儀 松，陳麗佳*，耿 怡，渠 紅

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院,烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

“癌癥三階梯止痛”原則是臨床上治療疼痛的基本原則，隨著臨床工作者對(duì)癌痛治療的認(rèn)識(shí)不斷深入，阿片類藥物的使用率不斷增加，并且獲得了較好的臨床效果。臨床首選的阿片類藥物為嗎啡制劑[1]，但在治療過(guò)程中出現(xiàn)了副作用，即阿片相關(guān)性便秘(OIC)[2]，其發(fā)生率可高達(dá)70%[3]。這種便秘在服用阿片類藥物的早期即可出現(xiàn)，并貫穿整個(gè)治療階段[4]，若便秘癥狀加重，可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，嚴(yán)重影響癌癥患者的生存質(zhì)量。研究表明[5]，便秘對(duì)患者的影響遠(yuǎn)高于疼痛的影響，部分患者因無(wú)法耐受便秘而停止服用阿片類藥物，最終放棄治療。為減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，本院對(duì)2014年5月—2015年2月因口服阿片類藥物所致便秘的癌癥患者隨機(jī)分為兩組，分別給予乳果糖口服溶液和芪蓉潤(rùn)腸口服液進(jìn)行治療，將取得的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2015年2月在本院腫瘤內(nèi)科住院的惡性腫瘤患者60例，診斷為中-重度癌性疼痛。隨機(jī)分為兩組：乳果糖組30例，男性13例，女性17例；年齡53～75歲，平均(69.86±7.52)歲；肺癌4例，肝癌8例，乳腺癌18例。芪蓉潤(rùn)腸組30例，男性16例，女性14例；年齡59～79歲，平均(70.70±6.69)歲；肺癌6例，肝癌8例，乳腺癌16例。兩組患者在年齡、性別、治療前臨床癥狀、生活質(zhì)量及疾病分布等方面經(jīng)成組資料的非參數(shù)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤(除外腸道腫瘤)的患者，具有中-重度癌痛；②目前正在服用阿片類藥物；③無(wú)便秘病史，口服阿片類止痛藥后出現(xiàn)便秘；④KPS評(píng)分(功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))大于70分；⑤預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；⑥本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)；⑦治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×109/L，肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查證實(shí)具有由腸道器質(zhì)性病變導(dǎo)致的便秘；②其他藥物導(dǎo)致的便秘；③合并嚴(yán)重肝腎和血液系統(tǒng)疾?。虎苎芯科陂g因患者病情加重?zé)o法繼續(xù)研究的患者；⑤藥物過(guò)敏者。

1.3治療方法 兩組均給予營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂等輔助治療，嗎啡均按WHO三階梯止痛原則給藥，并根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整劑量，爆發(fā)痛給予即釋嗎啡對(duì)癥，劑量計(jì)入每日嗎啡總劑量。乳果糖組給予乳果糖口服溶液10～25 ml，1次/d晨服，連續(xù)服用1周，根據(jù)大便次數(shù)情況，調(diào)整治療劑量，最低劑量仍有腹瀉無(wú)法耐受患者退出試驗(yàn)，30 ml/d超過(guò)1周仍無(wú)法通便患者退出試驗(yàn)。芪蓉潤(rùn)腸組給予口服芪蓉潤(rùn)腸口服液20 ml，3次/d，連續(xù)服用1周，最低劑量仍有腹瀉無(wú)法耐受患者退出試驗(yàn)，60 ml/d超過(guò)1周仍無(wú)法通便患者退出試驗(yàn)。兩組定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能和腹部平片。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則(2002)》中“主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)”[6]診斷為中-重度癌痛。

采用美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)(American Gastroenterological Association,AGA)研究制訂并于2006年5月正式發(fā)布的功能性便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[7]，(1)符合下列2項(xiàng)或以上者：①排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次)；②排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)；③有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)；④有肛門(mén)直腸梗阻或阻塞感(至少每4次排便中有1次)；⑤需要人工方法輔助(至少每4次排便中有1次)；⑥每周<3次排便。(2)不用緩瀉藥幾乎無(wú)松散大便。(3)診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分。

便秘的主要癥狀參照“功能性便秘羅馬Ⅱ診斷指標(biāo)”及“糞便性狀Bristol分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)計(jì)的便秘癥狀評(píng)估表制定[8]。便秘總評(píng)分等于便秘頻率、大便性狀及排便困難程度計(jì)分之和。排便頻率計(jì)分：1～2 d排大便1次，計(jì)為0分；3 d排大便1次，計(jì)為1分；4～5 d排大便1次，計(jì)為2分；5 d以上排大便1次，計(jì)為3分。排便時(shí)間計(jì)分：每次排便的時(shí)間小于10 min，計(jì)為0分；10～15 min，計(jì)為1分；15～25 min，計(jì)為2分；大于25 min，計(jì)為3分。大便性狀計(jì)分：大便性狀為柔軟的香腸狀或軟團(tuán)塊、泥漿狀、水樣便，計(jì)為0分；成干裂的香腸狀，計(jì)為1分；成團(tuán)塊狀，計(jì)為2分；成分離的硬團(tuán)，計(jì)為3分。排便困難程度計(jì)分：沒(méi)有排便困難與用力排便，計(jì)為0分；偶爾有，計(jì)為1分；時(shí)常有，計(jì)為2分；經(jīng)常有：計(jì)為3分。

