赫東蕓，鄒 云，唐莊艷，孫 磊，盛敏佳*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033；2.柳州市柳鐵中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣西 柳州545007)

胎盤早剝是妊娠期中晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因具有起病急、發(fā)展快、病情危重等特點，嚴(yán)重影響母兒預(yù)后，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒死亡以及發(fā)病率的產(chǎn)科并發(fā)癥。有研究表明，10%-20%的圍產(chǎn)期死亡是由胎盤早剝引起的[1]。目前，對不同部位的胎盤引發(fā)胎盤早剝的母嬰預(yù)后研究較少。而后壁胎盤早剝引起的臨床癥狀不典型，輔助檢查不易觀察，通常延誤治療時機(jī)，將對母兒生命造成嚴(yán)重威脅。本文通過對本院胎盤早剝的病例進(jìn)行回顧性分析，探討不同的胎盤附著部位引起的胎盤早剝對母嬰預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年6月至2017年6月我院收治的胎盤早剝患者，胎盤早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版[2]。根據(jù)胎盤附著部位不同分為A組(胎盤附著于前壁者20例，胎盤附著于宮底者6例)；B組(胎盤附著于后壁者28例，胎盤附著于側(cè)壁者2例)。A組26例，年齡25-38歲，平均(28.4±4.3)，孕周23-35 5/7，平均(28.6±6.3)。B組30例，年齡19-38歲，平均(29.5±4.4)，孕周23-38，平均(33±6.0)。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的一般情況(年齡、孕周、誘因等)，臨床表現(xiàn)(腹痛或腰痛、陰道流血、血性羊水、板狀腹)，超聲學(xué)表現(xiàn)，胎心監(jiān)護(hù)異常，術(shù)中觀察胎盤剝離面積，以及子宮胎盤卒中、DIC、子宮切除、產(chǎn)后出血量、輸血率、新生兒窒息、死胎發(fā)生率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較

兩組患者的年齡、孕周、誘因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中A組的陰道流血發(fā)生率、板狀腹發(fā)生率、超聲學(xué)異常發(fā)生率、胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率均明顯高于B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組在腹痛發(fā)生率、血性羊水發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組的漏診及誤診率明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料及臨床表現(xiàn)比較

2.2 兩組患者胎盤剝離及術(shù)中并發(fā)癥比較

兩組患者均剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)中觀察胎盤剝離面積，胎盤剝離面積≤1/3的定義為輕型胎盤剝離，>1/3的定義為重型胎盤剝離，A組與B組在剝離面積、DIC發(fā)生率、子宮胎盤卒中發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組在產(chǎn)后出血量、輸血率均大于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胎盤剝離面積及并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3 兩組新生兒預(yù)后比較

A組胎兒窘迫及新生兒窒息率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組在新生兒體重、死胎發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

3.1 胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制

目前胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究證實胎盤早剝是由于底蛻膜出血并形成胎盤后血腫引起，而一些病理或機(jī)械的因素都可以引起底蛻膜出血。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)與胎盤早剝的發(fā)病因素主要有受損的胎盤形成，胎盤機(jī)能不全，子宮內(nèi)缺氧，子宮胎盤灌注下妊娠期高血壓疾病，羊水過多等，其中宮內(nèi)生長受限、高齡孕婦、創(chuàng)傷、吸煙、飲酒也是胎盤早剝的高危因素[3]。其中妊娠期高血壓疾病是發(fā)病的主要因素。在本研究中兩組患者中發(fā)病誘因無統(tǒng)計學(xué)意義，妊娠期高血壓疾病仍是主要的發(fā)病誘因。

