潘文君，孫明軍，閆國(guó)強(qiáng)

通常，根據(jù)結(jié)石形成來(lái)源的不同將肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者尤為常見(jiàn)，多系膽固醇結(jié)石，被認(rèn)為由膽囊結(jié)石移動(dòng)、膽汁淤積或膽道解剖結(jié)構(gòu)異常、胃腸道菌群移位感染等多種因素所致[1]。膽石癥以腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸的Charcot三聯(lián)征為典型表現(xiàn)[2]，但就肝外膽管結(jié)石而言，有時(shí)結(jié)石數(shù)目少、直徑小，可能未引起膽管擴(kuò)張或梗阻，甚至可自行緩慢被排入腸道，患者自覺(jué)癥狀不顯著，多在超聲或肝功能檢查異常時(shí)獲得診斷[3]。臨床采取膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)治療肝外膽管結(jié)石已有數(shù)十年歷史，然而其造成的創(chuàng)傷較大，且T管留置時(shí)間較長(zhǎng)給患者造成較重的身體和心理負(fù)擔(dān)，已有被內(nèi)鏡手術(shù)取代的發(fā)展趨勢(shì)[4]。目前，常用的內(nèi)鏡手術(shù)包括十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和十二指腸鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）等，雖然兩種手術(shù)可在一定程度上減輕腹腔或膽囊三角解剖區(qū)域的損傷，但均存在一定的局限性[5]，是否適合非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者的治療仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。近年來(lái)，已有報(bào)道應(yīng)用EST聯(lián)合EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室，對(duì)提高一次性取石成功率和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）診療效能有積極的意義[6]。本研究采用EST與EPBD術(shù)聯(lián)合治療非擴(kuò)張性膽總管結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月～2017年9月我院診治的非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者124例，男性46例，女性78例；平均年齡為（54.6±9.2）歲。經(jīng)影像學(xué)檢查，符合肝外膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，影像學(xué)檢查未見(jiàn)膽管擴(kuò)張，結(jié)石直徑≤10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽道感染、膽道/十二指腸穿孔、肝膽胰腺惡性腫瘤者；2）凝血功能和心、肺、腎等重要臟器功能異常者；3）有十二指腸鏡手術(shù)史或胃十二指腸切除手術(shù)史者。將患者分為三組，各組一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）?；颊呓o出知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前嚴(yán)格禁食水8 h。對(duì)照組患者接受膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)，實(shí)施氣管插管和全身麻醉，患者取仰臥位，經(jīng)右肋緣下切口入路，切口長(zhǎng)度≤15 cm，逐層解剖進(jìn)入腹腔，識(shí)別膽總管后常規(guī)切開(kāi)，切口長(zhǎng)度≤1 cm，取出膽總管結(jié)石。使用膽道鏡探查深部膽管，發(fā)現(xiàn)并取出結(jié)石，對(duì)合并膽囊結(jié)石者，直接常規(guī)切除膽囊。充分止血后，以生理鹽水沖洗腹腔，在膽總管放置22號(hào)T管，經(jīng)Winslow孔引流，常規(guī)縫合膽總管和皮膚。術(shù)后，保留T管≤60 d，經(jīng)膽道鏡檢查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，拔除T管；觀察組患者接受單純EST術(shù)，術(shù)前15 min，給予山莨菪堿注射，口服達(dá)克羅寧膠囊以潤(rùn)滑腔道并消除胃腸道泡沫，經(jīng)口進(jìn)十二指腸鏡，送至十二指腸大乳頭，行膽道造影，確認(rèn)結(jié)石數(shù)目和位置。沿導(dǎo)絲送進(jìn)切開(kāi)刀和針狀刀等操作器械。自十二指腸乳頭11點(diǎn)至1點(diǎn)鐘方向切開(kāi)Oddi括約肌，根據(jù)膽道內(nèi)結(jié)石大小和乳頭隆突狀況，盡可能縮小切口長(zhǎng)度。對(duì)結(jié)石嵌頓于乳頭內(nèi)，則先通過(guò)開(kāi)窗切開(kāi)法將其取出，隨后在X線監(jiān)視下用網(wǎng)籃取出結(jié)石，行鼻膽管引流 （endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），保留引流管3～4 d，經(jīng)鼻膽管造影，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，拔除鼻膽管。對(duì)合并膽囊結(jié)石患者，觀察3 d。當(dāng)病情趨于穩(wěn)定且未見(jiàn)近期并發(fā)癥者，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療；聯(lián)合組患者接受EST聯(lián)合EPBD術(shù)治療，根據(jù)乳頭大小和隆突狀況，選擇合適規(guī)格的擴(kuò)張球囊，在十二指腸鏡下沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊，到達(dá)乳頭開(kāi)口。向球囊內(nèi)緩慢泵入空氣進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張直徑≤10 mm，囊腔內(nèi)壓力≤400 kPa，以乳頭輕度滲血或氣囊束腰消失為準(zhǔn)，維持壓力3 min。用球囊和網(wǎng)籃聯(lián)合取石，用球囊清理膽總管，實(shí)施ENBD。對(duì)合并膽囊結(jié)石患者的后處理同觀察組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 聯(lián)合組進(jìn)鏡、切開(kāi)和球囊擴(kuò)張過(guò)程順利，取石稍困難，但基本一次性取凈；觀察組進(jìn)鏡和切開(kāi)過(guò)程順利，取石難度較大，在借助機(jī)械碎石后，才順利取出；對(duì)照組切開(kāi)和取石過(guò)程順利，術(shù)中出血量較小，術(shù)后引流情況正常。