便秘的次要癥狀參照WHO制定的急性及亞急性毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[9]：①腹痛、腹脹程度：Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)：癥狀輕微；Ⅲ級(jí)：癥狀明顯，但不影響工作生活；Ⅳ級(jí)：癥狀明顯，影響工作生活。②惡心嘔吐：0級(jí)：無(wú)；Ⅰ級(jí)：有惡心，但能進(jìn)食,食欲正常，24 h內(nèi)嘔吐不超過(guò)1次；Ⅱ級(jí)：食欲明顯下降但能進(jìn)食，24 h內(nèi)嘔吐2～5次；Ⅲ級(jí)：明顯不能進(jìn)食，24 h內(nèi)嘔吐10次；Ⅳ級(jí)：24 h內(nèi)嘔吐大于10次，需胃腸支持治療。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]分為4個(gè)評(píng)判等級(jí)，臨床痊愈：大便正?；蚧謴?fù)至患病前的水平，與便秘相關(guān)的癥狀全部消失。顯效：排便費(fèi)力、不盡感顯著改善，排便間歇時(shí)間及大便性狀接近正常。有效：排便費(fèi)力、排便不盡感略有緩解，便質(zhì)干結(jié)癥狀減輕。無(wú)效：便秘及其他相關(guān)伴隨癥狀無(wú)改善或加重。總有效率=臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1各項(xiàng)便秘主要癥狀評(píng)分比較 乳果糖組和芪蓉潤(rùn)腸組治療前后比較便秘主要癥狀的積分，在排便頻率、排便時(shí)間、大便性狀、排便困難程度方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明在改善便秘主要癥狀方面，兩組均有較好療效。兩組治療后便秘主要癥狀評(píng)分比較，在排便頻率、排便時(shí)間、大便性狀、排便困難程度方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組改善便秘的療效相當(dāng)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后便秘主要癥狀評(píng)分比較 分

與治療前比較，*P<0.01

2.2兩組治療便秘次要癥狀的療效比較 參照WHO制定的急性及亞急性毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，與乳果糖組比較，芪蓉潤(rùn)腸組便秘次要癥狀即腹痛腹脹程度及惡心嘔吐程度明顯得到改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組便秘次要癥狀分級(jí)的變化比較 例

2.3兩組臨床療效比較 治療4周后，兩組總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討論

阿片類藥物通過(guò)與阿片受體的結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快等作用，阿片受體在全身都有分布，當(dāng)外源性阿片與受體結(jié)合，興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌都受到阻滯[11]，打亂胃腸道正常的節(jié)律性收縮和黏膜的分泌，降低排便速度，延遲胃排空，從而引起胃腸道功能紊亂，其次阿片類藥物對(duì)電解質(zhì)和水分的吸收增加[12]，腸道對(duì)水分的重吸收增加，導(dǎo)致大便干結(jié)、變硬，從而導(dǎo)致便秘。

乳果糖為滲透性緩瀉劑，此類藥物進(jìn)入胃、小腸后不被消化酶分解，幾乎以原型進(jìn)入結(jié)腸，被雙歧桿菌分解成雙歧桿菌生長(zhǎng)的碳源，促進(jìn)雙歧桿菌生長(zhǎng)，起到調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，并且營(yíng)造了酸性的腸道環(huán)境，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[13]，同時(shí)其雙糖的滲透活性可使水、電解質(zhì)保留在腸腔，形成腸內(nèi)高滲狀態(tài)，吸收水分，阻止腸道吸收水分，使糞便體積增加，有利糞便排出[14]。該藥物腸道刺激性小，不良反應(yīng)較輕微，尤其適合老年患者[15]，而且為口服溶液，方便服用、無(wú)需浸泡30 min，是癌痛所致便秘患者的一種較為理想的治療藥物。

芪蓉潤(rùn)腸口服液主要用于氣陰兩虛的虛證便秘，主要由黃芪、肉蓯蓉、白術(shù)、太子參、地黃、玄參、麥冬、當(dāng)歸、黃精、桑椹、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、枳殼、蜂蜜等多味中藥組成?？善鸬浇∑?、促腸道運(yùn)化有力、補(bǔ)腎養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便等功效，強(qiáng)調(diào)治本，并且具有起效快、作用平和、維持時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少或無(wú)等特點(diǎn)[16]，適合長(zhǎng)期使用。

本研究中乳果糖組和芪蓉潤(rùn)腸組患者治療前后的便秘主要癥狀積分均減低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組便秘治療的有效率分別為60.00%和73.33%，有效率較高，但做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，兩種藥物治療OIC的功效相當(dāng)。但芪蓉潤(rùn)腸組便秘次要癥狀即腹痛腹脹程度及惡心嘔吐程度明顯得到改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，綜合分析本研究結(jié)果，芪蓉潤(rùn)腸口服液能夠較好地提高患者的生活質(zhì)量，為患者能更好地進(jìn)食及順利完成治療提供了保障，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但在醫(yī)療工作中應(yīng)在詳細(xì)了解病史、癥狀特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況，為其制定個(gè)體化治療方案。