胡小義 王凌偉

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 深圳市呼吸疾病研究所 深圳市呼吸疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳 518020)

外周血嗜酸性粒細(xì)胞 (eosinophil,Eos)絕對值超過0.5×109/L稱為血嗜酸性粒細(xì)胞增多。高嗜酸性粒細(xì)胞增多癥是指在至少超過1個月的時(shí)間內(nèi)2次檢測外周血Eos絕對計(jì)數(shù)超過1.5×109/L。肺泡嗜酸性粒細(xì)胞增多則指肺泡灌洗液 (BALF)細(xì)胞分類中Eos比例超過25%，經(jīng)常大于40%[1-2]。與真菌相關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞增多見于呼吸系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病和感染性疾病，前者包括變應(yīng)性支氣管肺真菌病、變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎及真菌致敏的嚴(yán)重哮喘等，后者較少見，主要見于球孢子菌、副球孢子菌等感染。

1 呼吸系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病

1.1 變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病

概述 變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是機(jī)體對寄生在氣道內(nèi)的曲霉菌發(fā)生了變態(tài)反應(yīng)所導(dǎo)致的疾病，其他少見真菌也可引起與ABPA相同的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)，如念珠菌、青霉菌屬等，統(tǒng)稱為變應(yīng)性支氣管肺真菌病[3]。ABPA最常見于慢性氣道疾病患者，如哮喘和囊性纖維化，發(fā)生率分別為12.9%[4]、8.9%[5]，近來也有少數(shù)報(bào)道可見于慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和支氣管擴(kuò)張癥[6]。過去認(rèn)為ABPA是一種少見病，近年來由于血清學(xué)診斷技術(shù)的提高，ABPA的診斷率明顯提高。

嗜酸性粒細(xì)胞與ABPA 曲霉菌的損害、機(jī)體的免疫功能及遺傳易感性與其發(fā)病有關(guān)。曲霉菌抗原可刺激T淋巴細(xì)胞釋放IL-5、IL-4、IL-13及GM-CSF等炎癥因子，IL-5誘導(dǎo)Eos分化、成熟、釋放、募集，引起外周血及組織顯著的Eos浸潤。IL-4還可刺激Eos和T細(xì)胞表達(dá)化學(xué)活素CC基序受體-3與極晚期抗原-4，兩者可激活Eos。曲霉菌蛋白酶可誘導(dǎo)支氣管上皮釋放IL-6和IL-8，可同時(shí)激活Eos和中性粒細(xì)胞[7]。研究顯示，嗜酸性粒細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致呼吸道曲霉菌清除減少在ABPA發(fā)病過程中亦可能發(fā)揮重要作用[8]。未使用糖皮質(zhì)激素時(shí)外周血Eos計(jì)數(shù)>1 000/μL也曾作為診斷ABPA的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，但僅40%的ABPA患者在初診時(shí)滿足此標(biāo)準(zhǔn)[9]。外周血Eos與肺部Eos浸潤程度可能并不平行，因此即使外周血Eos計(jì)數(shù)正常并不能排除ABPA[10]。

診斷 目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2013年國際人類和動物真菌學(xué)會ABPA專家組提出的[9]，包括：①易患因素：支氣管哮喘，囊性纖維化。②必要條件 (2項(xiàng)均應(yīng)滿足)：a.I型 (速發(fā)型)煙曲霉菌皮膚試驗(yàn)陽性，或煙曲霉菌特異性IgE升高；b.血清總IgE升高 (>1 000 IU/mL)。如果患者血清總IgE水平<1 000 IU/mL，但符合全部其他標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。③其他標(biāo)準(zhǔn) (至少符合3項(xiàng)中的2項(xiàng))：a.血清煙曲霉菌沉淀素或特異性IgG抗體陽性；b.符合ABPA肺部影像改變，包括一過性病變，如肺實(shí)變、中心結(jié)節(jié)、牙膏征、指套征、游走性片狀高密度影，或持續(xù)性病變，如雙軌征、印戒征、支氣管擴(kuò)張和胸膜肺纖維化等；c.未使用糖皮質(zhì)激素時(shí)外周血Eos計(jì)數(shù)>500/μL。

目前尚缺乏公認(rèn)的診斷ABPA的金標(biāo)準(zhǔn)。2012年Greenberger PA[11]、Knutsen AP[12]分別提出了最低診斷標(biāo)準(zhǔn) (見表1)。

表1 ABPA最低診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎

概述 變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎 (allergic fungal rhinosinusitis，AFRS)屬于非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎，是高度特異性個體的真菌性鼻竇炎的非侵襲形式，臨床表現(xiàn)為頑固性鼻竇炎及鼻息肉、可伴有血清特異性真菌IgE及外周血Eos增高[13]。常見導(dǎo)致AFRS的真菌包括煙曲霉菌、特異青霉菌、新月彎孢屬、鏈格孢屬、德氏霉屬等[14]。

