腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉與分娩鎮(zhèn)痛儀用于無痛分娩的效果對比

王慧英　楊秀琴　付玉芳　汪聰　敖曉蘭

【摘要】 目的：探討腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉與分娩鎮(zhèn)痛儀用于無痛分娩的效果。方法：選取2018年12月-2019年1月在本院分娩的初產(chǎn)婦90例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組，各30例。A組采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，B組采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，C組采用分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛，比較三組鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量、不良反應(yīng)。結(jié)果：第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)，三組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前，B組VAS評分均低于A、C組，A組VAS評分均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組產(chǎn)后2 h出血量均低于A、B組，B組產(chǎn)后2 h出血量低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組新生兒Apgar評分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉、分娩鎮(zhèn)痛儀均可有效減輕分娩疼痛，分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛效果雖遜于腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉，但其副作用小、無創(chuàng)傷性、對新生兒影響小、且可減少產(chǎn)后出血量，易于產(chǎn)婦接受。

【關(guān)鍵詞】 無痛分娩; 分娩鎮(zhèn)痛儀; 腰硬聯(lián)合阻滯; 硬膜外麻醉; 鎮(zhèn)痛效果

Comparison of the Effects of Combined Spinal-epidural Block，Epidural Anesthesia and Labor Analgesia Apparatus on Painless Delivery/WANG Huiying，YANG Xiuqin，F(xiàn)U Yufang，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：0-024

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of combined spinal-epidural block，epidural anesthesia and labor analgesia apparatus for painless delivery.Method：A total of 90 primipara delivered in our hospital from December 2018 to January 2019 were selected.According to the random number table method，they were divided into A，B and C groups，30 cases in each group.A group was given epidural anesthesia for analgesia，B group was given combined spinal-epidural block for analgesia，and C group was given labor analgesia apparatus for analgesia.The analgesic effect（VAS score），neonatal Apgar score，postpartum hemorrhage volume and adverse reactions among the three groups were compared.Result：At the first，second and third stage of labor，the VAS scores of three groups were lower than those of before analgesia，the VAS scores of B group were lower than those of A and C groups，the VAS scores of A group were lower than those of C group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The amount of bleeding after delivery 2 hours in C group were lower than those of A and B groups，the amount of bleeding after delivery 2 hours in B group was lower than that of A group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The Apgar score and the incidence of adverse reactions among the three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Combined spinal-epidural block，epidural anesthesia and labor analgesia apparatus can effectively alleviate labor pain，the analgesic effect of labor analgesia apparatus is inferior to combined spinal-epidural block and epidural anesthesia，but it is non-invasive，has small side effects and less impact on newborns，and it can reduce postpartum bleeding volume，which is easy to be accepted by the pregnant women.

【Key words】 Painless delivery; Labor analgesia apparatus; Combined spinal-epidural block; Epidural anesthesia; Analgesic effect

First-authors address：Dexing Maternal and Child Care Service Hospital，Dexing 334200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.006

分娩是一個(gè)較為漫長而痛苦的過程，受多種因素影響產(chǎn)婦常會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，從而影響分娩結(jié)局。近年來隨著生活水平不斷提升，多數(shù)產(chǎn)婦分娩中會有無痛分娩的要求，而理想的無痛分娩方式是在不影響胎兒和產(chǎn)婦身體健康基礎(chǔ)上，減輕產(chǎn)婦疼痛程度[1-2]。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是目前常用的兩種無痛分娩方式，但部分家屬及產(chǎn)婦對麻醉藥物的使用存在一定顧慮[3-4];隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷地發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛儀逐漸應(yīng)用于無痛分娩中，其屬于非藥物鎮(zhèn)痛方式，不僅可獲取一定的鎮(zhèn)痛效果，且無創(chuàng)傷性，易于產(chǎn)婦接受[5]。鑒于此，本研究將探討腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉與分娩鎮(zhèn)痛儀用于無痛分娩的效果，旨在為產(chǎn)婦的無痛分娩提供新的啟示?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2019年1月在本院分娩的初產(chǎn)婦90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿要求無痛分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)婦均為初次生產(chǎn)、足月單胎、具備可以經(jīng)過陰道自然生產(chǎn)的條件;美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級;無陰道分娩禁忌證;無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重全身感染性疾病;伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、免疫系統(tǒng)疾病;伴有產(chǎn)科并發(fā)癥、合并重要臟器器質(zhì)性損傷;合并精神系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組，各30例。研究對象及家屬知情研究目的，簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 產(chǎn)婦術(shù)前均無用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖、胎心監(jiān)護(hù)、鼻飼吸氧等，產(chǎn)婦取仰臥位，常規(guī)建立靜脈通道，靜脈滴注500 mL乳酸鈉林格氏液（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067464，規(guī)格：500 mL/瓶）。待產(chǎn)婦宮口開至2 cm及以上且宮縮規(guī)律時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，A、B組于L2～3間隙行硬膜外穿刺，C組不進(jìn)行穿刺。（1）A組采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛：穿刺成功后頭端插入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，首先緩慢注入5 mL 1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）和0.002～0.005 mg/kg芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg），10 min后測定麻醉平面，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜腔外后，經(jīng)導(dǎo)管注入10 mL芬太尼。（2）B組采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛：硬膜外腔穿刺成功后，將25G腰麻穿刺針經(jīng)硬膜外穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后，予以0.001～0.002 mg/kg芬太尼+