2.2 三組血清學(xué)指標(biāo)比較 在術(shù)后48 h時(shí)，聯(lián)合組和觀察組血清淀粉酶（AMS）和超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 三組圍術(shù)期指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

2.4 三組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 聯(lián)合組近期胰腺炎和反流性膽管炎及遠(yuǎn)期膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于觀察組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 三組血清學(xué)指標(biāo)水平（±s）比較

表1 三組血清學(xué)指標(biāo)水平（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) TBIL（μmol/L） AMS（U/L） hsCRP（mg/L）聯(lián)合組 術(shù)前 49 23.6±7.9 87.5±28.4 14.8±5.4術(shù)后 49 18.8±9.2 107.1±34.6① 37.2±8.9①觀察組 術(shù)前 31 24.8±7.3 88.6±28.9 15.9±5.7術(shù)后 31 20.6±9.4 113.9±35.2① 38.1±9.4①對(duì)照組 術(shù)前 44 23.1±8.2 87.9±29.1 15.1±5.9術(shù)后 44 19.7±3.6 221.5±54.8 73.2±16.2

表2 三組圍術(shù)期指標(biāo) [n（%），（±s）]比較

表2 三組圍術(shù)期指標(biāo) [n（%），（±s）]比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05；與觀察組比，②P＜0.05

例數(shù) 機(jī)械碎石 取凈結(jié)石聯(lián)合組 49 3（6.1）①② 48（98.0）觀察組 31 5（16.1）① 30（96.7）對(duì)照組 44 11（25.0） 42（95.5）手術(shù)時(shí)間（min）95.2±14.8①②113.6±12.7①84.8±12.1住院時(shí)間（d）7.2±2.1①②9.1±2.0 10.9±2.6

