王 碩, 張 卨, 于桂香, 楊 捷, 王 琳, 張燕輝, 童素梅

(北京大學第三醫(yī)院 心內科監(jiān)護室, 北京, 100191)

急性心肌梗死(AMI)是指因冠狀動脈急性閉塞血流中斷所致的局部心肌缺血性壞死，其致殘或病死率居常見病之首[1-2]。隨著現(xiàn)代康復醫(yī)學的發(fā)展，AMI后早期康復越來越受到重視。心臟康復可提高心臟病患者的運動能力，降低再住院率，提高患者生活質量。目前，心臟康復分為三期，尤以二期康復(門診康復期)為主。二期康復主要指出院后1年內，患者在門診接受專業(yè)醫(yī)護人員指導進行的心臟康復訓練，此段時間也是規(guī)律運動康復的關鍵時期。我國心臟康復較發(fā)達國家起步晚，臨床應用較少。盡管臨床對康復的重視程度逐年提高，但研究[3]顯示目前全國仍有90%以上的科室未開展心臟康復護理。參加心臟康復的患者只占很少一部分，能夠堅持完成心臟康復全部項目的則更少，從而導致開展不佳的現(xiàn)象，不能形成完整的康復體系。因此，醫(yī)院管理者應多了解心臟康復治療的國際研究動向，探索出符合國內的心臟康復治療方案，積極在院內及社區(qū)開展心臟康復治療，為患者獲取更多利益[4]。目前，關于AMI二期康復患者運動依從性的研究較少。本研究通過比較不同隨訪方式對AMI二期康復患者運動依從性的影響，旨在為此類患者建立更加完善的運動康復規(guī)范流程和體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年6月—2016年6月在北京大學第三醫(yī)院行冠脈內支架植入術患者206例。納入標準：①符合AMI診斷標準[1, 5]；②術后Killip心功能分級I～II級；③具有良好的理解和溝通能力；④簽署知情同意書，并能配合出院后的長期回訪。排除標準：①冠脈內支架植入術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；②出院后合并房顫及運動誘發(fā)的哮喘；③伴隨其他系統(tǒng)嚴重疾病。隨訪期間，患者中途退出6例，移居2例，最終納入198例，其中男116例，女82例；平均年齡(62.48±9.37)歲。

根據(jù)患者意愿，采取非隨機方便取樣法將其分為對照組64例、試驗1組66例和試驗2組68例。對照組男38例，女26例；平均年齡(61.27±9.41)歲；體質量指數(shù)(BMI)(25.50±3.20)kg/m2。試驗1組男36例，女30例；平均年齡(63.09±9.37)歲；BMI(25.56±4.05)kg/m2。試驗2組男42例，女26例；平均年齡(63.09±9.37)歲；BMI(25.43±3.99)kg/m2。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 運動處方的制定： 所有患者在出院前，一般為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后第3～4天，在MAX-Ⅱ運動心肺功能儀跑步臺上按照改良Bruce跑步方案進行遞增負荷運動實驗。根據(jù)運動試驗結果，醫(yī)生為患者制定個體化的運動康復方案，包括運動強度、運動頻率、每次運動時間、運動種類等；叮囑患者出院后嚴格按照運動方案進行康復運動，同時告知運動注意事項，發(fā)放運動指導手冊。住院期間，醫(yī)生根據(jù)患者當時的病情及康復情況及時調整并重新修訂運動方案。

運動處方包括：①運動形式：住院期間，運動以院內快走為主；出院后根據(jù)患者日常運動習慣，指導患者進行有氧運動，如快走、慢跑、上下樓梯、健身操、騎車等；②運動強度：根據(jù)Karvonen最大貯備心率百分數(shù)法，確定目標心率[6]，其公式為：目標心率(脈搏)=(220-年齡-安靜脈搏)×60%+安靜脈搏。首次運動干預前，由研究護士在患者安靜狀態(tài)下(測量前1～2 h無劇烈運動，靜坐10 min后)測量安靜脈搏，計算目標心率；③運動時間和頻率：每天運動30～40 min，每周3～4次。

1.2.2 運動處方的實施： 運動前，做腰部轉體、高抬腿等準備活動3～5 min，而后逐漸增加運動速度以達到目標心率，從達到目標心率開始計時；運動結束后，做伸展運動、深呼吸等整理活動5～10 min。每天在目標心率下鍛煉30 min，患者可根據(jù)自身情況1次或分數(shù)次完成。

1.2.3 門診隨訪： 對照組患者出院后，按照醫(yī)療常規(guī)每月到介入門診復診。介入門診醫(yī)生根據(jù)患者康復情況，對其進行運動方面的指導，并制定運動處方；由1名介入門診護士專門負責患者下次的復診預約手續(xù)辦理，每月收取調查問卷，每3個月進行1次階段性總結及評價，維持12個月。

1.2.4 門診+電話隨訪： 試驗1組患者每月到介入門診復診，復診內容及流程同對照組。在此基礎上，由病房主管護士對患者進行延續(xù)性干預，方法如下：指定3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的病房主管護士為電話隨訪組負責人，每名主管護士負責20～25名患者。每名主管護士每月負責對本組患者進行電話隨訪，對患者進行疑難解答，并評估其運動依從性。每月收集調查問卷，每3個月進行1次階段性總結及評價，維持12個月。

