邱菊 黃琳 陳嵌 夏吉榮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,重慶 400010)

血清半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn))對(duì)侵襲性肺曲霉病(IPA)診斷[1]具有早期、快捷的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床早期診斷IPA的重要方法。但由于血清GM試驗(yàn)只有在曲霉侵襲血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)時(shí)才釋放入血，由此血清GM試驗(yàn)在IPA早期診斷的靈敏性和特異性上仍存在一些不足,近年來(lái)肺泡灌洗液(BALF) GM試驗(yàn)對(duì)提高IPA診斷的靈敏度和特異度越來(lái)越受到臨床關(guān)注，但BALF GM試驗(yàn)存在灌洗操作程序的差異導(dǎo)致BALF稀釋度不同,影響B(tài)ALF GM試驗(yàn)對(duì)IPA診斷的靈敏度和特異度，因此，探索一種降低或消除BALF稀釋度影響的方法已是臨床面臨的重要課題。本文探討了用鉀離子(K+)、尿素(UREA)、白蛋白(ALB)作為內(nèi)參消除稀釋度對(duì)BALF GM試驗(yàn)結(jié)果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用K+標(biāo)化后的BALF GM試驗(yàn)I值對(duì)IPA的診斷效能優(yōu)于非標(biāo)化的BALF GM試驗(yàn)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年5月至2019年1月住院期間送檢的BALF GM試驗(yàn)標(biāo)本256例保存于-20℃冰箱，剔除重復(fù)患者標(biāo)本后為156例，男性111例，女性45例，平均年齡63.8歲；病例來(lái)自呼吸內(nèi)科、呼吸內(nèi)科ICU、重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、感染科、老年病科、腎臟內(nèi)科等。按肺真菌病診斷與治療專家共識(shí)[2]，依據(jù)組織病理、微生物結(jié)果、臨床癥狀及特征、宿主因素等資料將研究對(duì)象分為IPA組和非IPA組。IPA組39例(包括：確診6例、臨床診斷7例，擬診26例)；非IPA組117例。

儀器與試劑 酶標(biāo)儀(Tecan奧地利有限公司)，全自動(dòng)生化分析儀(羅氏公司)；曲霉菌抗原酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑(美國(guó)BIO-RIAD公司產(chǎn)品)。

1.2 方法

BALF 標(biāo)本采集 由臨床醫(yī)生按“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專家共識(shí)(2017年版)[3]”行支氣管鏡檢查和灌洗操作后，取BALF 5～8mL作為GM試驗(yàn)送檢。

BALF GM試驗(yàn) 對(duì)臨床送檢的BALF標(biāo)本及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，操作嚴(yán)格按曲霉菌抗原酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，測(cè)定結(jié)果以灌洗液GM試驗(yàn)指數(shù)(BALF.GMI)表示；剩余BALF標(biāo)本保存于-20℃冰箱用于內(nèi)參物質(zhì)研究。

內(nèi)參物的選擇試驗(yàn) 將收集的156例BALF標(biāo)本取出恢復(fù)至室溫后10000 r/min離心10 min取上清液，用羅氏c701生化分析儀及配套試劑檢測(cè)每個(gè)標(biāo)本的鉀離子(K+)、尿素(UREA)、白蛋白(ALB)濃度。

BALF GM試驗(yàn)內(nèi)參標(biāo)化 將各標(biāo)本BALF GM試驗(yàn)結(jié)果除以各標(biāo)本檢測(cè)的K+、UREA、ALB濃度。計(jì)算公式: 內(nèi)參標(biāo)化后GMI=(BALF.GM試驗(yàn)結(jié)果指數(shù)(I))/灌洗液內(nèi)參物濃度(K+、UREA、ALB)，以GMI/K+、GMI/UREA、GMI/ALB來(lái)表示。即單位濃度每毫摩爾K+對(duì)應(yīng)的GMI值，每毫摩爾UREA對(duì)應(yīng)的GMI值，每克ALB對(duì)應(yīng)的GMI值。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)化與未標(biāo)化的BALF.GMI水平在IPA組和非IPA組間均存在顯著性差異(P<0.001)，結(jié)果見表1。

2.2 不同水平的BALF.GMI結(jié)果與IPA的最佳診斷效能

對(duì)未標(biāo)化的BALF.GMI結(jié)果在不同水平下診斷IPA的效能作ROC曲線分析,BALF.GMI水平在0.69時(shí),曲線下面積為0.731(P<0.001)(95%置信區(qū)間63.6%～82.6%),診斷效能最高,靈敏度71.8%,特異度70.1%,見圖1。

經(jīng)不同內(nèi)參物標(biāo)化后的BALF.GMI/K+，BALF.GMI/UREA，BALF.GMI/ALB結(jié)果在不同水平下診斷IPA的效能分別作ROC曲線分析,結(jié)果顯示BALF.GMI/K+水平在0.605時(shí),曲線下面積為0.71(P<0.001)(95%置信區(qū)間61.2%～80.9%),診斷效能最高,靈敏度74.4%，特異度70.9%；BALF.GMI/UREA水平在1.905時(shí),曲線下面積為0.653(P=0.004)(95%置信區(qū)間55.4%～75.3%),診斷效能最高，靈敏度66.7%，特異度63.2%；BALF.GMI/ALB水平在0.69時(shí)，曲線下面積為0.701(P=0.002)(95%置信區(qū)間58.2%～82.0%),診斷效能最高,靈敏度69.2%，特異度69.8%。見圖1。

