陳星星, 鄧祺丹, 吳 培, 廖 力

(南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 湖南 衡陽, 421001)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人們生活方式的改變，近年來，我國高血壓發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，在龐大的高血壓人群中，中青年占據(jù)了較大比例[1]。據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》顯示，中國年齡18～59歲中青年人群高血壓患病率達(dá)46.3%[2]，其中約2/3的患者為心血管事件的高危和極高危人群[3]，若血壓控制不佳，則極易并發(fā)腦出血、冠心病等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

高血壓作為一種身心疾病，患者的知識與信念直接影響其管理血壓的行為[4]。對高血壓患者的知識水平與治療態(tài)度進(jìn)行干預(yù)，能有效改善患者自我血壓管理的行為，而對高血壓患者的知識、態(tài)度和行為進(jìn)行準(zhǔn)確評估，是實(shí)施干預(yù)措施與評價(jià)干預(yù)效果的關(guān)鍵。我國目前仍缺乏整體評估中青年高血壓患者知信行水平的工具，諸多知信行現(xiàn)狀調(diào)查與干預(yù)研究仍使用未經(jīng)驗(yàn)證的自編問卷。

本研究前期以知信行理論為基礎(chǔ)，通過2輪德爾菲專家咨詢編制了高血壓患者知識、態(tài)度與行為量表，通過預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)量表的因子結(jié)構(gòu)符合知信行理論架構(gòu)，且量表的信度較好(ω總量表=0.879，ω知識分量表=0.868，ω態(tài)度分量表=0.877，ω行為分量表=0.871)。因此，本研究擬通過大樣本正式調(diào)查，建立結(jié)構(gòu)方程模型，對高血壓患者知識、態(tài)度與行為量表在中青年高血壓群體中的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與信度進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣，選擇衡陽市5個(gè)社區(qū)的中青年高血壓患者發(fā)放問卷，問卷由一般情況調(diào)查表與本研究前期編制的中青年高血壓患者知信行量表組成。一般情況調(diào)查表包括年齡、性別、血壓值以及患病時(shí)間；知信行量表包括知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度，知識維度包括血壓基礎(chǔ)知識、典型癥狀、危險(xiǎn)因素以及門診隨訪的要點(diǎn)等共計(jì)9個(gè)條目，態(tài)度維度包括正確就醫(yī)買藥的途徑、家庭血壓監(jiān)測的必要性以及健康生活方式的態(tài)度等共計(jì)13個(gè)條目，行為條目包括就醫(yī)買藥、熬夜與飲食以及心理壓力調(diào)解與釋放共計(jì)13個(gè)條目。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010版《中國高血壓防治指南》[5]原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，服用降壓藥半年以上；②年齡18～55周歲；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②合并危重疾病；③存在溝通障礙。根據(jù)樣本量為問卷?xiàng)l目5～10倍的原則[6]，共發(fā)放問卷400份，問卷填答完畢后當(dāng)場收回。

1.2 構(gòu)建模型

傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)方程模型主要處理變量間的線性關(guān)系，所以也稱作線性關(guān)系模型，這要求數(shù)據(jù)在理論上呈正態(tài)分布。本研究所有數(shù)據(jù)均為類別變量，且存在二分類變量與多分類變量混合，一般不選擇線性關(guān)系模型，即參數(shù)估計(jì)方法不選擇極大似然法(ML)而改用加權(quán)最小二乘法(WLS)。理論上，如果以WLS方法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)要求其樣本量>1 000，本研究樣本量為366例，未達(dá)到該方法所需樣本量，故選用加權(quán)最小二乘法配合對角加權(quán)矩陣伴均值-方差校正卡方檢驗(yàn)(WLSMV)。WLSMV專為處理類別數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，當(dāng)樣本量較小時(shí)，其參數(shù)估計(jì)結(jié)果仍較好[7]。

信度估計(jì)常用的內(nèi)部一致性信度(Cronbach'sα系數(shù))需要對測量結(jié)果進(jìn)行加總，由于本研究的數(shù)據(jù)存在二分類變量，無法對測量結(jié)果進(jìn)行加總，使用內(nèi)部一致性信度時(shí)常出現(xiàn)高估現(xiàn)象，故改用基于McDonald模型的Omega (ω)系數(shù)進(jìn)行估計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，使用Mplus 7.4構(gòu)建模型并進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共發(fā)放問卷400份，回收問卷370份，其中有效問卷366份，有效回收率為98.92%。男197(53.83%)例，女169(46.17%)例；年齡18～55歲，平均(42.40±12.00)歲。

