楊 飛，張 兵，劉研科 (四川樂(lè)山市第二中醫(yī)醫(yī)院,四川樂(lè)山614000)

0 引言

晚期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者在臨床上主要實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),其對(duì)患者關(guān)節(jié)功能改善有積極意義,可提高患者的生活質(zhì)量［1］。重度晚期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者主要指Crowe分型為III型、IV型的患者,多存在髖臼缺損、股骨近端畸形以及肢體短縮,手術(shù)治療難度較大,存在較大風(fēng)險(xiǎn)［2－3］。解剖型股骨假體是一種依據(jù)正常人股骨解剖形態(tài)設(shè)計(jì)而來(lái)的假體,在股骨畸形改變較小的股骨頭缺血性壞死、骨關(guān)節(jié)炎患者治療中應(yīng)用廣泛。我院應(yīng)用解剖型股骨假體置換對(duì)重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者實(shí)施治療,結(jié)果顯示理想,現(xiàn)匯總報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料考慮研究對(duì)照需求,納入重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者120例參與此次研究,時(shí)間選取范圍為2015年1月到2018年1月。其中男性76例、女性44例。年齡為27～69歲,平均年齡為(55.12±1.02)歲?；贾珵樽篌y有66例,患肢為右髖有54例。Crowe分型顯示,III型、IV型依次為87例、33例。患者術(shù)前均予以常規(guī)檢查,包括骨盆正位片、雙下肢全長(zhǎng)X線片、髖部CT平掃以及三位重建。患者均不存在股骨彎曲、成角等情況。

1.2 方法對(duì)患者全麻,選擇側(cè)臥體位,于后外側(cè)做切口切開,逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌。鈍性分離臀大肌,離斷外旋肌群,對(duì)坐骨神經(jīng)予以保護(hù),顯露髖關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu),廣泛切除攣縮關(guān)節(jié)囊且松解髂腰肌。觀察截骨平面,于股骨頸垂直方向進(jìn)行截骨,髖臼顯露并發(fā)現(xiàn)真臼旋轉(zhuǎn)中心,經(jīng)真臼或者真臼上緣采用髖臼銼對(duì)髖臼進(jìn)行磨銼,對(duì)股骨前傾情況進(jìn)行評(píng)估,并對(duì)髖臼前傾進(jìn)行調(diào)整,置入金屬外環(huán),應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘對(duì)金屬外環(huán)進(jìn)行固定,并置入陶瓷內(nèi)襯。對(duì)大粗隆根部軟組織進(jìn)行清理,骨鑿髓腔開口,股骨予以擴(kuò)髓,并置入股骨試模。復(fù)位后對(duì)髕骨下極、內(nèi)踝中點(diǎn)對(duì)肢體短縮情況進(jìn)行評(píng)估,有8例患者因患側(cè)肢體長(zhǎng)度相差在5 cm以上,復(fù)位難度較大,予以小粗隆下截骨,并應(yīng)用鋼絲對(duì)截骨位置進(jìn)行捆綁固定。屈髖90度,內(nèi)旋對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況進(jìn)行檢查,對(duì)聯(lián)合前傾角進(jìn)行測(cè)量。確定患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、初始穩(wěn)定性理想后,置入引流管,并閉合切口。

術(shù)后對(duì)患者實(shí)施常規(guī)抗感染、抗凝治療。保持屈髖、屈膝,術(shù)后2天開展踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌訓(xùn)練。無(wú)截骨患者術(shù)后3周可進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重,術(shù)后2個(gè)月可恢復(fù)正常負(fù)重行走。截骨患者術(shù)后3個(gè)月經(jīng)復(fù)查確定結(jié)果理想后可適當(dāng)負(fù)重,術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)正常負(fù)重行走?；颊咝g(shù)前術(shù)后如下圖。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后情況

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者的手術(shù)情況進(jìn)行觀察,記錄患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)用VAS評(píng)分量表對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,分值越高則疼痛越強(qiáng)烈,分值范圍為0～10分。應(yīng)用Harris分值對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,分值越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。同時(shí)對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的健患側(cè)肢體長(zhǎng)度相差長(zhǎng)度進(jìn)行記錄,并予以比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)核算軟件為SPSS19.0版本,計(jì)量資料的數(shù)據(jù)比較應(yīng)用T檢驗(yàn)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料的數(shù)據(jù)比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行處理,計(jì)量資料實(shí)施±s形式反映,計(jì)數(shù)資料實(shí)施%形式反映,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間為 60～120(77.41±1.45)min,住院時(shí)間為 6～22(12.11±0.22)d,患者術(shù)后均Ⅰ期愈合,無(wú)切口紅腫、滲出等癥狀。有4例患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓,予以臥床且應(yīng)用低分子肝素鈣治療,1周后顯示血栓消失。120例患者均實(shí)施隨訪,時(shí)間為10～57(27.34±1.32)個(gè)月。隨訪顯示有14例患者早期步態(tài)呈跛行,1年內(nèi)消失。末次隨訪顯示,與術(shù)前對(duì)比,術(shù)后患者的VAS分值較低,Harris分值較高,健患側(cè)肢體長(zhǎng)度相差長(zhǎng)度縮短,數(shù)據(jù)對(duì)比在差異上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 術(shù)前術(shù)后患者VAS分值、Harris分值、健患側(cè)肢體長(zhǎng)度相差值比較 (n＝120,±s)

