徐長榮,查朔南,廉 闖,任許利

(吉林市人民醫(yī)院 麻醉科，吉林 吉林132001)

甲狀腺手術(shù)中采用喉返神經(jīng)檢測儀，可以實施檢測和診斷喉返神經(jīng)損傷，能有效降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率[1]。喉返神經(jīng)檢測儀工作原理是基于喉返神經(jīng)/迷走神經(jīng)內(nèi)含有運動神經(jīng)纖維，在術(shù)中應(yīng)用探針直接刺激喉返神經(jīng)，使其支配的肌肉產(chǎn)生肌電信號，并通過氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號，神經(jīng)檢測儀顯示肌電波形。根據(jù)肌電波形可以檢測和診斷術(shù)中是否存在喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。然而在手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛過程中，應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯技術(shù)，可能會增加喉返神經(jīng)/迷走神經(jīng)阻滯的風(fēng)險[2]，進而影響神經(jīng)探測儀信號，影響術(shù)中對喉返神經(jīng)損傷的診斷。本研究觀察在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯對甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)檢測儀信號波形的影響，以及超聲引導(dǎo)頸淺叢阻滯在甲狀腺手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

回顧分析2013年5月-2017年5月同一術(shù)者施行的共100例，均術(shù)中采用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀甲狀腺手術(shù)患者。其中男 20例，女 80例 ，年齡 25-65歲，體重 65-80 kg。 ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無咽喉和聲帶病，無重要器官病變無神經(jīng)肌肉等系統(tǒng)疾患者。將所有患者隨機均分為超聲組和傳統(tǒng)組，每組50例，兩組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時間無顯著性差異。

所有患者入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測 血壓， 心電圖，心率，脈搏血氧飽和度。隨后兩組患者均開始全麻誘導(dǎo)， 咪達唑侖 2 mg、維庫溴銨 0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚 2 mg/kg依次靜推。 在可視喉鏡直下 ，將氣管導(dǎo)管的兩側(cè)電極的中心部位，放置在兩側(cè)聲帶之間，并固定穩(wěn)固。 行機械通氣 ，設(shè)置呼吸頻率 12次/min，潮氣量 6 ml/kg。維持 PETCO，35-45 mmHg之間。術(shù)中泵注瑞芬太尼 0.2-0．5 μg/kg.min和吸入七氟醚1%-2%，監(jiān)測整個試驗過程中的平均動脈壓和心率，維持合適血流動力學(xué)穩(wěn)定和麻醉深度。超聲組：在超聲引導(dǎo)下于胸鎖乳突肌間隙，將注射器刺破至胸鎖乳突肌后緣， 左右側(cè)各注射10 ml 0.5%羅哌卡因；傳統(tǒng)組：去枕頭偏向?qū)?cè) ，取乳突和胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣中點為穿刺點，穿破皮膚后緩慢進針約1 cm，遇輕微突破感后停止進針，回吸無血或液體，注射10 ml 0.5%羅哌卡因，左右側(cè)相同操作。術(shù)中暴露喉返神經(jīng)/迷走神經(jīng)，以1 mA電流刺激，觀察術(shù)中迷走神經(jīng)肌電信號振幅。記錄術(shù)后手術(shù)部位疼痛 NSR評分 。記錄術(shù)中不良反應(yīng)。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS16．0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述，采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者1 h、4和24 h 3個不同時間患者疼痛評分

見表1。

表1 術(shù)后1 h、4 h、24 hNRS疼痛評分比較

2.2 兩組患者出現(xiàn)不良事件情況比較

結(jié)果兩組均未出現(xiàn)因為迷走神經(jīng)阻滯出現(xiàn)對神經(jīng)檢測儀信號造成干擾。兩組患者均未發(fā)生膈神經(jīng)阻滯、惡心、Horner綜合征等不良反應(yīng)。傳統(tǒng)組3例術(shù)后24 h出現(xiàn)枕部疼痛不適。

3 討論

在臨床上采用頸叢神經(jīng)阻滯作為甲狀腺手術(shù)的麻醉很普遍[3]。從解剖上看，支配甲狀喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)均來自于迷走神經(jīng)，而且甲狀腺外鄰迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)干。有時需要頸深叢阻滯[4]。即使頸叢神經(jīng)阻滯非常完全，在手術(shù)處理甲狀腺上極或深部時，仍會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)，造成清醒患者的巨大不適[3]。隨著甲狀腺外科學(xué)的發(fā)展，尤其是喉返神經(jīng)神經(jīng)探測儀在術(shù)中的應(yīng)用[1]，甲狀腺手術(shù)基本是在全麻下操作完成。不僅增加患者就醫(yī)舒適度，還避免術(shù)中神經(jīng)損傷，提高手術(shù)安全性。全麻誘導(dǎo)時，應(yīng)用小劑量肌松藥， 在暴露神經(jīng)時，肌松殘留作用對檢測儀的影響很小，加上術(shù)中麻醉維持不應(yīng)用肌松藥，更加排除肌松藥的影響。

應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯后， 既不干擾神經(jīng)檢測儀信號又能起到長時間的鎮(zhèn)痛作用，減少了手術(shù)刺激，使術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，減少全麻藥用量[5]。降低術(shù)后患者的疼痛，提高了就醫(yī)舒適度。如果局麻藥內(nèi)再加入一些輔助藥會取得更好的麻醉鎮(zhèn)痛效果[6]。但是，Eti Z等人用0.25%布比卡因行雙側(cè)淺表頸叢神經(jīng)阻滯并未獲得甲狀腺手術(shù)后滿意鎮(zhèn)痛效果[7]。其原因可能在于傳統(tǒng)阻滯方法具有不直觀和不確定性。超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯，具有直接準(zhǔn)確性，可以直觀分辨神經(jīng)、血管及周圍組織。減少誤入血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。胸鎖乳突肌間隙后側(cè)頸淺叢阻滯，藥物容易擴散，阻滯充分。由此可知，超聲引導(dǎo)下胸鎖乳突肌間隙頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，比傳統(tǒng)頸淺神經(jīng)阻滯更為確切完善。