楊心茹 羅偉 邢麗枝 劉丹 何榮霞

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730030)

女性生殖系統(tǒng)由于其結(jié)構(gòu)特殊性，易受到內(nèi)、外界環(huán)境影響。正常陰道上皮細胞的更新、黏液的分泌、局部免疫防御的清除能力、體內(nèi)激素水平都在維持陰道微環(huán)境的平衡中發(fā)揮著重要的作用[1-3]。正常情況下，微生物及其產(chǎn)物與宿主免疫系統(tǒng)之間存在廣泛的相互作用，它們通常情況是共生的關(guān)系，使女性陰道微環(huán)境處于相對平衡穩(wěn)定狀態(tài)[4]。而育齡期婦女，因體內(nèi)激素水平、妊娠及性生活較女性生命中其他時期頻繁等原因，念珠菌性陰道炎的發(fā)生率明顯較其他時期高[5]。隨著對女性陰道微生態(tài)的研究的深入，大量研究顯示，妊娠期陰道微生物群落的異?？赡芘c母嬰不良結(jié)局有關(guān)，例如流產(chǎn)、胎膜早破及早產(chǎn)等[6-9]。

1 妊娠期陰道微生態(tài)

妊娠期，女性會經(jīng)歷體內(nèi)激素、新陳代謝及免疫系統(tǒng)方面的變化，這些都是胎兒發(fā)育所必須的條件[10]，隨著孕周的改變，陰道微生物的組成隨之改變[11-13]。

過去的研究發(fā)現(xiàn)，乳酸菌是大多數(shù)孕期及非孕期正常女性陰道的優(yōu)勢菌群，其存在與身體健康狀態(tài)有關(guān)，被認為可以保護育齡期婦女免受一些病原微生物的侵害。這一發(fā)現(xiàn)促使一些研究者根據(jù)乳酸菌屬是否占優(yōu)勢，將陰道菌群大致劃分為幾種獨立的“群落狀態(tài)類型”(CSTs)[14]，包括CST Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ，其中CST Ⅳ是一種多樣化的、乳酸菌貧乏的群落分類，通常由兼性厭氧菌和嚴格厭氧菌組成，有時與陰道癥狀相關(guān)。

關(guān)于正常妊娠期婦女陰道微生態(tài)的縱向研究顯示：不同于未孕的正常育齡期婦女，正常孕婦陰道微生物中，陰道乳桿菌的豐度明顯升高，其中包括卷曲乳桿菌(L.crispatus)、加氏乳桿菌(L.gasseri)、詹氏乳桿菌(L.jensenii)，其他22種類型豐度較低[13]。另有研究顯示，妊娠期陰道整體菌群多樣性和豐富度均降低，但仍以乳桿菌種為主，其他有梭菌目(Clostridiales)、擬桿菌目(Bacteroidales)和放線菌目(Actinomycetales)等[15]。

當(dāng)下對正常妊娠期陰道微生態(tài)的評價基于以形態(tài)學(xué)診斷為主、與功能學(xué)診斷相結(jié)合的微生態(tài)評價體系。但對正常陰道菌群還處于描述陰道正常微生物的群落組成階段，仍未有一個統(tǒng)一標(biāo)準說明正常陰道微生態(tài)的標(biāo)準群落構(gòu)成，需要進一步的探索。

2 妊娠期念珠菌性陰道炎

由于機體激素水平、陰道上皮糖原含量的變化及機體免疫力降低等原因，妊娠期陰道微生態(tài)易發(fā)生紊亂，引發(fā)生殖道感染。多項關(guān)于孕期婦女陰道炎發(fā)病情況及病原菌的感染分布的研究顯示，孕期婦女念珠菌性陰道炎發(fā)病率較非孕期婦女明顯增高，孕婦無癥狀陰道念珠菌屬定植率也明顯高于非孕期育齡婦女[16-18]，且感染率呈逐年上升的趨勢，又由于其易復(fù)發(fā)，困擾著許多育齡期婦女。

有相關(guān)研究表明，無論孕期還是非孕期，白假絲酵母菌是念珠菌性陰道炎最常見病原菌，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，非白假絲酵母菌引起的VVC感染率及其引起的抗真菌藥物的耐藥率在逐年上升，可能與多年的抗真菌藥物濫用有關(guān)[19-20]。