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]比較

3 討論

膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)作為經(jīng)典的開(kāi)腹外科手術(shù)，治療效果早已獲得臨床廣泛的認(rèn)同，但由于對(duì)機(jī)體損傷明顯，術(shù)后可能因腹腔內(nèi)臟層與腹膜粘連、縫合口瘺等并發(fā)癥影響了患者恢復(fù)進(jìn)程[8]。此外，膽汁內(nèi)含有電解質(zhì)和各類消化酶，T管將大量膽汁引流至體外丟失后，可導(dǎo)致消化功能異常和水電解質(zhì)紊亂[9]。加之T管固定于腹部皮膚，患者改變姿勢(shì)或呼吸運(yùn)動(dòng)均可牽扯造成疼痛，臥床靜養(yǎng)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管脫出、移位等醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。有關(guān)研究表明，T管引流口因與外界連通，極易造成周圍或逆行感染，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，并引起疼痛，而拔除T管前還需進(jìn)行膽道鏡檢查[11]，流程相對(duì)繁復(fù)，對(duì)改善患者診療體驗(yàn)不利。本研究中，聯(lián)合組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率及術(shù)后1年內(nèi)反流性膽管炎發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明采用EST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石可通過(guò)減少對(duì)胰腺、Eddi括約肌造成的不良影響，有效降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血清AMS水平是反映胰腺炎癥程度的重要指標(biāo)，肝膽外科手術(shù)后對(duì)胰管造成損傷引發(fā)胰腺炎尤為常見(jiàn)[12]，需對(duì)球囊直徑上限加以控制，避免胰管受壓。本研究發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后血清AMS和hsCRP水平均明顯升高，而聯(lián)合組和觀察組兩指標(biāo)變化幅度相較于對(duì)照組更小，提示傳統(tǒng)外科手術(shù)造成的胰腺受損及機(jī)體應(yīng)激程度較EST術(shù)更大，說(shuō)明盡管膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)能緩解結(jié)石對(duì)膽道系統(tǒng)的不良影響，但術(shù)式創(chuàng)傷性較大，可對(duì)肝臟組織造成損害，不利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)。通過(guò)本研究，我們體會(huì)針對(duì)病情相對(duì)較輕的非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者而言，取石難度不大，多數(shù)術(shù)式可通過(guò)術(shù)后即刻造影確認(rèn)結(jié)石是否取凈，故手術(shù)選擇應(yīng)側(cè)重于微創(chuàng)和簡(jiǎn)便。

EST術(shù)是應(yīng)用于膽道疾病治療較為廣泛的手術(shù)，尤其針對(duì)膽管腫瘤和膽總管末端結(jié)石造成的梗阻性黃疸，緩解效果尤其顯著[13]。盡管如此，部分研究仍指出，EST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)9%[14]，多與Eddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能受到破壞有關(guān)，而取石所用網(wǎng)籃操作有賴于膽總管擴(kuò)張程度，一次性完全清除結(jié)石較為困難，可能存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已對(duì)EST術(shù)合EPBD術(shù)的臨床對(duì)照研究較多[15-17]，通常認(rèn)為雖然兩者同屬微創(chuàng)術(shù)式，但后者在保護(hù)十二指腸大乳頭括約肌功能和術(shù)后膽道功能恢復(fù)方面存在顯著優(yōu)勢(shì)。也有認(rèn)為，應(yīng)用EPBD術(shù)對(duì)球囊擴(kuò)張程度和結(jié)石大小的經(jīng)驗(yàn)性要求較高，如開(kāi)放括約肌不夠，需進(jìn)行二次擴(kuò)張，故通常手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，括約肌損害難以避免，極易引發(fā)醫(yī)源性膽道感染[18，19]，尤其對(duì)存在較大結(jié)石或結(jié)石嵌頓于乳頭憩室時(shí)，操作處理難度較大。因此，其適應(yīng)證相對(duì)狹窄。本研究?jī)H以非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)采用EST術(shù)聯(lián)合EPBD術(shù)治療手術(shù)時(shí)間介于膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)與單純EST術(shù)之間，而機(jī)械碎石率、住院時(shí)間和術(shù)后1年膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率均較優(yōu)。兩者優(yōu)勢(shì)結(jié)合達(dá)到了簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程、提高了安全性并改善了預(yù)后[20]。EST聯(lián)合EPBD能通過(guò)技術(shù)互補(bǔ)，規(guī)避EST術(shù)對(duì)括約肌的過(guò)度損害、取石困難或EPBD對(duì)胰管的壓迫、盲目擴(kuò)張等缺陷，減小了切開(kāi)范圍也保障了取石的順利進(jìn)行。

綜上所述，采用EST術(shù)與EPBD術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于治療非擴(kuò)張性肝外膽管結(jié)石患者，能將兩者的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，簡(jiǎn)化術(shù)式，部分保留了Eddi括約肌的功能，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。