孫一丹 李心悅 孫婷婷 李東明

(北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科，北京 100191)

嗜酸性膿皰性毛囊炎(Eosinophilic pustular folliculitis, EPF)是一類原因不明的毛囊炎癥性疾病，臨床特征為劇烈瘙癢，皮疹表現(xiàn)為以毛囊為中心的紅斑、丘皰疹、膿皰，以組織中大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，血液和骨髓嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多為特點(diǎn)[1]。EPF可由藥物反應(yīng)所致，也可由惡性腫瘤、感染等急性傳染病等誘發(fā)[2]。

EPF與真菌的關(guān)系尚不明確，有學(xué)者報(bào)道EPF與皮膚癬菌、紅色毛癬菌有關(guān)[3]。莖點(diǎn)霉為植物致病菌，因其菌絲體及孢子形態(tài)不易辨認(rèn)，并難以培養(yǎng)成功，診斷較為困難。本文旨報(bào)道1例頑固性EPF，經(jīng)系列研究發(fā)現(xiàn)其病因?yàn)榍o點(diǎn)霉感染，抗真菌治療后患者獲得痊愈。

1 對象與方法

1.1 病例資料

患者男，47歲，黑龍江人。主因頭面部紅斑、毛囊性丘疹、膿皰伴劇烈瘙癢1年 、加重2個月于2018年5月8日到我院就診。患者1年前無明顯誘因于額部出現(xiàn)集簇丘皰疹、紅斑，膿皰伴瘙癢。后逐漸發(fā)展到頰面部、累及軀干四肢并融合呈彌漫性潮紅。 病情呈進(jìn)行性加重。于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院治療未見好轉(zhuǎn)。2個月前，患者曾就診于當(dāng)?shù)匮翰♂t(yī)院，化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞(WBC)16.64×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)4.867×109/L，組織病理檢查提示“首先考慮嗜酸性膿皰性毛囊炎，注意除外真菌及寄生蟲感染及移行反應(yīng)”，骨髓穿刺提示“嗜酸性粒細(xì)胞增多”，并伴有全身多個淋巴結(jié)腫大，外院行伊馬替尼每日1?？诜?周治療無效。既往糖尿病史6年，血糖控制不佳。體格檢查：頭、頸、胸、背部及雙上臂外側(cè)可見彌漫水腫性紅斑及紅色斑塊，上簇集針尖大小丘膿皰疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.23×109/L,↑，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值1.44×109/L↑。

1.2 組織病理

取皮損及骨髓進(jìn)行組織學(xué)檢查，并進(jìn)行蘇木素伊紅(Hematoxylin-eosin；HE)、細(xì)胞壁鈣熒光白(Calcofluor-white；CFW)、過碘酸雪夫氏(Periodic acid-schiff；PAS)及過碘酸六胺銀(Periodic acid-silver metheramine；PASM)染色。

1.3 真菌學(xué)檢查及菌種鑒定

將患者病損處組織分別沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(Sabouraud Dextrose Agar, SDA)和馬鈴薯葡萄糖瓊脂(Potato Dextrose Agar, PDA)27℃培養(yǎng)，14 d后挑取菌落轉(zhuǎn)種PDA27℃培養(yǎng)7 d，并行小培養(yǎng)觀察顯微鏡下結(jié)構(gòu)。采用天根試劑盒進(jìn)行總基因組DNA提取、使用真菌特異性引物ITS4/ITS5、NL1/NL4、T1/TUB4Rd進(jìn)行PCR擴(kuò)增及測序(見表1)。

2 結(jié) 果

2.1 組織病理學(xué)

主要表現(xiàn)為以毛囊為中心的嗜酸性化膿性炎，炎癥累及毛囊全層伴毛囊上皮水腫和破壞，可見嗜酸性微粒腫，炎癥亦見于毛囊周圍真皮間質(zhì)和血管周圍。PAS染色、PASM染色及CFW染色示毛囊及其毛囊周圍大量芽生孢子和不規(guī)則菌絲，CFW可見皮下組織大量真菌浸潤(見圖1)。骨髓活檢：髓腔內(nèi)細(xì)胞數(shù)量輕度減少，各系造血細(xì)胞均可見，粒系明顯，可見嗜酸性粒細(xì)胞，PASM染色示大量芽生孢子(見圖2)。

