度的纖維組織增生，呈片狀，條索狀，膠原玻璃樣變性。病例1、病例7以纖維組織增生為主，增生的纖維組織呈片狀，條索狀排列，屬纖維為主型脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤;病例2、病例3、病例4、病例5、病例6以血管、纖維組織增生為主，可見(jiàn)大小不一的血竇及增生的纖維組織條索，血竇之間含有多種血細(xì)胞，如紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞等，整個(gè)結(jié)構(gòu)類似于發(fā)育不良的脾臟紅髓，屬于混合型的脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤。7例均可見(jiàn)不同程度的含鐵血黃素沉著。

2.4免疫組化結(jié)果腫瘤性纖維樣細(xì)胞Vim陽(yáng)性表達(dá)，血管內(nèi)皮細(xì)胞F8、CD34、CD31陽(yáng)性表達(dá)，CD8陽(yáng)性表達(dá)。組織細(xì)胞CD68陽(yáng)性，上皮標(biāo)記CK、EMA不表達(dá)。Ki-67增值指數(shù)約5%10%。

2.5預(yù)后所有病例隨訪2個(gè)月至69個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.6病理診斷脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤。

3討論

脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤（spleen hamartoma，SH），最初在1861年由R.oki-tansky提出，迄今為止已報(bào)道的約200余例，是發(fā)生于脾臟的罕見(jiàn)的良性病變，在脾臟切除病例中，約占0.024%到0.13%。脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤又稱脾瘤、脾纖維瘤、脾增生結(jié)節(jié)、脾內(nèi)副脾。該病發(fā)生于任何年齡，成人較多見(jiàn)，男女發(fā)病率相似，常單發(fā)，偶見(jiàn)多發(fā)。大多體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟占位，多數(shù)患者沒(méi)有癥狀，少數(shù)有腰腹部不適，脾亢、貧血、髓外造血等表現(xiàn);本文患者平均年齡52歲，男性患者4例，女性患者3例。4例因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟占位，—例因肝血管瘤檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例有左上腹部或季肋區(qū)不適，一例有骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙，大多為偶然發(fā)現(xiàn)。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

當(dāng)下，臨床針對(duì)SH的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，伴隨B超及CT等影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，使很多早期無(wú)典型臨床癥狀的SH患者檢出成為可能。B超在本病臨床診斷中因?yàn)樵谔禺愋?、敏感性方面占?jù)優(yōu)勢(shì)，故而成為首選手段，其能確定脾臟占位性病變所處位置、規(guī)格大小、性質(zhì)及和相鄰臟器之間的相關(guān)性。CT和B超相比較，在SH臨床診斷中更占據(jù)優(yōu)勢(shì)，平掃過(guò)程中SH通常腫塊呈現(xiàn)出為低密度且密度混雜，并且能夠判斷其是由多種成分構(gòu)成的，無(wú)包膜覆蓋，邊界相對(duì)清晰，增強(qiáng)掃描過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病灶能明顯增強(qiáng)且時(shí)間有所延長(zhǎng)，但強(qiáng)化欠缺均勻性。概括的講，CT表現(xiàn)為等信號(hào)或稍低密度的實(shí)性腫塊，中央偶見(jiàn)星形或團(tuán)塊狀出現(xiàn)鈣化灶，邊界尚清楚，增強(qiáng)掃面是明顯強(qiáng)化，漸進(jìn)性延遲為主要特征。雖然影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)本病，但因?yàn)槿狈μ卣餍愿淖?，故而很容易被誤診成脾囊腫、脾轉(zhuǎn)移瘤等。

脾臟的錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)病機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為是脾臟紅髓的先天性畸形，有人認(rèn)為是對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)。

多數(shù)SH表現(xiàn)為圓球形、分葉狀實(shí)性結(jié)節(jié)，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)囊性病變，邊界清晰，但無(wú)包膜覆蓋，體積大小不一，直接通常為0.2～15cm，常見(jiàn)的約為7cm。結(jié)合腫瘤組織的血液含量，纖維化程度以及含鐵血黃素沉著量的多找，會(huì)時(shí)腫瘤切面呈現(xiàn)出灰白色、深白色或棕紅色，且周邊的脾臟組織存在不同程度的受壓現(xiàn)象。肉眼腫物多單發(fā)，體積在數(shù)毫米至數(shù)幾十厘米，但可能由于激素原因，發(fā)生于女性的腫塊體積更大，偶見(jiàn)多發(fā)。多為實(shí)性結(jié)節(jié)狀腫塊，質(zhì)地中等，與周圍脾臟分界清楚，但無(wú)包膜;切面暗紅色、灰粉灰褐色。本文報(bào)道的6例為單發(fā)，其中一例為多發(fā)，單發(fā)病例腫物直徑5～9cm，切面灰紅、暗紅色，質(zhì)實(shí)，女性患者最大者9cm，男性患者最大徑7cm。