2.2 模型構(gòu)建結(jié)果

根據(jù)知信行理論的內(nèi)涵，首先構(gòu)建第一種回歸路徑與模型(圖1，模型1)，即知識(f1)—態(tài)度(f2)—行為(f3)。根據(jù)模型假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)果(表1)，接受知識、態(tài)度、行為的三因子模型(P<0.001)，可以認(rèn)為在中青年高血壓群體中，量表編制的理論架構(gòu)與實(shí)際調(diào)查狀況基本吻合。大量研究顯示，高血壓患者的血壓知識除影響態(tài)度與信念外，還對血壓管理行為具有直接影響，故構(gòu)建第二種回歸路徑與模型(圖2，模型2)，回歸路徑假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果接受此種模型(表2，P<0.001)。

圖1 高血壓知識、態(tài)度、行為量表的結(jié)構(gòu)方程模型1

回歸路徑回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤tP知識—態(tài)度(f1—f2)0.5380.03913.795<0.001態(tài)度—行為(f2—f3)0.5130.0529.865<0.001

圖2 高血壓知識、態(tài)度、行為量表的結(jié)構(gòu)方程模型2

回歸路徑回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤tP知識—態(tài)度(f1—f2)0.7300.02036.500<0.001態(tài)度—行為(f2—f3)0.6650.01351.153<0.001知識—行為(f1—f3)0.7520.03620.889<0.001

模型擬合結(jié)果顯示(表3)，2種模型除近似誤差均方根(RMSEA)外，其余擬合指標(biāo)均達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)(表1)，2種模型均被接受。為篩選最優(yōu)模型，本研究使用Mplus專為不同模型間方差比較設(shè)計(jì)的Differtest程序，檢驗(yàn)結(jié)果顯示模型2優(yōu)于模型1(Δχ2= 13.534，Δdf= 1，P<0.01)。

表3 模型擬合結(jié)果

注：WRMR為加權(quán)誤差均方根；CFI為比較擬合指數(shù)；TLI為Tucker-Lewis指數(shù)。

2.3 信度檢驗(yàn)

量表在中青年高血壓群體中的信度采用基于McDonald模型的Omega (ω)系數(shù)。信度分析結(jié)果顯示，量表總的信度為0.817，高血壓知識、態(tài)度、行為分量表的信度分別為0.808、0.813、0.816。

2.4 年齡與性別差異

本研究前期進(jìn)行量表的預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性得分高于女性，且年齡影響人群得分水平(P<0.05)。本研究通過回歸不同年齡與性別得分發(fā)現(xiàn)，在中青年高血壓群體中，年齡和性別均不影響總量表與3個(gè)分量表的得分，見表4。

表4 年齡、性別與量表得分的回歸系數(shù)

3 討論

3.1 模型構(gòu)建分析

結(jié)構(gòu)方程模型是通過變量協(xié)方差進(jìn)行關(guān)系建模的多元統(tǒng)計(jì)方法，是“假設(shè)-驗(yàn)證-再假設(shè)-再驗(yàn)證”的過程，驗(yàn)證性因素分析是結(jié)構(gòu)方程模型的重要組成部分，是處理觀測指標(biāo)與潛變量之間關(guān)系的重要工具[8]。

本研究編制的量表以知信行理論為基礎(chǔ)，同時(shí)以知識、態(tài)度與行為作為模型的潛在變量進(jìn)行建模(圖1、2，表1、2)。根據(jù)知信行理論的內(nèi)涵，獲得知識、產(chǎn)生信念與采取行為是三個(gè)連續(xù)而正向的過程，本研究結(jié)果驗(yàn)證了中青年高血壓患者血壓知識、治療態(tài)度與血壓管理行為之間的關(guān)系。其中知識對態(tài)度與行為的回歸系數(shù)分別為0.730、0.665，這說明患者的血壓知識對患者形成正確的治療態(tài)度具有重要作用。目前我國中青年高血壓患者的知識水平仍然較低，這對其治療態(tài)度也產(chǎn)生消極影響，在對中青年高血壓患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)首先考慮提高其知識水平[9]。態(tài)度對行為的回歸系數(shù)為0.752，這進(jìn)一步證明了個(gè)體對疾病的態(tài)度是產(chǎn)生健康相關(guān)行為的直接決定力量。研究[10]顯示患者的態(tài)度與信念是影響其對藥物治療與自我管理依從性的主要原因，由于中青年患者習(xí)慣于在網(wǎng)絡(luò)上尋找疾病知識，這使得其產(chǎn)生了大量與疾病有關(guān)的錯(cuò)誤態(tài)度與信念，不利于提高其依從性。幫助患者樹立正確的態(tài)度與信念，應(yīng)教會患者鑒別知識的來源并可建立權(quán)威且全面的高血壓網(wǎng)絡(luò)知識庫，以供其便捷地獲取血壓相關(guān)知識。