1.2.5 門診+微信隨訪： 試驗2組患者每月到介入門診復診，復診內容及流程同對照組。在此基礎上，借助微信管理平臺對患者進行監(jiān)督和指導，內容包括：①組建由護士長、康復醫(yī)師、主管護師組成的管理小組，并通過心臟運動康復護理培訓。②由病房主管護士對患者進行延續(xù)性干預，指定3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的病房主管護士為微信組負責人，每名主管護士負責20～25名患者；3名主管護士分別建立微信群作為指導護士，每位主管護士負責對本組患者進行微信隨訪，并對患者進行微信群內名字標注，以方便醫(yī)護人員識別每名患者。同時，邀請3位隨訪門診主治醫(yī)師作為指導顧問，每個微信組有1名主治醫(yī)師。③3個微信組于每周一、周五定期發(fā)送疾病相關知識鏈接、康復訓練視頻和按時運動提醒等相同內容。知識鏈接內容包括心臟康復的健康教育知識、飲食護理指導、健康生活方式、用藥指導等。④每天18：00由醫(yī)生和護士進入微信群，收集整理患者對推送知識的學習體會和討論結果，針對患者存在的問題，借助微信平臺進行“一對一”答疑解惑。根據(jù)患者咨詢情況，及時提示患者運動注意事項。

1.3 觀察指標

評價3組患者出院時及隨訪3、6、9、12個月的運動依從性及不同強度下的運動依從性。采用國際體力活動問卷(IPAQ)對運動依從性進行評估，包括長卷(職業(yè)、家務、往來交通、休閑4類體力活動和靜坐5個部分)和短卷(7個問題)，體力活動僅報告持續(xù)10 min以上的活動。根據(jù)各項體力活動對應的代謝當量(MET)進行賦值(見表1)，相關體力活動數(shù)據(jù)以每周體力活動能量消耗MET值×持續(xù)時間進行計算[7]。

表1 IPAQ各項體力活動強度

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組不同時間點體力活動比較

出院時，對照組體力活動狀況明顯優(yōu)于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪12個月，試驗2組體力活動狀況較出院時明顯改善(P<0.05)，試驗1組略有改善，而對照組未見明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 3組不同時間點體力活動比較 MET-min/w

與出院時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05；與試驗1組比較，△P<0.05。

表3 3組不同強度下體力活動比較 MET-min/w

與出院時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05；與試驗1組比較，△P<0.05。

2.2 3組不同強度下體力活動比較

隨訪6、9、12個月，試驗1組和2組在步行方面的體力活動狀況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，但試驗1組和試驗2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪6、9、12個月，試驗2組在騎行方面的體力活動狀況明顯優(yōu)于對照組和試驗1組(P<0.05)，但對照組和試驗1組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

研究[8-10]表明，長期隨訪能夠有效提高患者對運動鍛煉的依從性。定期的電話隨訪可以促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展，還能發(fā)揮醫(yī)護人員對患者的督導作用。但其具有一定局限性，如果在一段時間內缺乏監(jiān)督管理，患者的運動依從性可能會降低。此外，電話隨訪耗費的時間和人力資源更多。微信作為一種新型社交平臺，應用廣泛，使用成本低，可操作性強?；颊呖梢园l(fā)送文字、圖片，還可以進行視頻通話、實時對講，可隨時與醫(yī)生和護士進行交流，尤其是語音對講功能，只需按住“說話鍵”便可完成，省去了文字編輯的繁瑣和不便，更容易被接受。本研究通過比較門診、電話、微信3種隨訪方式對AMI二期康復患者運動依從性的影響，結果顯示對照組出院時體力活動狀況明顯優(yōu)于試驗組；經(jīng)過12個月的隨訪干預，試驗2組體力活動狀況較出院時明顯改善，試驗1組略有改善，但均與對照組比較差異無統(tǒng)計學， 說明電話和微信隨訪可在不同程度上提高AMI二期康復患者的運動依從性，但微信隨訪效果更佳。

冠心病二期康復運動鍛煉以中等強度運動為主，包括有氧耐力訓練、抗阻力量訓練、柔韌性和平衡性訓練[11]。有氧運動常見的有行走、慢跑、騎車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏步、劃船等[1]。作為日常生活中常見的中等強度鍛煉方式，步行和騎行易于執(zhí)行，易于管理，同時安全性也非常高，容易被AMI患者接受。本研究通過對3組患者不同強度下體力活動進行比較，結果顯示隨訪6、9、12個月，試驗組在步行方面的體力活動狀況明顯優(yōu)于對照組，但試驗1組和試驗2組比較差異無統(tǒng)計學意義；隨訪6、9、12個月，試驗2組在騎行方面的體力活動狀況明顯優(yōu)于對照組和試驗1組，但對照組和試驗1組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明電話和微信隨訪均能提高患者對步行的依從性，但在騎行方面，微信隨訪的效果更佳。這些結果均提示與門診和電話隨訪相比，微信隨訪更有助于提高患者的運動依從性，與寇民生等[12]研究結果相似。

綜上所述，長期對AMI二期康復患者進行微信隨訪有助于提高其運動依從性，效果優(yōu)于單純門診和門診+電話隨訪，其中步行和騎行效果最為顯著。在今后的臨床工作中，可推薦步行與騎行作為基本的運動鍛煉方式，在條件允許的情況下，盡可能長時間地隨訪，以改善患者的運動依從性，提高生活質量。