2. 真菌學(xué)檢查及菌種鑒定

病損組織直接鏡檢芽生孢子陽性，SDA培養(yǎng) 2周后見淡粉紅色絲狀菌落生長，漸變?yōu)榛液谏?。PDA菌落生長較慢，7 d后見灰粉色菌落生長，氣生菌絲(見圖3)。4周菌落中心顏色變成黑色，并鏡檢可見黑色的子囊(見圖4)。取部分菌落進(jìn)行基因檢測與鑒定，PCR擴(kuò)增片段(見表2)，結(jié)果顯示為子囊菌門，座囊菌綱，格孢菌目，亞隔包殼科，莖點(diǎn)霉屬(確切菌種及描述尚在進(jìn)行中)。給予伊曲康唑膠囊0.2g，1次/d，氟康唑150mg，1次/d，及抗組胺藥口服，硝酸舍他康唑乳膏外用，1周后復(fù)診頭面部皮損明顯好轉(zhuǎn)，部分消退。3個月后皮損基本恢復(fù)(見圖5)。

3 討 論

該病例特點(diǎn)如下：①中年男性，頭面部丘皰疹伴劇烈瘙癢1年，后漸至胸背部。②血常規(guī)WBC 16.64×109/L，EOS 4.867×109/L。③真菌鏡檢陽性，組織病理可見以毛囊為中心的嗜酸性化膿性炎。④骨髓活檢組織PASM染色見大量芽生孢子。⑤皮膚組織真菌培養(yǎng)陽性，rDNA序列鑒定為莖點(diǎn)霉屬。⑥應(yīng)用抗真菌藥物治愈。根據(jù)上述①和②符合嗜酸性粒細(xì)胞膿皰性毛囊炎診斷，③～⑥符合原發(fā)性真菌感染診斷，因此，該例病因可確定為莖點(diǎn)霉感染。

嗜酸性膿皰性毛囊炎由Ise和Ofuji在1965年首次報(bào)道[4]，又被命名為Ofuji病。EPF好發(fā)于皮脂分泌區(qū)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的毛囊性丘疹膿皰伴瘙癢，可融合成大片紅斑；組織病理可見大量嗜酸性粒細(xì)胞在毛囊及附屬器浸潤；外周血和骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞升高[5]。EPF是一類不明原因的皮膚結(jié)構(gòu)炎癥性疾病，與皮脂分泌和性激素相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為藥物反應(yīng)、腫瘤、微生物(寄生蟲、細(xì)菌等)感染也可導(dǎo)致EPF[2]。

EPF與真菌感染的關(guān)系尚不明確，但確有真菌導(dǎo)致EPF的案例報(bào)道。Kou等[6]早在1986年于EPF患者組織中觀察到真菌菌絲的存在，予咪康唑治療后痊愈，作者基于此認(rèn)為皮膚癬菌可導(dǎo)致EPF。也有研究在EPF患者毛囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)芽殖酵母，培養(yǎng)鑒定為紅色毛癬菌，予以酮康唑治療痊愈[7]。

莖點(diǎn)霉為子囊菌門，座囊菌綱，格孢菌目，亞隔包殼科，莖點(diǎn)霉屬。該屬由意大利真菌學(xué)家Pier AndreaSaccardo于1880年首次描述[8]，莖點(diǎn)霉在自然界中廣泛存在，是重要的的植物病原體，偶可侵染人體。到目前為止，莖點(diǎn)霉屬已經(jīng)有200多種，其中9種與人類和動物感染相關(guān)，亦有新的致病種不斷被發(fā)現(xiàn)。

莖點(diǎn)霉可引起皮膚、皮下、角膜等器官和組織的感染，偶可致肺部等侵襲性感染，其好發(fā)部位為面部、頸部和手足等暴露處。所引起的皮疹多為丘疹、丘皰疹等，嚴(yán)重者可形成結(jié)節(jié)或膿腫，臨床也可表現(xiàn)為感染性肉芽腫[8-10]。莖點(diǎn)霉屬感染還可引發(fā)IgE介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，引起哮喘、過敏性肺炎等發(fā)作[11]。

