王丹丹, 張 磊, 吳雪萍

(上海體育學(xué)院 體育教育訓(xùn)練學(xué)院,上海 200438)

智力障礙者受智力功能和社會(huì)適應(yīng)能力的限制,無(wú)論是獨(dú)立處理問(wèn)題能力還是身體活動(dòng)參與能力,均處于較低水平。相較于健全人,該群體慢性疾病的發(fā)病率和肥胖的發(fā)生率更高[1-4]。2008年“全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告”(Global Burden of Disease,GBD)修訂時(shí),將智力障礙列為非致死性健康損害因素之一[5]。此后,智力障礙者的健康問(wèn)題越來(lái)越受到社會(huì)和研究人員的重視,研究的重點(diǎn)也從“被動(dòng)疾病治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康促進(jìn)”[6]。身體活動(dòng)作為有效促進(jìn)人類健康的重要生活方式,其對(duì)健康的價(jià)值意義不僅受到學(xué)界的認(rèn)可,在全社會(huì)也已逐步形成共識(shí)[7]。身體活動(dòng)是指由骨骼肌收縮引起能量消耗增加的所有人體活動(dòng)[8]。研究表明,智力障礙人群進(jìn)行規(guī)律的身體活動(dòng),不僅能預(yù)防肥胖和慢性疾病的發(fā)生[9],還可提高與其生活技能相關(guān)的自理能力、獨(dú)立能力和社會(huì)交往能力等,以彌補(bǔ)智力功能缺陷導(dǎo)致的問(wèn)題,進(jìn)而提高生活質(zhì)量[10]。

國(guó)外對(duì)智力障礙人群的健康研究起步較早。近年來(lái),關(guān)于智力障礙人群身體活動(dòng)的研究日益增多,在積累大量研究成果的同時(shí),研究深度也在逐步拓展。相較而言,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚,研究體系還不夠成熟[11],尤其是智力障礙人群身體活動(dòng)水平方面的研究和論證較為匱乏。2016年中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確強(qiáng)調(diào),健康中國(guó)要立足全人群,抓重點(diǎn)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng),改善健康公平,實(shí)現(xiàn)“全民健康”,這無(wú)疑對(duì)包括智力障礙者在內(nèi)的殘障人群的健康促進(jìn),提出了新的時(shí)代要求。基于此,本文對(duì)國(guó)外與智力障礙者身體活動(dòng)水平相關(guān)的研究成果進(jìn)行梳理與歸納,探討其對(duì)我國(guó)智力障礙人群身體活動(dòng)研究方面帶來(lái)的思考與啟示,以期為制訂國(guó)內(nèi)智力障礙人群身體活動(dòng)健康促進(jìn)方案提供參考,進(jìn)而在一定程度上推動(dòng)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的有效實(shí)施。

1 智力障礙及其身體活動(dòng)水平的測(cè)量

1.1智力障礙概念的界定智力障礙是指?jìng)€(gè)體的智力功能和適應(yīng)性行為兩方面均存在顯著性的限制,且此限制發(fā)生在18周歲之前[12]。其中,智力功能的限制主要表現(xiàn)在認(rèn)知方面[13],適應(yīng)性行為的限制主要表現(xiàn)在概念性、社會(huì)性及應(yīng)用性的適應(yīng)技能方面。概念性的適應(yīng)技能限制包括語(yǔ)言的接受和表達(dá)、閱讀和寫(xiě)作、金錢(qián)概念、自我引導(dǎo)等方面;社會(huì)性適應(yīng)技能限制包括人際交往、責(zé)任、遵守規(guī)則等方面;應(yīng)用性技能限制包括個(gè)人自理能力、使用日常工具能力等方面[14]。

從功能表現(xiàn)和遺傳因素看,智力障礙有不同障礙程度和亞群體之分。依據(jù)智力和社會(huì)適應(yīng)能力水平劃分,智力障礙可分為輕度障礙、中度障礙、重度障礙和極重度障礙4個(gè)等級(jí)[15-16];依據(jù)遺傳因素造成染色體異常情況劃分,智力障礙可分為唐氏綜合癥(Down Syndrome,DS)、威廉姆斯綜合癥(Williams Syndrome,WS)、普瑞德威利癥候群(Prader-Willi Syndrome,PWS)等亞群體[17]。