3.2 模型擬合結(jié)果分析

模型擬合指數(shù)是評價(jià)模型優(yōu)劣的重要指標(biāo)，其主要幫助研究者選擇最優(yōu)模型，當(dāng)某一擬合指標(biāo)未達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不能直接作為拒絕模型的理由，仍需要研究者根據(jù)理論與實(shí)際進(jìn)行考量。本研究構(gòu)建了2種模型，模型擬合結(jié)果顯示除RMSEA外，其余擬合指標(biāo)均達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)(表3)。RMSEA通過計(jì)算每種屬性掌握模式下項(xiàng)目參數(shù)與總體項(xiàng)目參數(shù)之間的偏差來考察項(xiàng)目與屬性的擬合程度，其受樣本量與自由度的影響[11]，考慮到本研究樣本量，不能以此作為拒絕2種模型的依據(jù)。應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型時(shí)，其對樣本量與數(shù)據(jù)的類型均有要求，當(dāng)數(shù)據(jù)類型為類別變量時(shí)，通常使用WLSMV進(jìn)行模型估計(jì)。由于標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方和平方根(SRMR)受樣本量影響較大，類別變量建模時(shí)通常表現(xiàn)不佳，所以研究者推薦使用加權(quán)誤差均方根(WRMR)作為擬合指標(biāo)，其值越小于1，表示模型擬合越好[12]。本研究假設(shè)的2種模型的WRMR(模型1為0.915，模型2為0.808)均小于1，達(dá)到了推薦標(biāo)準(zhǔn)，可以接受2種假設(shè)模型。當(dāng)量表具有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)時(shí)，通常直接進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。由于理論通常與實(shí)際狀況不能完全吻合，為選擇最優(yōu)模型，研究者常常在理論框架內(nèi)構(gòu)建多種模型，選擇最優(yōu)模型的方法通常為方差比較法，即比較方差差值與自由度差值。當(dāng)對類別數(shù)據(jù)進(jìn)行建模時(shí)，方差差值比較法不再適用，Mplus設(shè)計(jì)了專用的Differtest程序，用于類別數(shù)據(jù)模型的選擇。本研究2種模型的擬合結(jié)果都較好，但Differtest檢驗(yàn)結(jié)果顯示模型2優(yōu)于模型1(Δχ2= 13.534,Δdf= 1,P<0.01)，因此接受模型2，拒絕模型1。

3.3 信度分析

α系數(shù)是目前使用最廣泛的信度指標(biāo)，它要求潛在變量到所有指標(biāo)項(xiàng)目的負(fù)載值都相等，在類別數(shù)據(jù)中，通常會低估量表的信度[13]，因此本研究選擇基于McDonald模型的Omega (ω)系數(shù)估計(jì)量表的信度。Omega (ω)系數(shù)常被應(yīng)用于雙因子模型中(Bifactor)，其通過方差來計(jì)算信度，易于在類別變量中進(jìn)行信度估計(jì)[14]。本研究總量表的信度為0.817，知識、態(tài)度、行為分量表的信度分別為0.808、0.813、0.816，均達(dá)到信度大于0.6的標(biāo)準(zhǔn)[15]。

3.4 年齡與性別分析

本研究前期進(jìn)行預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性得分高于女性，且年齡影響人群得分水平。但在中青年高血壓患者中，年齡與性別均不影響總量表與3個(gè)分量表的得分。

綜上所述，本研究通過驗(yàn)證性因素分析驗(yàn)證了知識、態(tài)度與行為量表在中青年高血壓群體中的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與信度，結(jié)果顯示在中青年高血壓人群中，知識、態(tài)度與行為的三因子理論架構(gòu)與實(shí)際調(diào)查狀況相符合，量表的信度也較好，可以作為評估中青年高血壓人群知信行水平的工具。