纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管在搶救急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用分析

李勛濟(jì)　柳俊杰　馮俊亞　匡敏　歐陽長法　尹玲玲

【摘要】目的：探究纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻與經(jīng)口氣管插管在搶救急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用。方法：回顧性分析2013年1月-2018年12月本院收治的急性呼吸衰竭患者100例的臨床資料。按氣管插管方法將其分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組采用纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，觀察組給予纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管。比較兩組氣管插管成功所需時間、一次插管成功例數(shù)、血?dú)夥治鍪状芜_(dá)標(biāo)所需時間、達(dá)到撤機(jī)條件所需時間、插管前后氣管插管相關(guān)指標(biāo)（pH、PaO2、PaCO2、RR、HR）、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組一次插管成功率高于對照組，氣管插管成功所需時間、血?dú)夥治鍪状芜_(dá)標(biāo)所需時間、達(dá)到撤機(jī)條件所需時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；插管前和插管后12、24 h，兩組pH值、PaO2、PaCO2、RR、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），插管后72 h，觀察組pH值、PaO2、PaCO2、RR、HR水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管在治療急性呼吸衰竭患者中，可以提高一次性插管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善呼吸功能，值得在臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】急性呼吸衰竭；經(jīng)鼻氣管插管；經(jīng)口氣管插管；纖維支氣管鏡

Application of Nasotracheal Intubation and Orotracheal Intubation Guided by Fiberoptic Bronchoscope in Rescuing patients with Acute Respiratory Failure/LI Xunji，LIU Junjie，F(xiàn)ENG Junya，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：0-046

【Abstract】Objective：To explore the application of nasotracheal intubation and orotracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope in rescuing patients with acute respiratory failure.Method：The clinical data of 100 patients with acute respiratory failure admitted to our hospital from January 2013 to December 2018 were retrospectively analyzed.According to the method of tracheal intubation，they were divided into control group（n=50）and observation group（n=50）.The control group was treated with orotracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope，and observation group was given nasotracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope.The time required for successful tracheal intubation，successful cases of one-time intubation，the time required for the first time to reach the standard of blood gas analysis，the time required to reach the withdrawal condition，the related indicators of tracheal intubation before and after intubation（pH，PaO2，PaCO2，RR，HR），and the occurrence of complications between two groups were compared.Result：The successful cases of one-time intubation in observation group was higher than that of control group，the time required for successful tracheal intubation，the time required for the first time to reach the standard of blood gas analysis and the time required to reach the withdrawal condition in observation group were shorter than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before intubation and 12 and 24 hours after intubation，the levels of pH，PaO2，PaCO2，RR and HR in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.

72 hours after intubation，the levels of pH，PaO2，PaCO2，RR and HR in observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The incidence of complications in observation group was lower than that of control group（P<0.05）.Conclusion：Nasotracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope in patients with acute respiratory failure can improve the success of one-time intubation rate，reduce the incidence of complications，improve respiratory function，which is worthy of clinical application.

【Key words】Acute respiratory failure；Nasotracheal intubation；Orotracheal intubation；Fiberoptic bronchoscope

First-authors address：Jiujiang Third Peoples Hospital，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.012

快速、安全地建立人工氣道是搶救危重癥患者的重要措施之一，尤其對急性重癥呼吸衰竭患者的救治起著極為重要的作用[1-2]。對于神志清楚的危重癥患者，傳統(tǒng)的喉鏡經(jīng)口引導(dǎo)氣管插管往往會遇到很大困難，患者多有較強(qiáng)的對抗、插管時間長，且易造成牙齒或口咽腔的損傷[3]。而纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管操作方便、安全、準(zhǔn)確，患者的痛苦較輕，對患者的損傷相對較少，口腔護(hù)理方便，易于固定[4]。因此本文旨在探討纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管在搶救急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1月-2018年12月本院收治的急性呼吸衰竭患者100例的臨床資料。符合《實(shí)用臨床危重急癥診斷治療學(xué)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：有導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)疾病，有缺O(jiān)2和CO2潴留的臨床表現(xiàn)，PaO2<60 mm Hg，或PaCO2>50 mm Hg，或SaO2<85%；嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥者；患者自主呼吸突然停止，須建立人工氣道行機(jī)械呼吸者；須較長時間機(jī)械通氣，但又不考慮進(jìn)行氣管切開者；病情嚴(yán)重并迅速惡化，有可能導(dǎo)致呼吸和/或心搏驟停者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)呼吸暫停者、合并凝血功能障礙者、嚴(yán)重上頜骨或鼻骨骨折者禁用經(jīng)鼻氣管插管。按氣管插管方法將其分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過本研究。