1.2智力障礙者身體活動(dòng)水平的測(cè)量人類的身體活動(dòng)是一種受一系列相互關(guān)聯(lián)因素影響的復(fù)雜行為。相較于健全人,智力障礙者身體活動(dòng)水平的影響因素更加復(fù)雜多樣(例如,除常規(guī)性別、年齡等因素之外,還會(huì)受到障礙程度、亞群體等因素的多重影響),因此,智力障礙者身體活動(dòng)水平的測(cè)量更加具有挑戰(zhàn)性。

身體活動(dòng)水平常用的測(cè)量方法既有主觀法(如問(wèn)卷法、訪談法等),又有客觀法(如雙標(biāo)水法、Polar表測(cè)試法、運(yùn)動(dòng)傳感器測(cè)試法等)。智力功能缺陷導(dǎo)致智力障礙者的記憶、理解等認(rèn)知能力存在偏差,使用主觀測(cè)量法評(píng)估其身體活動(dòng)水平時(shí),精確性和可靠性受到質(zhì)疑[18-19]。然而,由于主觀測(cè)量法具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用性的特點(diǎn),問(wèn)卷調(diào)查法仍然是當(dāng)前較為普遍的測(cè)量方法,研究者主要通過(guò)智力障礙者自己報(bào)告或監(jiān)護(hù)人報(bào)告問(wèn)卷的方式,測(cè)量智力障礙者的身體活動(dòng)水平[20-25]?？陀^測(cè)量法由于受主觀因素影響較小,測(cè)量結(jié)果的一致性相對(duì)較高[26];但不同的客觀測(cè)量方法也有其局限性。雙標(biāo)水法,成本高,測(cè)量過(guò)程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),且只能監(jiān)測(cè)結(jié)果,而無(wú)法準(zhǔn)確反映過(guò)程[27];心率監(jiān)測(cè)法的結(jié)果易受外部環(huán)境如運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期、情緒、壓力、疾病等的影響。運(yùn)動(dòng)傳感器作為可穿戴身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備,攜帶方便、體積輕小、可重復(fù)性高,適用于不同環(huán)境長(zhǎng)時(shí)間、大樣本的身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)[28],且功能全面,可測(cè)量不同強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)頻率、能量消耗等[29],將其應(yīng)用于智力障礙者的身體活動(dòng)測(cè)量時(shí),可行性較強(qiáng),精確性較高。因此,運(yùn)動(dòng)傳感器測(cè)試法是當(dāng)前測(cè)量智力障礙者身體活動(dòng)水平較為合適的客觀方法,近年來(lái)加速度計(jì)和計(jì)步器等運(yùn)動(dòng)傳感器,被越來(lái)越多地應(yīng)用于智力障礙者身體活動(dòng)水平的測(cè)量[30]。

智力障礙者身體活動(dòng)水平結(jié)果的常用量化指標(biāo)有身體活動(dòng)時(shí)間、步行數(shù)、滿足身體活動(dòng)推薦量的人數(shù)比例等[31]。其中,對(duì)身體活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行分析時(shí),常用量化指標(biāo)又有不同強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間和久坐時(shí)間,而不同強(qiáng)度的身體活動(dòng)時(shí)間又分為每天或若干天總活動(dòng)時(shí)間、小強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間、中等強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間、大強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間、中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間、步行時(shí)間;對(duì)步行數(shù)進(jìn)行闡釋時(shí),常用的量化指標(biāo)有每分鐘步行數(shù)、每天步行數(shù)、步行總數(shù)等;滿足身體活動(dòng)推薦量的人數(shù)比例則需要通過(guò)中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間和步行數(shù)來(lái)計(jì)算。鑒于智力障礙者身體活動(dòng)水平影響變量的復(fù)雜性和量化指標(biāo)的相對(duì)統(tǒng)一性,以下對(duì)智力障礙者身體活動(dòng)水平的模式特征和滿足身體活動(dòng)推薦量情況的闡述,主要圍繞身體活動(dòng)時(shí)間、步行數(shù)、滿足身體活動(dòng)推薦量的人數(shù)比例3個(gè)量化指標(biāo)展開(kāi)。

