周少武,劉克超

(孝感市中心醫(yī)院 麻醉科，湖北 孝感432000)

研究顯示，行顱腦術治療的神經(jīng)外科患者圍手術期體液情況通常復雜多變，手術前患者的原有疾病往往會引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓(ICP)上升及水鹽代謝紊亂等現(xiàn)象，而合適的圍術期液體管理是確保手術患者生命體征平穩(wěn)的關鍵環(huán)節(jié)，也是疾病臨床治療的基礎[1,2]。目前臨床上乳酸林格氏液和生理鹽水是最常用的晶體液，其中乳酸林格氏液的成分接近人體細胞外液，可有效補充并恢復機體細胞外容量[3]；而膠體液對神經(jīng)外科患者圍術期血容量具有較佳的改善作用，且基本不會影響患者的ICP水平[4]，但迄今為止選取多少晶膠比例進行液體管理對于顱腦術患者尚無定論。本研究旨在通過對比分析采用不同晶膠比例輸液的顱腦術患者手術期間的血流動力學及動脈血氣情況，為顱腦術患者的圍術期液體管理尋求最佳晶膠輸液比例。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分析2015年4月至2017年9月在我院神經(jīng)外科接受顱腦手術治療的140例患者的臨床資料。入選標準：(1)美國標準協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ-Ⅱ級者；(2)無任何局部感染現(xiàn)象者；(3)血紅蛋白(Hb)在100 g/L以上，且紅細胞壓積(PCV)超過30%者；(4)可以且愿意配合此次研究者。排除標準：(1)存在血容量異常及電解質(zhì)紊亂合并癥患者；(2)血液系統(tǒng)疾患者及呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾患者；(3)頸脊髓受損患者；(4)存在監(jiān)測禁忌癥(如腦靜脈血回流受阻)者。隨機將入選者分成A(晶體液)、B(晶膠比例為2∶1)、C(晶膠比例為1∶1)、D(晶膠比例為1∶2)4組，每組35例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意此次研究。

1.2 方法

(1)麻醉前準備：術前1 h將0.5 g阿托品及0.1 g的苯巴比妥鈉以肌肉注射的形式注入患者體內(nèi)。(2)麻醉誘導：靜注咪達安定，待患者無意識后再使用芬太尼、丙泊酚、七氟醚及瑞芬太尼，予以氣管插管全麻和機械通氣治療，適時控制患者的呼吸情況，呼吸頻率(BR)12-14 min-1，潮氣量為7-10 ml/kg，吸入氧流量為1.0-2.0 L/min，確保氧濃度為100%，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)30-40 mmHg。(3)麻醉維持：持續(xù)靜注順式阿曲庫銨、丙泊酚、芬太尼、七氟烷。(4)置管：選取合適的穿刺點，在右側頸內(nèi)靜脈進行逆向置管。(5)采集血樣進行血流動力學指標水平檢測及血氣監(jiān)測。(6)輸液：A組單純輸注由乳酸鈉林格液與生理鹽水制成的晶體液；B組輸注晶膠比例為2:1的混合液，其中膠體液由羥乙基淀粉與琥珀酰明膠制成；C組輸注晶膠比例為1∶1的混合液；D組輸注晶膠比例為1∶2的混合液。根據(jù)各位患者的實際情況適時調(diào)整輸液速度及劑量，確?；颊哐鲃恿W平穩(wěn)，且中心靜脈壓(CVP)保持在4-9 mmHg范圍內(nèi)，尿量在1 ml/(kg·h)以上，Hb水平為7 g/L以上，如果達不到以上標準則予以輸血處理，手術期間所有輸注液體均盡量加溫后輸注，同時予以保溫措施，以免出現(xiàn)體溫降低的現(xiàn)象。

觀察指標：(1)4組患者性別、年齡及體重指數(shù)(BMI)等基線資料。(2)監(jiān)測不同時間點(包括穿刺置管完成時T0、去除骨瓣T1、切除腫瘤后T2及術畢T3)的血流動力學指標的表達水平，包括心率(HR)、CVP及平均動脈壓(MAP)等。(3)監(jiān)測不同時間點動脈血氣指標表達水平，包括紅細胞比容(Hct)、PaCO2、動脈血氧分壓(PaO2)及pH值等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線資料

本研究共納入140例研究對象，其中A、B、C、D組各35例。表1結果可見，4組患者的基線資料無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 四組患者的基線資料比較

2.2 不同時間點的血流動力學情況

表2結果可見，四組患者相同時間點的血流動力學指標水平無明顯統(tǒng)計學差異，且組內(nèi)MAP、HR及CVP不同時間點的表達水平也無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 各組患者術中各時間點的血流動力學水平比較

2.3 不同時間點的血氣指標情況

表3結果可見，各組患者同一時點的血氣指標水平無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。各組患者的PaCO2、PaO2及pH值在術中各時點無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但Hct水平差異顯著(P<0.05)。

表3 各組患者術中不同時間點的血氣指標水平比較

注：與同組T0時點相比，#P<0.05。

3 討論

目前晶體液與膠體液是手術患者臨床上常用的補給液體，其中晶體液主要為生理鹽水及乳酸鈉林格液，其具有黏度低的優(yōu)點，分子量小，可在短時間內(nèi)輸注完畢，且不會出現(xiàn)變態(tài)反應，但臨床實踐使用中往往需要很大劑量才能將丟失的量補回，而大劑量輸注會間接影響患者的腦水含量及ICP值[5,6]。有學者發(fā)現(xiàn)，危重癥患者術后輸注乳酸鈉林格液后血漿中只有20%不到的液體留存，而其余80%以上的液體則在輸液完畢時就已進至組織間質(zhì)內(nèi)；此外，留存的部分在輸注完畢后呈遞減趨勢，輸注液體的擴容效應在輸注結束后約3/4 h時停止[7]，故高危手術患者大劑量補充晶體液后出現(xiàn)組織水腫及微循環(huán)供血不足的幾率較大。膠體液可以有效促進手術患者圍手術期血漿容量，同時基本不會增加ICP值，但大劑量使用可能會影響患者的凝血功能，盡管可以讓患者血腦屏障徹底開放，但是大劑量使用也會引發(fā)腦組織間液及細胞內(nèi)液量大幅上升[8,9]，故本研究通過配制不同比例的晶膠混合液，研究其在開顱術患者中的臨床療效，以期尋找最佳晶膠液比例，改善開顱術患者圍術期的液體管理。

本研究結果顯示，四組患者相同時間點的血流動力學指標水平無明顯統(tǒng)計學差異，且組內(nèi)MAP、HR及CVP不同時間點的表達水平也無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示補充液體基本不會影響患者的血流動力學，且各種輸液方式對開顱術患者術中血流動力學的影響基本相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，各組患者同一時點的血氣指標水平無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。各組患者的PaCO2、PaO2及pH值在術中各時點無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但Hct水平差異顯著(P<0.05)，提示各種輸液方案對患者動脈血氣的影響無明顯差異，大部分均可維持正常值范圍，但Hct值隨手術時間的增加呈降低趨勢[10]。

總之，不同配比的晶膠輸液方案在顱腦術患者中的臨床療效相當，對患者血流動力學及動脈血氣的影響均可維持在正常范圍內(nèi)，而各組患者Hct水平均變化顯著，則需結合其它指標綜合動態(tài)監(jiān)測患者的血細胞濃度變化情況予以準確判斷。