表1 術(shù)前術(shù)后患者VAS分值、Harris分值、健患側(cè)肢體長(zhǎng)度相差值比較 (n＝120,±s)

時(shí)間 VAS分值(分)Harris分值(分)健患側(cè)肢體長(zhǎng)度相差值(cm)術(shù)前 5.87±1.02 44.32±2.41 4.30±0.21術(shù)后 1.47±0.24 87.24±1.05 1.12±0.16

3 討論

對(duì)于重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者,臨床采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療,治療內(nèi)容主要包括髖臼的正確安放、股骨假體選擇、肢體長(zhǎng)度調(diào)整等［4］。

重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者真臼脫出較多且病程遷延,髖臼畸形明顯,因此臨床上需要對(duì)患者實(shí)施髖臼重建。真臼作為正常解剖髖臼的旋轉(zhuǎn)中心,于真臼位置實(shí)施重建,可有效減少異常生理狀態(tài)下的假體磨損,對(duì)外展肌功能改善有積極意義。同時(shí)還需要結(jié)合患者的術(shù)前情況確定髖臼位置,解剖位置重建無(wú)需過(guò)度重視,通過(guò)對(duì)髖臼適當(dāng)內(nèi)移或者上移,即可獲得理想的骨質(zhì)覆蓋,提高復(fù)位成功率。我院患者均應(yīng)用生物型臼杯,可確保骨性覆蓋在30%以上,穩(wěn)定性良好,有效避免了結(jié)構(gòu)性植骨［5－6］。

對(duì)于股骨假體的選擇,解剖型股骨假體的臨床應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少,我院采用Ribbed解剖型股骨假體進(jìn)行治療,術(shù)前對(duì)模板進(jìn)行檢測(cè),對(duì)股骨遠(yuǎn)端峽部直徑進(jìn)行記錄,繼而對(duì)術(shù)中股骨假體規(guī)格進(jìn)行預(yù)估。術(shù)中對(duì)廣泛軟組織進(jìn)行松解,并應(yīng)用骨骼肌松弛藥物降低軟組織張力,便于手術(shù)開展以及假體復(fù)位。以大轉(zhuǎn)子根部作髓腔入口,并應(yīng)用軟鉆對(duì)股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓,并對(duì)遠(yuǎn)端直徑確定?；颊咭虿〕梯^長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法負(fù)重,這可導(dǎo)致骨髓腔狹窄,導(dǎo)致假體常規(guī)型號(hào)偏大,假體植入后會(huì)導(dǎo)致股骨劈裂,因此術(shù)中需要應(yīng)用先髖柄進(jìn)行處理。部分患者存在股骨上移的情況,因此臨床上需要對(duì)股骨頸截骨位置進(jìn)行調(diào)整,必要情況下加大粗隆上截骨面積。肢體短縮嚴(yán)重的患者,軟組織張力較大,坐骨神經(jīng)緊張,則予以粗隆下短縮截骨處理,并對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定。術(shù)后對(duì)患者內(nèi)收肌緊張程度進(jìn)行評(píng)估,必要情況下松解內(nèi)收肌,術(shù)后適當(dāng)指導(dǎo)患者屈膝、屈腕,早期指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)屈伸,預(yù)防下肢深靜脈血栓［7－8］。

本研究患者均順利完成手術(shù),手術(shù)平均時(shí)間為(77.41±1.45)min,平均住院時(shí)間為(12.11±0.22)d,患者術(shù)后均Ⅰ期愈合,有4例患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓,經(jīng)相應(yīng)處理后消失。隨訪顯示有14例患者早期步態(tài)呈跛行,1年內(nèi)消失。末次隨訪顯示,與術(shù)前對(duì)比,術(shù)后患者的VAS分值較低,Harris分值較高,健患側(cè)肢體長(zhǎng)度相差長(zhǎng)度縮短,數(shù)據(jù)對(duì)比在差異上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。跛行步態(tài)與畸形代謝機(jī)制可能有關(guān),髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嚴(yán)重的患者,優(yōu)于病情遷延,畸形顯著,機(jī)體出現(xiàn)代償發(fā)育畸形,導(dǎo)致雙下肢不等長(zhǎng)、股骨外上方脫位,多數(shù)患者存在骨盆傾斜、膝關(guān)節(jié)外翻的情況,應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,可使患者發(fā)育畸形得到糾正,其余部位仍有畸形情況,因此術(shù)后患者早期行走存在不適應(yīng)行為,經(jīng)姿勢(shì)調(diào)整后,步態(tài)則可恢復(fù)如初。

綜上所述,對(duì)重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者實(shí)施解剖型股骨假體置換手術(shù),能夠有效改善患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀,恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能以及雙下肢肢體長(zhǎng)度,對(duì)患者生存質(zhì)量提高有積極意義,值得推薦。