2 mg羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL︰75 mg）靜脈注射，插入硬膜外導(dǎo)管，兩組硬膜外導(dǎo)管均連接鎮(zhèn)痛泵，泵注藥物為100 mL 0.15%鹽酸羅哌卡因+2 mL地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：

1 mL︰5 mg），采用自控鎮(zhèn)痛模式，單次給藥劑量為6 mL，間隔時(shí)間為0.5 h，宮口全開始停止用藥。（3）C組采用分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛：臨產(chǎn)即開始使用樂蓓爾分娩鎮(zhèn)痛儀（武漢潤澤鴻業(yè)醫(yī)療科技有限公司），在產(chǎn)婦的腰骶部及雙手貼上電極貼，利用電流刺激引起肌肉微震顫。具體方法如下，產(chǎn)婦取坐位，取臀裂頂點(diǎn)作水平線，脊柱為縱軸，左右各旁開一橫指，粘貼第一組傳導(dǎo)貼，垂直上移一橫指，以脊柱為縱軸左右名旁開兩橫指，粘貼第二組傳導(dǎo)貼。在手臂虎口部、腕橫紋向心兩橫指處、肘橫紋下兩橫指處三個(gè)部位任選兩處粘貼。貼好傳導(dǎo)貼后打開終極開關(guān)，根據(jù)產(chǎn)婦舒適度及耐受性調(diào)節(jié)強(qiáng)度，手部參考值為6～15，腰骶部參考值為15～40，同時(shí)還可在強(qiáng)度和脈寬兩者之間轉(zhuǎn)換。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估兩組鎮(zhèn)痛前、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果，總分0～10分，分值越低提示鎮(zhèn)痛效果越好[6];觀察三組新生兒出生1、5 min的Apgar評分[7];記錄三組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量，出血量采用稱重法進(jìn)行測量：胎兒娩出后于產(chǎn)婦臀部下放一張干燥紗布，出血量=（產(chǎn)后2 h紗布重量-干燥時(shí)重量）/1.05;記錄產(chǎn)后有無嘔吐、瘙癢、惡心、發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 A組年齡22～39歲，平均（30.11±3.62）歲;孕周37～41周，平均（38.96±1.26）周;ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例;體重65～75 kg，平均（69.85±2.14）kg。B組年齡21～39歲，平均（29.98±3.84）歲;孕周37～42周，平均（39.06±1.19）周;ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例;體重65～76 kg，平均（70.05±2.11）kg。C組年齡21～38歲，平均（29.11±3.72）歲;孕周38～42周，平均（39.32±1.23）周;ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例;體重66～74 kg，平均（69.92±2.10）kg。

三組年齡、孕周、ASA分級、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 三組鎮(zhèn)痛前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前（P<0.05）;三組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中B組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的VAS評分均低于A、C組（P<0.05），A組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的VAS評分均低于C組（P<0.05）。見表1。

2.3 三組新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量比較 三組新生兒1、5 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2;A、B、C組產(chǎn)后2 h出血量分別為（263.52±30.31）、（186.32±26.33）、（125.69±20.47）mL，三組產(chǎn)后2 h出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=211.471，P=0.000），其中C組產(chǎn)后2 h出血量均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.651、9.957，P=0.000、0.000），B組產(chǎn)后2 h出血量低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.532，P=0.000）。