3 妊娠期念珠菌性陰道炎與妊娠不良結(jié)局的關(guān)系

以往的研究發(fā)現(xiàn)妊娠期細菌性陰道炎(bacterial vaginosis，BV)與妊娠不良結(jié)局密切相關(guān)[21-23]，BV一直以來是有關(guān)問題的研究熱點，而當(dāng)時的報道中妊娠期VVC未見明顯的與流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)及低出生體重的相關(guān)性[24-25]，對妊娠期VVC與不良結(jié)局的關(guān)注相對較少。但近年來的大量相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)了與之前相悖的結(jié)論。劉天嬌、王小華等[26-27]通過對妊娠期念珠菌性陰道炎患者及正常孕婦的妊娠結(jié)局發(fā)生情況進行研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期VVC與患者胎膜早破及不良妊娠結(jié)局正相關(guān)。

Farr等[28]通過多妊娠早期陰道白念珠菌無癥狀定植對妊娠結(jié)局的影響的研究提出，妊娠早期復(fù)發(fā)性念珠菌性陰道炎患者早產(chǎn)發(fā)生率較高，復(fù)發(fā)性無癥狀孕期陰道念珠菌定植早產(chǎn)與低出生體重相關(guān)。Iris等通過回顧性分析研究妊娠期陰道念珠菌檢測陽性的孕婦與早產(chǎn)及新生兒體重的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)陰道念珠菌原代定植在妊娠中期比妊娠早期的危害更大，但也有相關(guān)文獻報道，妊娠早期陰道念珠菌病的危害更甚，但總體來說，與以往觀點不同，妊娠期VVC與妊娠不良結(jié)局有密切聯(lián)系。

近年來，由于分子生物學(xué)前沿技術(shù)在陰道微生態(tài)領(lǐng)域的應(yīng)用，對陰道內(nèi)生態(tài)環(huán)境的研究進入到一個更細化及更深的層次[29]。多項研究表明，VVC患者陰道仍以乳酸菌屬為優(yōu)勢菌群，但其所占比例明顯較正常人群陰道菌群低[30]，劉桂娥等使用測序技術(shù)通過對VVC陰道菌群結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，VVC患者陰道菌群中雙歧桿菌、惰性乳桿菌、卷曲乳桿菌、加德納菌比例較高，RVVC患者有相似表現(xiàn)[31]。妊娠期VVC伴有相應(yīng)的陰道菌群紊亂[32]，妊娠期陰道菌群紊亂患者，早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率明顯高于妊娠期陰道菌群正常者[17,33]。陰道加德納菌是一種與早產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)的重要菌種。而Romero等[34]通過對發(fā)生自然早產(chǎn)的患者及單純正常妊娠陰道分泌物的研究發(fā)現(xiàn)，正常妊娠期陰道微生物菌群隨著孕周的變化而變化，乳酸菌的相對豐度增加，而厭氧菌或嚴格厭氧菌種類減少，自發(fā)性早產(chǎn)婦女與足月分娩的婦女的細菌類群相對豐度無明顯差異，但惰性乳桿菌在妊娠16周時作為陰道微生物群的優(yōu)勢菌是早產(chǎn)的危險因素，而在此時期若卷曲乳桿菌為優(yōu)勢菌是防止早產(chǎn)的保護因素[35]。Tabatabaei等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，加氏乳桿菌、約氏乳桿菌、卷曲乳桿菌、噬酸乳桿菌、惰性乳桿菌、青枯雷爾氏菌、長雙歧桿菌及短雙歧桿菌與降低早期早產(chǎn)(<34周)風(fēng)險有關(guān)，與乳酸桿菌不占主導(dǎo)地位的陰道菌群類型可能與早產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)。

4 小 結(jié)

念珠菌性陰道炎作為一種發(fā)病率較高易復(fù)發(fā)機會性感染性疾病，在全球范圍內(nèi)影響廣泛。妊娠期念珠菌性陰道炎與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性已確立，并且有大量的文獻支持該觀點，但在研究的深度上，缺乏進一步的關(guān)于妊娠期VVC相關(guān)菌群類型分析的大量研究，需要更加深入的探索。