1.2方法患者在進(jìn)行氣管插管通氣治療前后均常規(guī)給予抗感染、解痙平喘、祛痰、低流量吸氧及能量支持等治療。（1）對照組采用潘太克斯纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，選用纖支鏡直徑7.0~8.5 mm，呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)，先清除口、鼻、咽分泌物及血液或胃返流物，清醒患者先進(jìn)行局部麻醉處理，躁動患者給予鎮(zhèn)靜處理：咪達(dá)唑侖5~10 mg或丙泊酚5~20 mL靜脈推注，使用液狀石蠟均勻涂抹纖支鏡的鏡干和氣管導(dǎo)管，帶上牙墊，避免造成纖支鏡損壞。左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，一邊進(jìn)鏡一邊抽吸口咽部分泌物，將舌體推向左，使喉鏡片至正中位，至顯露聲門后，待吸氣聲門開放時推入纖支鏡至氣管，可見氣管環(huán)，將纖支鏡固定，再將氣管導(dǎo)管沿纖支鏡送進(jìn)氣管，控制氣管導(dǎo)管尖端與上切牙的深度（成年女性21 cm、男性23 cm），如在氣管導(dǎo)管推進(jìn)過程出現(xiàn)阻力，可能碰到勺狀軟骨所致，可將氣管導(dǎo)管順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)一定角度即可通過。最后退出喉鏡并固定。（2）觀察組采用潘太克斯纖支鏡引導(dǎo)硅膠經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管插管，患者仰臥，用生理鹽水清潔術(shù)側(cè)鼻腔，觀察鼻腔是否通暢。滴入1%麻黃素收縮鼻腔血管，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg后，按芬太尼0.3 μg/kg、阿曲庫銨

0.5 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg順序麻醉誘導(dǎo)，取適當(dāng)大小的氣管導(dǎo)管套到纖支鏡外，涂液體石蠟潤滑，以減少導(dǎo)管與纖支鏡、鼻腔黏膜的摩擦，經(jīng)術(shù)側(cè)鼻腔、氣管緩慢插入到距隆突上2~3 cm處，清吸氣管內(nèi)分泌物，然后拔出纖支鏡，留置氣管導(dǎo)管氣囊并向里注射5~12 mL氣體，檢查兩側(cè)呼吸音對稱后用膠布固定鼻腔外的氣囊導(dǎo)管，外接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。插管成功標(biāo)準(zhǔn)：接上呼吸囊擠壓，胸廓起伏，兩肺聽到對稱呼吸音，耳貼近導(dǎo)管口處由呼出氣流聲，SpO2迅速上升≥98%[6]。

