賈 影陳 欽 趙 夢(mèng) 趙靜雅吳亞琴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）是糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一[1]。資料顯示，在我國(guó)大約有40%的DM患者會(huì)發(fā)生DN，如不進(jìn)行干預(yù)，20年后75%以上的患者將進(jìn)展至終末期腎臟病[2]。由此看來(lái)，糖尿病腎病的防治應(yīng)該引起高度重視。目前針灸在改善DN臨床癥狀方面的療效已被廣大學(xué)者認(rèn)可[3]，但是，尚缺乏針灸對(duì)糖尿病腎病的療效及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為了給針灸治療DN提供循證依據(jù)，本研究在已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)針灸治療糖尿病腎病的療效和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略：檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、VIP和WanFangData，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2018年4月20日，語(yǔ)言不限。英文檢索詞：acupuncture、acupoint、acupressure、moxibustion、meridian、diabeticnephropathies、diabetickidneydisease、diabeticrenal disease；中文檢索詞：糖尿病腎病、消腎、腎消、下消、消渴病腎勞、微量白蛋白、蛋白尿、針灸、針刺、灸、穴位。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.2.1 研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Quasi-randomized Controlled Trial，Quasi-RCT），無(wú)論是否采用盲法。

1.2.2 研究對(duì)象：①糖尿病診斷符合2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）標(biāo)準(zhǔn)[4]。②糖尿病腎病的診斷符合2014年美國(guó)腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（NKF-K/DOQI）指南提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。出現(xiàn)以上任何一條者即可診斷糖尿病腎病。糖尿病腎病分期以Mogensen分期為依據(jù)[6]。納入分期屬于糖尿病腎?、笃诩阿羝诘难芯?。

1.2.3 干預(yù)措施：所有患者均給予控制飲食、血糖、血壓等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組：?jiǎn)我曰A(chǔ)治療；實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施針灸治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)：24小時(shí)尿蛋白的變化。次要結(jié)局指標(biāo)：①糖尿病腎病臨床癥狀改善的有效率：將患者腰酸、浮腫、尿頻及肢端麻木等癥狀分為輕、中、重三個(gè)等級(jí)，根據(jù)癥狀分級(jí)減少的程度判定出顯效、部分有效及無(wú)效。有效率是顯效率與部分有效率的總和。具體分級(jí)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]。②血肌酐及血糖、血脂的變化情況。③治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率（暈針、滯針、局部感染等）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為非糖尿病所致腎臟損害的文章；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)先獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，而后交叉核對(duì)，若遇分歧，討論解決或交由第三位研究者裁決；提取的文獻(xiàn)基本資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、總?cè)藬?shù)、干預(yù)措施、療程、顯效率、總有效率及不良事件發(fā)生例數(shù)。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用危險(xiǎn)比(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%CI表示。若I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型合并分析；若I2＞50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。采用漏斗圖估計(jì)發(fā)表偏倚，若散點(diǎn)分布呈左右對(duì)稱(chēng)，認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚；否則可能存在發(fā)表偏倚。采用STATA12.0進(jìn)行Meta回歸分析，以主要結(jié)局指標(biāo)的變化為因變量（Y），以研究的影響因素為自變量（X），應(yīng)用限制性最大似然法（REML），擬合單因素回歸模型，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果：初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)5813篇，剔除重復(fù)后獲得文獻(xiàn)4864篇，閱讀文題和摘要篩選得64篇，經(jīng)閱讀全文，最終納入27個(gè)RCT[8-34]，總?cè)藬?shù)2260。所有文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量為中-低質(zhì)量， 其偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖和匯總圖見(jiàn)圖1和圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

2.3 Meta分析結(jié)果：分述如下。

2.3.1 主要結(jié)局指標(biāo)：在降低24小時(shí)尿蛋白定量方面，針灸療法優(yōu)于基礎(chǔ)治療組(7RCT，總?cè)藬?shù)459，MD-60.06，95%CI-108.62～-11.50，P=0.02，I2=84%）。見(jiàn)圖3。

2.3.2 次要結(jié)局指標(biāo)：見(jiàn)表2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

圖3 糖尿病腎病患者的24小時(shí)尿蛋白定量

表2 針灸治療糖尿病腎病的次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.3 Meta回歸分析：根據(jù)以上Meta分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸治療糖尿病腎病的一些研究之間存在異質(zhì)性，為了進(jìn)一步探討異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，及影響治療效果的因素，如療程、年齡、性別、病程、不同針灸方法等，我們對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)即24小時(shí)尿蛋白定量的下降值進(jìn)行了單因素Meta回歸分析。見(jiàn)表3。

表3 單因素Meta回歸的分析結(jié)果

2.3.5 發(fā)表偏倚估計(jì)對(duì)針灸治療較基礎(chǔ)治療組的有效率：采用漏斗圖進(jìn)行分析，可見(jiàn)漏斗圖分布比較對(duì)稱(chēng)。見(jiàn)圖4。

圖4 針灸治療組較基礎(chǔ)治療組的有效率的漏斗圖

2.3.4 不良反應(yīng)：筆者納入的文獻(xiàn)中僅有1篇文章提到了針刺過(guò)程中感染的發(fā)生率。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管病變，是引起終末期腎臟病的最常見(jiàn)原因之一[35]。本研究結(jié)果表明：針灸在一定程度可以減少尿蛋白的排泄，同時(shí)可以改善DN患者臨床癥狀，如浮腫、腰膝酸軟、尿頻及肢端麻木。Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于DN患者而言，針灸療法對(duì)臨床癥狀緩解的有效率優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療，這與張智龍等[36]的研究結(jié)果一致。由于研究之間的異質(zhì)性較大，我們進(jìn)行了進(jìn)一步的Meta回歸分析，發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象的平均年齡、性別構(gòu)成、療程和病程長(zhǎng)短并不能解釋臨床療效的差異，但由于我們納入的研究普遍存在觀察周期較短的問(wèn)題，因此其結(jié)果的可信度有待進(jìn)一步考證。

另外，我們納入的大部分為小樣本隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且所有研究均未描述隨機(jī)分配方案的隱藏，均未采用盲法，導(dǎo)致了大部分研究均為中低質(zhì)量文章，因此，我們期待更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)針灸治療糖尿病腎病的療效和安全性。