3.2 胎盤早剝的臨床診斷

胎盤早剝患者臨床癥狀多表現(xiàn)為陰道流血，腰痛、下腹脹癥狀，胎心改變，子宮張力增高、宮縮較強(qiáng)，血性羊水等，其中典型三聯(lián)征表現(xiàn)為劇烈腹痛、子宮板樣、陰道流血。胎盤早剝最典型的臨床特征是陰道流血，有研究報道在80%-90%的病例中都可能出現(xiàn)[4]。在本研究中，A組患者的陰道流血率在84.6%，明顯高于B組(40.0%)，而A組患者的板狀腹發(fā)生率(0%)顯著低于B組(20%)，可以看出A組患者易出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，對胎盤早剝的診斷提供幫助，B組患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時癥狀較重，當(dāng)病情隱匿發(fā)展時不易診斷。超聲檢查為診斷胎盤早剝首選的輔助檢查方法，按聲像圖特征一般分為胎盤增厚、胎盤上緣或邊緣血腫、胎盤后血腫、混合性團(tuán)塊、羊水中凝血塊、胎盤后條狀液性暗區(qū)。超聲對胎盤早剝的診斷敏感性較差，但特異性較高[5]。超聲圖像特點因臨床起病的緩急 、出血的部位、胎盤早剝的嚴(yán)重程度及部位不同而不同。有研究指出前壁胎盤組的超聲診斷率明顯高于后壁組[6]?？赡芘c后壁胎盤的胎兒身體會對剝離面積形成遮掩有關(guān)。有研究指出前壁胎盤發(fā)生早剝的患者臨床癥狀及產(chǎn)前診斷高于胎盤后壁者[7]。在本研究中，A組的漏診及誤診率(15.4%)顯著低于B組(56.6%)(P<0.05)，因前壁胎盤患者的臨床癥狀典型，較早的引起陰道流血、腹痛等癥狀，胎盤輕度剝離時，超聲學(xué)圖像也易發(fā)現(xiàn)異常，因而對于胎盤早剝的診斷率要高于后壁胎盤者。而后壁胎盤患者臨床癥狀不典型，或僅表現(xiàn)為下腹部不適，輕度剝離時超聲學(xué)圖像可能未見異常，進(jìn)而延誤診治。當(dāng)出現(xiàn)血性羊水、宮體緊張等典型癥狀，或是超聲圖像提示明顯的剝離跡象，已提示胎盤剝離面積較大，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，已嚴(yán)重危險母兒生命。在本研究中術(shù)前誤診疾病主要為先兆早產(chǎn)及前置胎盤。當(dāng)未足月妊娠者胎盤早剝臨床癥狀不典型時，僅表現(xiàn)為下腹痛，伴或不伴陰道流血，易誤診為先兆早產(chǎn)。應(yīng)臨床實時動態(tài)觀察臨床癥狀，超聲表現(xiàn)，實驗室檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。胎盤前置也可以引起孕婦少量陰道流血，可以用彩色多普勒檢查,宮頸內(nèi)口的團(tuán)塊有血流則為胎盤前置,無血流考慮為胎盤早剝,但不能除外胎盤前置。另外從臨床癥狀上也可以鑒別,腹痛較重、腹壁較硬者多為胎盤早剝,胎盤前置多為少量無痛性流血。

3.3 胎盤早剝對母嬰預(yù)后的影響

研究顯示胎盤早剝對0.4%的妊娠造成影響，是圍產(chǎn)期死亡和孕產(chǎn)婦發(fā)病的主要原因。胎兒存活取決于分離的嚴(yán)重程度和孕齡，母親面臨的直接風(fēng)險，視其剝離嚴(yán)重程度而定，包括產(chǎn)科出血、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭等[8]。胎盤早剝合并子宮胎盤卒中與胎盤剝離面積以及厚度無關(guān)，而與胎盤附著位置有關(guān)。有研究表明胎盤位于宮底及宮角處更容易發(fā)生子宮胎盤卒中，可能與宮縮起自兩側(cè)宮角且由宮底向下傳播有關(guān)，而在血管病變基礎(chǔ)上，該處容易發(fā)生早剝[5]。胎盤早剝的特征主要表現(xiàn)為慢性胎盤功能障礙和與子宮壁的分離，隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致胎兒供氧和營養(yǎng)供應(yīng)的胎盤面積減少，繼之導(dǎo)致低出生體重、早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險增加。嚴(yán)重的胎盤早剝可迅速進(jìn)展為顯著產(chǎn)婦出血、胎兒缺氧和胎兒死亡，需要緊急剖宮產(chǎn)分娩。在本研究中B組在產(chǎn)后出血量、輸血率、胎兒窘迫發(fā)生率以及新生兒窒息率均明顯高于A組(P<0.05)，嚴(yán)重影響母嬰的預(yù)后。后壁胎盤早剝對母嬰的不良預(yù)后結(jié)局可能與其診斷率有關(guān)，因后壁胎盤發(fā)生剝離時臨床癥狀不典型，不易引起孕婦的察覺，延長患者的就診時間，對于輕度剝離的患者，超聲診斷及胎心監(jiān)護(hù)異常率低，在臨床上不易診斷，從而延誤最佳的治療時間，使得病情進(jìn)一步發(fā)展較重時，已引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.4 胎盤早剝的預(yù)防

前壁胎盤組因臨床癥狀典型、超聲學(xué)檢查更易發(fā)現(xiàn)，因而能早診斷、早治療，對于母嬰的預(yù)后影響較小。后壁胎盤組發(fā)生剝離時臨床癥狀不典型，或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時已引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響母嬰預(yù)后。因此臨床工作中應(yīng)做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)。對于合并胎盤早剝高危因素的孕婦應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，督促定期孕檢。如出現(xiàn)腹痛、陰道出血應(yīng)及時就醫(yī)，以免耽誤治療時間。對于后壁胎盤的孕婦更應(yīng)引起重視，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)胎心及胎動，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的發(fā)生，減少母體并發(fā)癥的發(fā)生，降低新生兒窒息、胎兒窘迫的發(fā)生，利于母嬰的預(yù)后。