針對致病機(jī)制的研究較少，F(xiàn)errándiz等[3]認(rèn)為馬拉色菌可以通過激活補(bǔ)體途徑產(chǎn)生與嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致EPF，但無明確證據(jù)。莖點(diǎn)霉導(dǎo)致感染的機(jī)制尚不清楚，推測與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。在關(guān)于真菌性變應(yīng)性鼻炎的研究中發(fā)現(xiàn)，曲霉屬和暗色孢菌屬的真菌可以作為變應(yīng)原，刺激機(jī)體產(chǎn)生由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，引起組織局部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和外周血嗜酸性細(xì)胞升高[12]。James等[13]發(fā)現(xiàn)真菌可以誘導(dǎo)免疫和炎癥反應(yīng)，引起Th2樣細(xì)胞因子反應(yīng)，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞聚集。以上說明，真菌介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能是一些疾病中嗜酸性粒細(xì)胞炎癥產(chǎn)生的中心機(jī)制。

表1 PCR引物序列及擴(kuò)增片段位置

表2 PCR擴(kuò)增片段

(續(xù)表)

圖1組織病理學(xué)染色 A：HE染色 ×100以毛囊為中心的嗜酸性膿腫；B：HE染色 ×400箭頭示組織嗜酸性細(xì)胞浸潤；C：PAS染色 ×400箭頭示毛囊內(nèi)芽生孢子；D：鈣熒光白染色 ×100箭頭示大量不規(guī)則菌絲圖2骨髓活檢涂片PASM染色×400 箭頭示芽生孢子圖3真菌培養(yǎng)形態(tài) A：腦心浸液肉湯培養(yǎng)基；B：馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基；C：麥芽浸膏瓊脂培養(yǎng)基圖4子囊圖5患者面部皮損治療前后 A：治療前；B：治療后

Fig.1Histopathological staining A: HE× 100 eosinophilic abscess centered on hair follicles; B: HE× 400 arrows showing tissue eosinophil infiltration; C: PAS× 400 arrows showing blastocysts in hair follicles; D: CFW× 100 arrows showing a large number of irregular hyphaeFig.2Bone marrow biopsy smear PASM× 400 arrow showing blast sporesFig.3Fungal culture morphology： A:Brain Heart Infusion Broth，BHI；B: Potato Dextrose Agar，PDA；C:Malt Extract Agar，MEAFig.4AscusFig.5Before and after treatment of facial skin lesions A: Before treatment; B: After treatment

本病例中，推測患者EPF致病機(jī)制與真菌引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。莖點(diǎn)霉作為變應(yīng)原導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的炎癥反應(yīng)，引起嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，與真菌相互作用形成嗜酸性膿腫，在頭面部皮膚形成丘疹膿皰樣改變。同時(shí)在患者骨髓活檢涂片中發(fā)現(xiàn)大量芽生孢子，說明莖點(diǎn)霉感染并不局限于淺表皮膚組織，亦侵犯骨髓。給予患者抗真菌治療1周后，皮疹明顯好轉(zhuǎn)，也印證莖點(diǎn)霉是患者嗜酸性粒細(xì)胞膿皰性毛囊炎的病因。

頑固型EPF因皮膚出現(xiàn)大量嗜酸細(xì)胞浸潤而表現(xiàn)為劇烈瘙癢，臨床較難處理。該病例患者頭面部丘皰疹于多家醫(yī)院就診，病情進(jìn)行性加重，診斷治療困難。組織及骨髓中真菌的發(fā)現(xiàn)是其獲得正確診斷和治療的關(guān)鍵因素。莖點(diǎn)霉為植物致病菌，近年來引起的人類感染有增多趨勢，應(yīng)引起臨床重視。我們初步的研究顯示，該菌菌絲及孢子在組織中形態(tài)不容易辨認(rèn)，且生長緩慢，應(yīng)引起實(shí)驗(yàn)室診斷重視。