1.3觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計兩組氣管插管成功所需時間、一次插管成功例數(shù)、血?dú)夥治鍪状芜_(dá)標(biāo)所需時間、達(dá)到撤機(jī)條件所需時間。（2）統(tǒng)計兩組插管前和插管后12、24、72 h酸堿度（pH）、PaO2、PaCO2、呼吸頻率（RR）、心率（HR）。（3）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管阻塞、非計劃拔管、出血、誤吸、鼻竇炎、缺氧、心律失常、醫(yī)院獲得性肺炎。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較對照組男26例，女24例；年齡52~70歲，平均（62.30±5.24）歲；引發(fā)急性呼吸衰竭原因：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作19例、肺內(nèi)感染24例、重癥支氣管哮喘7例。觀察組男27例，女23例；年齡50~75歲，平均（63.13±5.46）歲；引發(fā)急性呼吸衰竭原因：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作15例、肺內(nèi)感染25例、重癥支氣管哮喘10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩組氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較觀察組一次插管成功率高于對照組，氣管插管成功所需時間、血?dú)夥治鍪状芜_(dá)標(biāo)所需時間、達(dá)到撤機(jī)條件所需時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組pH值、PaO2、PaCO2、RR、HR水平比較插管前和插管后12、24 h，兩組pH值、PaO2、PaCO2、RR、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；插管后72 h，觀察組pH值、PaO2、PaCO2、RR、HR水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率12.00%，低于對照組的36.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.895，P=0.005），見表3。

3討論

呼吸衰竭最有效的治療手段是機(jī)械通氣，該類患者往往有無創(chuàng)通氣失敗、RR過快、過慢或停止、胸腹反向呼吸運(yùn)動及危及生命的低氧血癥等多個氣管插管通氣治療指征，及時的氣管插管通氣治療能有效降低患者病死率[7-8]。纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管是一種簡便快速的方法，能明顯提高患者的生存率[9]。

呼吸衰竭治療的關(guān)鍵在于肺疾病的病因?qū)W治療和肺功能的保護(hù)，機(jī)械通氣僅能短時間內(nèi)迅速改善患者有效O2攝取和CO2彌散障礙，不適合長期進(jìn)行，但能有效減少死亡事件的發(fā)生，對患者生存質(zhì)量、生活質(zhì)量及預(yù)后的改善都有著積極的作用[10]。經(jīng)口氣管插管是臨床建立人工氣道的重要手段，但由于需行氣管插管的重癥患者多為病情危重患者，經(jīng)口氣管插管的難度較高，易出現(xiàn)氣管導(dǎo)管誤入食管風(fēng)險[11]。而纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管操作簡便、迅速、準(zhǔn)確，可贏得搶救時間，對清醒和昏迷患者均能順利進(jìn)行；鏡下直視可避免通過路徑處的機(jī)械創(chuàng)傷，防止插入過深單側(cè)通氣和插入食管等并發(fā)癥，可快速吸取并灌洗呼吸道分泌物，保證氣道通暢，同時吸取的分泌物有助于病原學(xué)診斷[12-13]。

經(jīng)鼻氣管插管繞開了口咽途徑，對進(jìn)食和言語表達(dá)的影響相對有限，患者心理上更容易接受[14-15]。本研究中觀察組氣管插管成功所需時間短于對照組（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。這種差異的發(fā)生除與患者抗管性少、耐受好有關(guān)外，更與插入鼻腔的導(dǎo)管受人為因素影響導(dǎo)致的擺動和移位相對偏少、密閉性好，通氣效果有保證有關(guān)，對盡早撤機(jī)、減少呼吸機(jī)依賴和并發(fā)癥發(fā)生有積極意義[16]。本研究中觀察組一次插管成功率高于對照組，血?dú)夥治鍪状芜_(dá)標(biāo)所需時間、達(dá)到撤機(jī)條件所需時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管能夠有效縮短氣管插管時間，為搶救患者贏得寶貴時間，提高一次插管成功率，避免反復(fù)插管引起的聲門損傷。另外插管后72 h觀察組pH、PaO2、PaCO2、RR、HR值均優(yōu)于對照組（P<0.01）。說明纖支鏡操作能及時清除氣道內(nèi)異物，可以改善患者的呼吸功能，有效避免患者因缺氧導(dǎo)致的大腦功能損傷，避免因CO2潴留導(dǎo)致的機(jī)體酸堿失衡，同時在一定程度上能降低因誤吸等導(dǎo)致的肺部感染發(fā)生率，有效減輕患者痛苦，改善患者的預(yù)后[17-18]。

綜上所述，纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管在治療急性呼吸衰竭患者中，可以提高一次性插管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善呼吸功能，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-05-23）（本文編輯：董悅）