以患者需求為導向院外延續(xù)康復模式在手外科患者中的應用和效果評價

沈娟，吳亞芳，仲悅萍，邱瑜

(南通大學附屬醫(yī)院，1.手外科；2.大外科，江蘇 南通 226001)

手外傷患者在急診外傷中所占的比例達到了20%～30%，手外科疾病也包括影響到手功能和存活的疾病，諸如前臂內血管、神經(jīng)、肌腱等的損傷。碾壓傷、撕傷及切割傷等是造成手外傷的主要原因，而手部皮膚和軟組織的破裂缺損、變形以及手部功能的減退則是手外傷的主要臨床癥狀[1]。手外傷患者的生活質量嚴重下降，給家庭及社會帶來了沉重負擔，因此早期診治尤為重要。皮瓣移植術是臨床上常用來治療手外傷的一種重要方法，該方法的

主要作用是修復手部的大面積軟組織損傷，并最大限度恢復手部外形，進而促進手功能恢復[2]。皮瓣移植術的成功與否不僅與醫(yī)師的操作技術相關，也與患者的依從性密切相關。已有報道[3-4]指出，手術期間對的患者健康教育可提高患者依從性，同時，患者出院后繼續(xù)接受院外康復治療，可顯著提高患者康復機率。本研究嘗試分析以患者需求為向導的院外延續(xù)康復模式在手外科患者中的療效，以期為手外傷患者的臨床綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學附屬醫(yī)院2016年2月至2017年10月接受手術治療的手外傷患者作為研究對象，共65例，采用隨機數(shù)表法分成兩組，觀察組32例，對照組33例。觀察組中，男性17例，女性15例，平均年齡(41.3±8.6)歲；手部感染3例，先天畸形2例，手部腫瘤1例，外傷26例(切割傷、擠壓傷、壓砸傷、爆炸傷、燙傷等)。對照組中，男性18例，女性15例，平均年齡(43.5±7.4)歲；手部感染2例，先天畸形4例，手部腫瘤1例，外傷25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組接受的康復療法基本相同，其目的是通過合理的功能鍛煉以促進手部代償能力恢復。嚴格遵循患者術后康復特點制定鍛煉計劃，內容如下：(1)主動屈伸鍛煉：在手部肌腱松解術完成后24～48 h將手部敷料去除，指導患者主動屈伸鍛煉手指和腕部關節(jié)。鍛煉過程中要保證各關節(jié)的充分屈伸。根據(jù)患者的恢復及承受情況每日需練習2～3 次。(2)關節(jié)活動度練習：在CPM機的協(xié)助下進行持續(xù)性被動運動，剛開始鍛煉時可適當放緩。隨著患者功能的逐漸恢復，可每次鍛煉2～8 h，1次/d，或者每次鍛煉1～2 h，3次/d。(3)對關節(jié)行功能牽引訓練，其目的是為了防止關節(jié)攣縮和粘連。(4)肌肉功能練習：參照患者的受損失承擔及手術治療效果，指導其進行等張練習、多點等長練習、等速練習、手內肌肌力練習方法等。(5)感覺訓練：選取裝有冰水或溫水的試管進行訓練，將試管和皮膚接觸，主要目的是促進手部感覺的恢復[5]。

對照組患者主要是以鍛煉肌肉及常規(guī)關節(jié)。觀察組以患者實際情況及需求行鍛煉治療：(1)手指功能訓練：首先完成拇指與余手指的一系列手指功能的訓練，訓練時間最先為5 min，之后逐漸延長為30 min，且運動量也需逐漸加大，具體加大的幅度可為每次運動5～10次增加到數(shù)百次，同時注意患者的忍耐程度，若患者不能承受運動量，則需按患者實際調整運動量。(2)日常生活動作訓練：患者手術拆線后開始訓練患者的日?；顒?，可先從患者吃飯開始，即訓練患者手握勺，并獨立吃飯。1周后增加患者吃飯阻力，可在勺柄上綁上繃帶，以后逐漸再訓練患者一系列日常生活活動，包括獨立穿衣、系帶等。(3)器械訓練：采用器械訓練患者手部功能，可選用球體等訓練患者手部握力。每次逐漸延長時間，從最初的2～3次/d，10 min/次逐漸延長，且訓練時間越久，效果越佳。(4)作業(yè)療法：鼓勵患者依據(jù)自己的興趣嘗試一些手工藝品的制作，主要目的是訓練患者手部靈活性，可先囑患者獨立完成，若制作過程中出現(xiàn)困難，可適當給予幫助。(5)技能訓練：經(jīng)過以上訓練后，患者的手部功能可得到一定的提高，隨后可安排患者進行一些與自己職業(yè)相符合的勞動訓練，從事腦力工作的患者可進行鍵盤、計算機等的使用，從事體力勞動的患者則可進行釘木板、鋸等勞動訓練。

