梁棟 王全楚 張燕 朱曉紅

患者，男性，50歲，因“發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)4 d，神志恍惚1 d，抽搐1 h”于2018年5月15日急診入院。既往有“肝硬化、糖尿病”病史多年，未規(guī)律治療。查體：體溫 38.5℃，脈搏 128 次/分，呼吸 20次/分，血壓 113/70 mmHg。神志恍惚，對答欠佳，呼之有反應，計算力、定向力差，撲翼樣震顫陽性。全身皮膚黏膜中度黃染，未見出血點、皮疹，可見肝掌，胸前可見散在蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，心音正常。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。移動性濁音(+)。雙下肢無明顯水腫。病理反射未引出。輔助檢查：急診血常規(guī)：白細胞16.48×109/L、中性細胞比率 86.7%、血小板 36×109/L，電解質(zhì)：鈉 123.9 mmol/L、氯 93 mmol/L、鈣 1.94 mmol/L、葡萄糖 20.53 mmol/L。顱腦CT示：未見異常。

積極完善輔助檢查，給予抗感染、保肝、脫氨、脫水、降糖、營養(yǎng)支持、利尿及對癥治療，患者于2018年5月16日神志轉(zhuǎn)清，撲翼樣震顫陰性，仍有間斷發(fā)熱。入院降鈣素原：12 ng/mL，血凝六項：凝血酶原時間22.1 s、國際標準化比值2.06、活化部分凝血活酶時間49.9 s、凝血酶時間18.7 s、抗凝血酶Ⅲ活性36.7%、D-二聚體2.92 mg/L、凝血酶原活動度31.7%、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物13.84 μg/ml、纖維蛋白原2.22 g/L，肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶59 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶53 U/L、總膽紅素83.3 μmol/L、直接膽紅素50.5 μmol/L、間接膽紅素32.8 μmol/L、總蛋白54.3 g/L、白蛋白26.3 g/L、球蛋白28.0 g/L、白球比0.94、前白蛋白2.70 mg/L、尿素6.69 mmol/L、肌酐57.0 μmol/L、尿酸290.0 μmol/L，血氨：130.6 μg/dL，血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌，考慮為膿毒血癥，遂調(diào)整使用亞胺培南行抗感染治療，體溫逐漸平穩(wěn)。

2018年5月18日出現(xiàn)面部抽搐，發(fā)作時雙眼凝視，口角及眼角不自主抽動，每次持續(xù)30～60秒，可自行緩解，神志恍惚加重，言語混亂，對答不切題，撲翼樣震顫陰性。請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為肝性腦病、繼發(fā)性癲癇，未予特殊處理，繼續(xù)原治療方案?；颊呙娌砍榇みM行性加重，于2018年5月20日突發(fā)全身抽搐，意識喪失，呼之不應，口吐白沫，請神經(jīng)內(nèi)科急會診，考慮為癲癇大發(fā)作，建議給予地西泮注射液，行鎮(zhèn)靜治療?？紤]患者有肝性腦病、肝硬化，使用鎮(zhèn)靜藥物存在較大風險，反復向家屬講明病情，經(jīng)家屬同意后，給予地西泮注射液靜滴，效果好。停用亞胺培南，調(diào)整為美羅培南行抗感染治療，給予左乙拉西坦片行抗癲癇治療，此后患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但精神異常仍無明顯改善。2018年5月27日腦電圖、腦地形圖均未見異常。顱腦平掃+增強MRI(圖1)：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)額葉異常信號，考慮為腦膿腫，左側(cè)額葉病變內(nèi)出血。遂明確診斷為腦膿腫，調(diào)整使用羅氏芬行抗感染治療，患者精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，于2018年6月28日復查顱腦MRI(圖2)明顯好轉(zhuǎn)后出院。

圖1

圖2

討論肝性腦病是由嚴重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微的智力減退，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷。該病常與引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染相鑒別。臨床中肝性腦病合并腦膿腫報道十分罕見。

腦膿腫是指局灶性的顱內(nèi)感染，以局灶性腦炎起病并局限化形成膿腔，發(fā)病率較低。發(fā)熱、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損是腦膿腫經(jīng)典三聯(lián)征癥狀[1]。大部分腦膿腫都是繼發(fā)于其他部位感染灶，通過直接蔓延或者血行播散所致[1]。在諸多病原體中，細菌最為常見，以鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性腸道菌(包括腸桿菌科、克雷伯菌屬)、厭氧菌為主[2]。

腦膿腫的治療以手術(shù)治療為主，當滿足：一旦膿腔形成，尤其是影像學上環(huán)形強化出現(xiàn)后，所有直徑≥2.5 cm的病灶均應行手術(shù)治療[3]。當滿足以下條件時，可考慮單純內(nèi)科保守治療[4]：膿腫較小，直徑≤2.5 cm；已知致病病原體者；格拉斯哥昏迷評分>12分，初始臨床狀態(tài)好。在抗感染治療上，應選擇腦脊液通透性好的藥物，療程一般不少于6周，第3代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑是目前公認的經(jīng)驗性治療方案，一旦分離得到感染病原體，并有相應的藥敏試驗結(jié)果，應據(jù)此行進一步用藥調(diào)整[2]。碳青霉烯類抗生素中，亞胺培南可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美羅培南能很好地透過血腦屏障，在腦脊液中的清除明顯比血中慢，亦無中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，可推薦使用[5]。癲癇導致的意識障礙是腦膿腫的常見并發(fā)癥，報道顯示，抗癲癇治療應在腦膿腫患者中持續(xù)5年，或直到患者至少2年沒有癲癇發(fā)作或腦電圖未顯示癲癇性活動再考慮停藥[3]。

該患者由于有肝硬化病史，肝性腦病表現(xiàn)，入院顱腦CT未見異常，故未考慮腦部病變可能，出現(xiàn)漏診。經(jīng)抗感染、抗昏迷治療效果欠佳，且出現(xiàn)癲癇發(fā)作，進一步完善相關(guān)檢查后才明確診斷。故在類似患者的診療過程中，應做到：(1)詳細詢問病史，收集詳盡的病史資料；(2)注重臨床表現(xiàn)，充分認識肝性腦病與其他引起昏迷的疾病表現(xiàn)的異同點；(3)積極完善輔助檢查，如顱腦CT或MRI，必要時請?？茀f(xié)助治療。