表1 IPA組和非IPA組的BALF GMI檢測(cè)結(jié)果水平分布

表2 BALF.GMI結(jié)果標(biāo)化與未標(biāo)化時(shí)對(duì)IPA的診斷效能比較

注：a表示與非標(biāo)化組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

圖1BALF.GMI、BALF.GMI/K+、BALF.GMI/UREA、BALF.GMI/ALB診斷IPA的ROC曲線

Fig.1The ROC curves of BALF.GMI,BALF.GMI/K+, BALF.GMI/UREA , BALF.GMI/ALB in the diagnosis of IPA

BALF.GMI結(jié)果標(biāo)化與未標(biāo)化時(shí)對(duì)IPA診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、約登指數(shù)等效能指標(biāo)見表2。經(jīng)K+標(biāo)化后的BALF.GMI結(jié)果對(duì)IPA的診斷效能優(yōu)于非標(biāo)化的BALF.GMI結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而UREA和ALB標(biāo)化后的BALF.GMI結(jié)果不能提高對(duì)IPA的診斷效能。

3 討 論

近年來(lái)侵襲性真菌的感染，特別是IPA的發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢(shì)[4]，因此早期診斷和及時(shí)治療尤為重要。由于BALF GM試驗(yàn)對(duì)IPA有早期診斷的優(yōu)勢(shì),所以備受臨床醫(yī)生關(guān)注[5]。本研究結(jié)果表明BALF GM試驗(yàn)結(jié)果在IPA組和非IPA組間有顯著差異(P<0.001)。研究[6,7]顯示BALF GM試驗(yàn)對(duì)IPA早期診斷的敏感性和特異性高于血清GM試驗(yàn)、BALF細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道[8，9]在相同重癥患者中，BALF GM試驗(yàn)較血清GM試驗(yàn)顯示出更高的靈敏性和特異性。但由于BALF的液體量受不同操作者和患者個(gè)體差異影響難以規(guī)范，使BALF GM試驗(yàn)結(jié)果受濃縮稀釋的影響差異較大；同時(shí)BALF GM試驗(yàn)的臨床判斷值(cut-off值)也存在不確定性，目前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室直接使用血清GM試驗(yàn)的cut-off值0.5代替BALF GM試驗(yàn)的cut-off值來(lái)診斷，這影響了BALF GM試驗(yàn)的有效使用。不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)BALF GM試驗(yàn)cut-off值的設(shè)定也存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道[10]BALF GM試驗(yàn)cut-off值為1時(shí)有更高的診斷率、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。本文對(duì)BALF GM試驗(yàn)I值的cut-off值作ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)(見圖1)：非標(biāo)化時(shí)BALF GM試驗(yàn)I值的cut-off值為0.69時(shí)對(duì)IPA的診斷效能最高，曲線下面積為0.731(P<0.001)(95%置信區(qū)間63.6%～82.6%)，這與文獻(xiàn)[10]報(bào)道的cut-off值為1有一定差距，其是否與送檢的灌洗液順序有關(guān)？臨床醫(yī)生在給患者作支氣管鏡檢查和灌洗時(shí)，常常會(huì)同時(shí)將灌洗液送檢多個(gè)項(xiàng)目，如：微生物檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、GM試驗(yàn)等，送檢不同沖洗段的灌洗液可能存在不同的稀釋度，因此，選擇合適的內(nèi)參來(lái)校正GM試驗(yàn)結(jié)果顯得更為重要。本文選擇用K+標(biāo)化后的BALF.GMI/K+試驗(yàn)結(jié)果中，當(dāng)cut-off值為0.605時(shí)可提高IPA的診斷效能。

文獻(xiàn)報(bào)道[11]K+、ALB等能對(duì)BALF的濃縮稀釋進(jìn)行校正，本文對(duì)K+、UREA、ALB作為BALF GM試驗(yàn)內(nèi)參物校正分析顯示：用K+標(biāo)化后的BALF GM試驗(yàn)I值對(duì)診斷IPA的效能優(yōu)于非標(biāo)化的BALF GM試驗(yàn)結(jié)果(P<0.001)；用UREA和ALB標(biāo)化后對(duì)IPA診斷的靈敏度和特異度均低于非標(biāo)化的結(jié)果，因此UREA和ALB不適宜作為BALF GM試驗(yàn)的校正內(nèi)參物，結(jié)果見表2。影響B(tài)ALF GM試驗(yàn)診斷效能的因素較多，除濃縮稀釋的影響外，與收集送檢標(biāo)本的順序都有關(guān)系，文獻(xiàn)[12]報(bào)道送檢收集的第1管BALF做GM試驗(yàn)對(duì)IPA診斷價(jià)值更大。本文研究說(shuō)明，建立合適的BALF GM試驗(yàn)cut-off值，使用恰當(dāng)?shù)膬?nèi)參物質(zhì)來(lái)校正濃縮稀釋對(duì)BALF GM試驗(yàn)結(jié)果的影響，是提高BALF GM試驗(yàn)對(duì)IPA診斷效能的有效途徑。