1.3 觀察指標

關節(jié)活動度(TAM)[6]： 100～ 80分為優(yōu)， 79～ 60分為良， 59～ 40分為差， 39分以下為劣。其中，(1)掌指關節(jié)(伸屈) ：90°～70°為4.1～5.0分，69°～50°為3.1～4.0分，49°～30°為2.1～3.0分，<30°為0～2.0分；(2)近指關節(jié)(伸屈) ：100°～80°為3.1～4.0分，79 ～60°為2.1～3.0分，59°～30°為1.5～2.0分，<30°為0～1.4分；(3)遠指關節(jié)(伸屈) ：45°～30°為2.1～ 3分，29°～20°為1.1～2分，19°～15°為1分，<15°為0分；(4)肌力：M4以上為17～20分，M4為13～16分，M3為8～12分，M2為以下0～7分；(5)感覺：S4為16～20分，S3+為12～15分，S3為8～11分，

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者TAM比較

出院前兩組患者TAM評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后8周再次進行評估，觀察組患者TAM評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者TAM評分比較

*P<0.05，與出院后組內比較；#P<0.05，與對照組出院后比較。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

出院后8周再次進行隨訪，評估并發(fā)癥，觀察組術后感染1例，感覺減弱1例，無關節(jié)僵硬、骨折再移位等發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率6.2%；對照組2例關節(jié)僵硬，4例骨折再移位，并發(fā)癥發(fā)生率為75.7%。兩組在關節(jié)僵硬、骨折移位、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、感覺減弱方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，出院后護患關系便立即終止，這顯然不能滿足當代患者對健康服務的需求，院外延續(xù)護理服務成為市場經(jīng)濟下醫(yī)療市場的必然趨勢[7]。延續(xù)性護理指從醫(yī)院的醫(yī)療護理服務延續(xù)性到家庭，解決患者出院后的健康問題，其有著廣闊的發(fā)展前景[8]。近年來對延續(xù)性護理的研究發(fā)現(xiàn)，不同患者在疾病的診療回歸過程中有不同層次的需求，這為延續(xù)護理服務提出了更高的要求。簡平等[9-10]研究顯示，在為患者提供延續(xù)性護理服務時，應該以患者的需求為出發(fā)點，結合患者的需求制定護理計劃，尊重患者的意見，將護理需求按照進行排序，優(yōu)先解決患者迫切需要解決的問題，以真正做到“以患者為中心”，使護理服務能夠滿足患者的康復需求，為患者提供貼心、滿意的服務[11]，使患者的生理、心理、自尊等得到滿足。這不僅對護理滿意度的提升有積極作用，而且也增加了患者對醫(yī)護人員的相互溝通、相互信任，提高患者配合治療和護理的積極性，以促進自身康復，改善生活質量。研究[11]指出，對患者實施延續(xù)護理后患者的自理生活能力和肢體運動功能有進一步的提高。因此，在為患者提供延續(xù)性護理服務中必須以需求為導向。

手外傷術后關節(jié)恢復的重點不僅與手術有關，同時還與患者術前術后是否進行康復訓練以及康復訓練的程度有密切關系[12]。手外傷康復鍛煉的目的在于防止局部組織攣縮粘連[13]，通過康復能盡快恢復患者的肌力、關節(jié)活動度，改善本體感覺功能。本研究的結果顯示：兩組患者通過院外康復鍛煉，手功能均由不同程度提高，但觀察組患者恢復情況顯著優(yōu)于對照組，其中關節(jié)僵硬、骨折移位、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、感覺減弱和TAM評分均顯著高于對照組(P<0.05)。經(jīng)過院外延續(xù)康復訓練使肌力在短時間內得到增強，有一定的握持能力。以患者需求為導向的延續(xù)護理模式，可發(fā)揮出患者在護理中的重要作用，同時可有效觀察到該護理模式給患者帶來的感受情況，觀察患者的需求是否得到滿足以及是否達到患者的期望值，進而及時了解患者的手術治療與恢復情況。

手外傷經(jīng)手術治療后，及時采用后手部功能鍛煉，使自運動療法緩慢轉變成為運動療法及輔助療法相結合方法，對于手部功能鍛煉恢復具有較為重要作用。經(jīng)研究[14]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)運動療法與對應輔助療法實施手功能鍛煉后，患者手觸覺緩解恢復，且臨床癥狀如水腫、感染等均緩慢消除。在研究中，24 例患者均未出現(xiàn)肌肉萎縮癥狀，且手功能均在半年后得到基本恢復[15]。手部存在大量組織(比如皮膚、肌腱、血管神經(jīng)等)，在手部受到損傷后，此類組織往往相應的遭受損傷，因此對其實施合理有效的初期外科處理及晚期處理措施的同時，應充分調動患者主觀能動性[16]，長期通過主動配合完成手部功能鍛煉具有明顯作用，而且還可以選取合理的物理療法等輔助措施，使得患者能夠盡可能恢復到最佳狀態(tài)[17]。

綜上所述，經(jīng)過以患者需求為導向的院外康復鍛煉，手外科患者術后恢復情況顯著得到改善，值得臨床推廣。