嗜酸性粒細(xì)胞與AFRS 目前認(rèn)為，AFRS患者是有特異性體質(zhì)的個體，受到真菌抗原刺激后，孢子通過I型和III型變態(tài)反應(yīng)觸發(fā)Eos炎癥反應(yīng)，引起的超敏、嚴(yán)重、局部的炎癥反應(yīng)，而并非感染過程[15]。Eos釋放炎性遞質(zhì)，引起組織黏膜水腫、竇口阻塞、竇腔黏液積聚，使真菌進(jìn)一步大量繁殖，抗原刺激增加，形成惡性循環(huán)，最后形成特征性黏蛋白，導(dǎo)致鼻腔或鼻竇息肉形成。真菌在AFRS的發(fā)病機(jī)制中扮演了變應(yīng)原，而不是病原體的角色[16]。

診斷 AFRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外目前仍未達(dá)成共識，Kuhn等[17]提出的標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AFRS的主要依據(jù)，包括5條主要標(biāo)準(zhǔn)和6條次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①病史、皮膚試驗(yàn)和血清學(xué)檢查提示對真菌過敏，IgE明顯升高，針對一種或多種真菌特異性的IgE陽性。②鼻息肉。③特征性CT影像學(xué)表現(xiàn)，竇腔內(nèi)云絮狀不規(guī)則高密度影，周邊為軟組織影在軟組織窗更明顯。④嗜酸性粒細(xì)胞性黏蛋白。⑤分泌物涂片真菌陽性。次要標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘。②病變以單側(cè)為主。③CT表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收。④黏蛋白中可見Charcot-Leyden晶體。⑤分泌物培養(yǎng)真菌陽性。⑥外周血Eos增多。

2 真菌相關(guān)慢性氣道疾病

2.1 真菌致敏的嚴(yán)重哮喘

概述 真菌致敏的嚴(yán)重哮喘 (severe asthma with fungal sensitation，SAFS)是一類由真菌致敏導(dǎo)致的嚴(yán)重哮喘，但不符合ABPA的診斷。致敏的真菌包括霉菌屬、蠕孢子菌、毛癬菌[18]，曲霉菌是最常見的一種[19]。致死性哮喘患者真菌過敏現(xiàn)象比非致死性哮喘患者更常見[20]。SAFS對真菌高度敏感，易反復(fù)急性發(fā)作且病情較重，對常規(guī)治療效果較差，而對抗真菌治療有效。

嗜酸性粒細(xì)胞與SAFS SAFS可能會出現(xiàn)Eos增高，研究顯示SAFS和ABPA很可能只是同一種疾病的不同階段[20]。早期的真菌過敏和低IgE滴度進(jìn)展到真菌定植、高IgE滴度、出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張時(shí)即為伴有支氣管擴(kuò)張的ABPA[20]。Eos可利用β2-整合素分子CD11的結(jié)構(gòu)域直接黏附于真菌的細(xì)胞壁，釋放細(xì)胞顆粒毒性蛋白和一些主要的堿性蛋白進(jìn)入細(xì)胞外環(huán)境，黏附于真菌表面，通過相互接觸的方式殺死真菌[21]。由Eos介導(dǎo)的對真菌的固有免疫反應(yīng)可以保護(hù)宿主，同時(shí)Eos也被激活釋放炎性促進(jìn)因子，加重哮喘癥狀[22]。

診斷 Denning等提出了SAFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①難以控制的嚴(yán)重哮喘 (指在應(yīng)用大劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和長效β受體激動劑仍無法控制或需要持續(xù)的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用)。②真菌過敏：真菌皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性或真菌抗原特異性的血清IgE陽性。③未達(dá)到ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]。

2.2 COPD

COPD患者存在氣道結(jié)構(gòu)性破壞、黏膜免疫力受損，加之長期使用糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致氣道內(nèi)大量真菌定植。COPD患者的喘息，尤其在COPD急性加重期，相當(dāng)一部分與真菌致敏有關(guān)。近年來GOLD 3～4級的中重度COPD患者被認(rèn)為是侵襲性肺曲霉菌病的高危人群[24]。COPD急性加重期治療過程中若出現(xiàn)難治性喘息，并咳出大量白色或棕色黏痰，呼吸衰竭加重，需警惕念珠菌、曲霉菌感染或致敏的可能性[25]。據(jù)報(bào)道，COPD真菌致敏率約占5.4%[26]，氣道內(nèi)煙曲霉菌培養(yǎng)陽性率高達(dá)37%[27]。近年來國內(nèi)外已有COPD合并ABPA的病例報(bào)道[28-31]。COPD穩(wěn)定期和急性加重期均可出現(xiàn)Eos增高，20%～40%誘導(dǎo)痰標(biāo)本中證實(shí)了Eos的存在，提示該類患者可能存在異質(zhì)性、對吸入性糖皮質(zhì)激素具有更好的療效。