鏡下主要病理特征為脾臟紅髓與白髓的比例失常，結(jié)構(gòu)異常。紅髓增生，白髓消失。與周圍正常脾臟境界欠清。血竇樣管腔襯附的內(nèi)皮細(xì)胞類似正常的竇岸細(xì)胞，周圍有纖維組織包繞，無(wú)脾小體及脾小梁，周邊為玻璃樣變性的結(jié)蹄組織，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，含鐵血黃素沉著。伴或者不伴有淋巴樣濾泡。

根據(jù)腫瘤組織中各種組織成分所占比例不同，主要分為以下四種病理類型：（1）纖維為主型：瘤內(nèi)成分以纖維為主。（2）血管為主型：瘤內(nèi)血竇豐富，有時(shí)血竇擴(kuò)張，似海綿狀血管瘤。（3）淋巴組織為主型：淋巴組織明顯增生，可見(jiàn)淋巴濾泡形成。（4）混合型：以上各種成分混合存在。以混合型多見(jiàn)。本文報(bào)道的七例，其中5例均為混合型，2例為纖維為主型。

免疫組化標(biāo)記時(shí)，血竇樣管腔的竇岸細(xì)胞血管標(biāo)記（CD31、CD34、F8）陽(yáng)性表達(dá)，CD8特征性陽(yáng)性表達(dá)，但CD21陰性表達(dá)，散在的組織細(xì)胞CD68陽(yáng)性表達(dá)，Ki-67增值指數(shù)表達(dá)量低。

鑒別診斷：根據(jù)腫物的組成成分，與血管瘤，惡性淋巴瘤，纖維瘤相鑒別。（1）若以血管為主型，血竇擴(kuò)張嚴(yán)重，與血管瘤難以鑒別。但血管瘤無(wú)纖維組織包繞及間隔，無(wú)淋巴組織浸潤(rùn)，且內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，免疫標(biāo)記缺乏T細(xì)胞亞群抗原CD8，以此可以鑒別。（2）若以淋巴組織為主型，淋巴細(xì)胞明顯增多，應(yīng)與惡性淋巴瘤鑒別。脾臟淋巴瘤多見(jiàn)于白血病或淋巴瘤累及。原發(fā)于脾臟的淋巴瘤少見(jiàn)，好發(fā)于中老年，起病隱匿，臨床癥狀不典型，進(jìn)展較慢，以B細(xì)胞型淋巴瘤多見(jiàn)。脾臟彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，淋巴細(xì)胞單相性增生、浸潤(rùn)，細(xì)胞形態(tài)較一致，可見(jiàn)核分裂象，免疫組化標(biāo)記LAC，CD20等在淋巴瘤時(shí)多彌漫陽(yáng)性表達(dá)，而在該病時(shí)僅個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)。（3）若以纖維為主型，應(yīng)與纖維瘤相鑒別。纖維瘤多發(fā)生于皮膚，皮下組織，原發(fā)于脾臟的纖維瘤罕見(jiàn)，由富含膠原成分的纖維組織增生形成的瘤樣病變?yōu)橹?，?xì)胞分化良好，無(wú)異型性，屬于良性，但可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤相比較，沒(méi)有血竇及淋巴組織，而脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤中主要以血竇、淋巴組織浸潤(rùn)為主，呈膨脹性生長(zhǎng)。（4）脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化，病變呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清楚，切面斑斕，鏡下多發(fā)性血管瘤樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央為不規(guī)則的血管腔，內(nèi)壁附腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞，以此可以與脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤相鑒別，同時(shí)脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化內(nèi)皮細(xì)胞CD8陰性，而脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤陽(yáng)性表達(dá)。

本病雖與周圍正常脾臟鏡下無(wú)明顯界限，但屬良性腫瘤，手術(shù)切除脾臟后預(yù)后佳。本文報(bào)道的7例，經(jīng)隨訪1至69月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述，脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤患者多無(wú)明顯臨床癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)為主;病理特征為紅髓的異常增生，手術(shù)切除預(yù)后佳。但該病罕見(jiàn)，本文就該病的臨床病理特征作以分析，以加強(qiáng)臨床及病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以期降低誤診率。