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%（1例嘔吐、1例瘙癢、1例惡心、1例發(fā)熱），B組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（1例嘔吐、1例惡心、1例發(fā)熱），C組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（1例瘙癢、1例惡心），三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.741，P=0.690）。

3 討論

分娩是一種較為復(fù)雜的生理過程，分娩過程中因會陰拉長、陰道擴(kuò)張、子宮收縮等生理反應(yīng)，可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)難以忍受的疼痛，致使產(chǎn)婦出現(xiàn)不良情況，導(dǎo)致機(jī)體酸堿平衡失調(diào)，大量釋放兒茶酚胺，從而影響胎兒及產(chǎn)婦健康[8];此外，還可造成產(chǎn)婦宮縮頻率不良，阻斷產(chǎn)程進(jìn)展，從而增加剖宮產(chǎn)率，因此分娩過程中有效減輕產(chǎn)婦疼痛程度對降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局具有重要意義[9-10]。

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷地提升，無痛分娩方式逐漸應(yīng)用于陰道分娩中，是指在確保分娩順利進(jìn)行的基礎(chǔ)上，有效減輕產(chǎn)婦疼痛程度[11]。腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉是無痛分娩主要的麻醉方式，其主要通過阻滯交感神經(jīng)的傳出及刺激神經(jīng)的傳入，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。芬太尼和羅哌卡因是兩種麻醉方式常用藥物，其中芬太尼屬于阿片受體激動劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，且起效較快;羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制與其他麻醉藥物相同，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)與興奮，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的毒副作用較小，能與蛋白結(jié)合成大分子，不會通過胎盤屏障，對胎兒無明顯影響[12-13]。但因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉是一種結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻優(yōu)點(diǎn)的麻醉方式，不僅可縮短麻醉起效時(shí)間，增加鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可降低麻醉藥物用藥量，達(dá)到最小的運(yùn)動組織，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，避免麻醉藥物使用過多誘發(fā)的不良反應(yīng)，提升母嬰安全性[14-15]。上述兩種麻醉方式雖可減輕產(chǎn)婦疼痛程度，但部分家屬及產(chǎn)婦對麻醉藥物的使用存在一定顧慮，故臨床應(yīng)用存在一定局限性[16]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提升，分娩鎮(zhèn)痛儀逐漸應(yīng)用于臨床，相比于藥物鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛儀是通過刺激機(jī)體分娩鎮(zhèn)痛物質(zhì)，同時(shí)可阻斷子宮部位與產(chǎn)道的中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，降低各個(gè)產(chǎn)程中疼痛程度[17-18];此外，連續(xù)、輕柔的刺激產(chǎn)婦外周神經(jīng)，可激活產(chǎn)婦自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體中樞鎮(zhèn)痛遞質(zhì)內(nèi)源性阿片肽合成、釋放，從而有效阻斷疼痛信息傳遞，進(jìn)而減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，且對神經(jīng)運(yùn)動無明顯影響，同時(shí)還可避免分娩期間鎮(zhèn)痛藥物的大量使用給產(chǎn)婦帶來的不良心理，提升產(chǎn)婦配合度，進(jìn)而改善母嬰結(jié)局[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)，三組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前，B組VAS評分均低于A、C組，A組VAS評分均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組產(chǎn)后2 h出血量均低于A、B組，B組產(chǎn)后2 h出血量低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組新生兒Apgar評分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉、分娩鎮(zhèn)痛儀均具有一定鎮(zhèn)痛效果，其中分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛效果雖較差，但其產(chǎn)后2 h出血量少，安全性高。但本研究因納入樣本量較少，研究結(jié)果存在一定局限性，故臨床仍需大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果真實(shí)性，旨在為臨床分娩鎮(zhèn)痛提供有效方式，減輕產(chǎn)婦痛苦。

綜上所述，腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉、分娩鎮(zhèn)痛儀均可有效減輕分娩疼痛，分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛效果雖遜于腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉，但其副作用小、無創(chuàng)傷性、對新生兒影響小，且可減少產(chǎn)后出血量，易于產(chǎn)婦接受。

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（收稿日期：2019-08-28） （本文編輯：董悅）