2 智力障礙者身體活動(dòng)水平的模式特征

2.1模式的群體特征由于智力障礙者的自身功能缺陷存在不同亞群體之分,因此,其身體活動(dòng)水平的模式特征既存在于智力障礙者與健全人之間,也存在于亞群體與單純性智力障礙者之間。此外,不同亞群體之間同樣存在差異。

將智力障礙者與健全人之間的身體活動(dòng)水平進(jìn)行對(duì)比,Foley等[32]發(fā)現(xiàn),將每天的身體活動(dòng)時(shí)間劃分為休息/午餐(F(4,37)=8.27,P<0.001)、融合體育課(F(4,37)=11.46,P<0.001)、放學(xué)后(F(4,37)=11.46,P<0.001)、周末(F(4,37)=2.81,P=0.006) 4個(gè)時(shí)間框架時(shí),每種框架下智力障礙兒童青少年的身體活動(dòng)水平皆低于健全兒童青少年;其中休息和午餐時(shí)間框架內(nèi)總身體活動(dòng)時(shí)間少47%,融合體育課少55%,放學(xué)后少30%,周末少23%。Einarsson 等[33]的研究也發(fā)現(xiàn),與同齡健全兒童青少年相比,智力障礙兒童青少年無(wú)論在校還是校外期間,總的身體活動(dòng)時(shí)間都更少,分別少25%和73%[34]。智力障礙青年人5 d的步行總數(shù)也少于健全青年人[35]。智力障礙成年人身體活動(dòng)水平對(duì)比也有相似的發(fā)現(xiàn),即每天的身體活動(dòng)時(shí)間更少,久坐時(shí)間更長(zhǎng)(F(2,90)=11.46,P<0.001)[36]。總體而言,無(wú)論是兒童青少年還是成年人,智力障礙者的身體活動(dòng)水平皆低于健全人。

對(duì)比亞群體與單純性智力障礙者的身體活動(dòng)水平差異,DS是受到關(guān)注和研究最多的。主要原因是DS的發(fā)病率最高,且多伴有先天性心臟病[37],肥胖和用藥的發(fā)生率也更高[38-39],這些均會(huì)限制他們參與身體活動(dòng)。因此,DS患者的身體活動(dòng)水平可能低于單純智力障礙者。為了驗(yàn)證這一推測(cè),Phillips等[40]對(duì)比了12～70歲的DS患者和單純性智力障礙者每天的身體活動(dòng)水平,發(fā)現(xiàn)他們的身體活動(dòng)時(shí)間有顯著性差異,主要表現(xiàn)為DS患者總的身體活動(dòng)時(shí)間 (F(1,146)=10.46,P<0.001)、中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間更少(F(1,146)=11.5,P<0.001),久坐時(shí)間更多(F(1,146)=5.0,P=0.027),每天步行數(shù)也更少(F(1,146)=12.4,P<0.001),Temple等[41]對(duì)成年人的研究也證明了這一顯著性差異(F(1,150)=9.06,P=0.003)的存在。

現(xiàn)有關(guān)于智力障礙者不同亞群體之間的身體活動(dòng)水平差異研究相對(duì)較少,僅有的研究發(fā)現(xiàn),總體上DS組、PWS組和WS組每天用于久坐的時(shí)間最長(zhǎng),為522 min(63%),用于中高強(qiáng)度身體活動(dòng)的時(shí)間最少,為27 min(3%)[42]。組間對(duì)比發(fā)現(xiàn):WS組平均每天總身體活動(dòng)時(shí)間多于PWS組和DS組,分別多65 min(P<0.05)和8 min,但DS組平均每天用于小強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間比PWS組和WS組分別多66 min和41 min(P<0.001),久坐時(shí)間分別少73 min和43 min(P=0.011)[42-43]。