3 真菌感染所致嗜酸性粒細(xì)胞增多

3.1 球孢子菌病

概述 球孢子菌病 (Coccidioidomycosis，CM)是粗球孢子菌感染引起的地方流行性真菌病，最常流行于美國加州地區(qū)、南美洲及菲律賓，到流行地區(qū)旅行后返回原籍可發(fā)病。1988年球孢子菌發(fā)病率為5.3/10萬，2011年為42.6/10萬，發(fā)病率接近10倍，呈逐漸上升趨勢[32]。研究表明，80%的CM患者無明確疫區(qū)接觸史[33]。CM主要經(jīng)呼吸道感染，亦有報(bào)道不多見的宮內(nèi)暴露及動物咬傷的非吸入性感染途徑[34-35]。免疫缺陷狀態(tài)，如人類免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染、器官移植、使用免疫抑制劑等均可增加發(fā)病機(jī)會及播散風(fēng)險(xiǎn)[36]。CM臨床表現(xiàn)不一，在疾病流行地區(qū)，29%社區(qū)獲得性肺炎患者最終診斷為CM[37]。50%～60%患者感染后呈無癥狀隱性感染，40%表現(xiàn)為自限性感冒或流感樣癥狀，10%為肺炎樣癥狀[38]，少于1%可有肺外表現(xiàn)，最常累及皮膚、骨骼、關(guān)節(jié)和腦膜[39]。腹部受累并不多見，最常見的腹部癥狀是腹脹 (占50%)，其次是腹痛、疝氣和發(fā)熱[40]。

嗜酸性粒細(xì)胞與球孢子菌病 球孢子菌感染除了會出現(xiàn)外周血Eos增多，也可能會引起嗜酸性細(xì)胞性腦膜炎。球孢子菌腦膜炎是球孢子菌感染最可怕和最致命的臨床表現(xiàn)。嗜酸性粒細(xì)胞增多可能提示病原體有傳播的跡象[41]。

診斷 血和BALF中Eos增多可能有提示價(jià)值，確診依靠從無菌體液或組織中培養(yǎng)出有特征性關(guān)節(jié)孢子的絲狀真菌，或病理學(xué)發(fā)現(xiàn)特征性小球體結(jié)構(gòu)[42]。球孢子菌腦膜炎可通過檢測腦脊液球孢子菌抗原的方法來診斷，靈敏度和特異度分別為93%和100%，均優(yōu)于腦脊液培養(yǎng)和抗體檢測[43]。

3.2 副球孢子菌病

概述 副球孢子菌病 (paracoccidioidomycosis，PCM)是由雙相真菌巴西副球孢子菌感染引起的，流行在墨西哥南部到阿根廷北部的一種地域性疾病，因雌激素可抑制或阻礙分生孢子和菌絲向具有致病性的酵母相轉(zhuǎn)化，因此男性在該病中占主導(dǎo)地位，好發(fā)于30～50歲男性[44-45]。吸煙在PCM患者中很常見，同時(shí)吸煙增加肺部感染副球孢子菌的風(fēng)險(xiǎn)近10倍[46]。PCM主要通過呼吸道吸入孢子感染，70%患者的口腔及咽喉部黏膜組織受累，表現(xiàn)為顆粒狀出血點(diǎn)的淺表性潰瘍[44]。PCM病理特征是肉芽腫性炎癥，其強(qiáng)度和形態(tài)學(xué)模式與宿主免疫狀態(tài)、未經(jīng)治療的持續(xù)時(shí)間和真菌的毒力相關(guān)[47]。肺功能檢查以阻塞性通氣功能障礙最常見，其次是混合性，很少出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。

診斷 PCM的診斷基于臨床樣本中 (痰、血液)找到巴西副球孢子菌，可通過培養(yǎng)基培養(yǎng)或真菌染色證實(shí)。組織病理學(xué)診斷PCM的靈敏度為97%[48]。巴西副球孢子菌抗體和/或抗原的血清學(xué)檢測有助于診斷PCM，抗體水平可代表疾病的嚴(yán)重程度以及對特定治療的反應(yīng)。

3.3 其他少見真菌

其他少見真菌如多育賽多孢子菌導(dǎo)致感染可出現(xiàn)血Eos增高[49]，兒童播散型隱球菌病亦有導(dǎo)致血Eos增高的個案報(bào)道，發(fā)病率較低。

4 小 結(jié)

與真菌相關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病，外周血或組織內(nèi)多會出現(xiàn)Eos不同程度的增多。臨床特點(diǎn)因患者的免疫狀態(tài)、真菌致病力、感染持續(xù)時(shí)間、感染抑或致敏等相關(guān)，更需要與引起嗜酸性粒細(xì)胞升高的其他疾病如血管炎、腫瘤、淋巴瘤、寄生蟲等相鑒別。疑診患者的性別、環(huán)境暴露史、免疫狀態(tài)及Eos增高的程度對診斷有重要的價(jià)值。