由上可知,與健全人相比,智力障礙者的身體活動(dòng)水平較低;與單純性智力障礙者相比,DS患者的身體活動(dòng)水平更低;在各亞群體中,DS患者每天久坐的時(shí)間最少。究其因,往返學(xué)校的交通方式可能是造成智力障礙與健全兒童青少年身體活動(dòng)水平差異的一個(gè)重要因素,智力障礙兒童青少年步行或騎車上學(xué)人數(shù)顯著少于健全兒童青少年(P<0.001)[36]。社區(qū)的場(chǎng)地設(shè)施不能滿足需求、缺乏針對(duì)性身體活動(dòng)方案、可選擇的休閑身體活動(dòng)方式少,是智力障礙成年人參與身體活動(dòng)的阻礙因素[44]。智力障礙者亞群體的身體活動(dòng)水平比單純性智力障礙者低的原因,可能與遺傳因素造成的伴隨性疾病和健康問(wèn)題更多阻礙其參與身體活動(dòng)有關(guān),WS主要健康問(wèn)題在兒童期表現(xiàn)為發(fā)育障礙、發(fā)展性協(xié)調(diào)障礙、漸進(jìn)性關(guān)節(jié)限制和肌緊張等,成年時(shí)表現(xiàn)為心血管疾病、高血壓等慢性疾病頻發(fā),甚至導(dǎo)致殘疾[45];由于PWS患者下丘腦異常,餐后也不會(huì)有飽腹感,內(nèi)分泌和代謝異常,PWS易與肥胖和代謝綜合征聯(lián)系在一起;而肥胖也引起了一系列的健康問(wèn)題,如糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高血壓和心血管疾病等[46]。

2.2模式的障礙程度特征傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,智力障礙程度是身體活動(dòng)水平的重要影響變量,障礙程度越深,參與身體活動(dòng)的受限因素越多,自主參與身體活動(dòng)的可能性越小,因此身體活動(dòng)水平越低[47]?，F(xiàn)有對(duì)輕度、中度、重度和極重度智力障礙者每天的身體活動(dòng)水平的研究結(jié)果證實(shí)了該推論:輕度和中度智力障礙者平均每天的步行水平有顯著性差異 (F=7.03,P<0.01)[47],重度與輕度和中度智力障礙者平均每天的步行數(shù)也有顯著差異 (F(1,46)=6.2,P=0.003)[40],障礙程度越深,每天的步行數(shù)就越少[40,47]。對(duì)輕度、中度、重度和極重度智力障礙大齡成年人的研究也發(fā)現(xiàn),障礙程度是智力障礙者低水平身體活動(dòng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)(β=-0.201,P=0.008)[48]。

一項(xiàng)使用加速度計(jì)測(cè)量12～17歲在校智力障礙兒童青少年身體活動(dòng)水平的研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論是體育課還是課外活動(dòng)時(shí)間,不同障礙程度智力障礙兒童青少年每分鐘活動(dòng)計(jì)數(shù)(Counts Per Minute,CPM)即總身體活動(dòng) (F(3,36)=1.17,P=0.19;F(3,36)=0.57,P=0.64)和中高強(qiáng)度身體活動(dòng)(F(3,36)=1.16,P=0.34;F(3,36)=0.43,P=0.74)不具有顯著性差異[49]。這一研究結(jié)果提示,同一活動(dòng)情境中,不同障礙程度智力障礙者的身體活動(dòng)水平差異可能不大,未來(lái)可嘗試通過(guò)有組織的身體活動(dòng),使重度、極重度智力障礙者融入輕度、中度智力障礙者的活動(dòng)情境中,以“群體內(nèi)部融合”的形式提高重度、極重度智力障礙者的身體活動(dòng)水平。然而,該研究的樣本量較小,且重度、極重度者所占比例較低(共占15%,其中重度占7.5%、極重度占7.5%),因此,該結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上可知,智力障礙者的障礙程度與其每天的身體活動(dòng)水平密切相關(guān),障礙程度越重,身體活動(dòng)水平越低。而同一活動(dòng)情境,障礙程度是否會(huì)影響智力障礙者的身體活動(dòng)水平,還需要大樣本研究進(jìn)一步證明。

2.3模式的年齡特征探索智力障礙者身體活動(dòng)水平的年齡特征,Izquierdo-Gomez等[50]通過(guò)橫向的年齡組間對(duì)比和縱向的3年跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn):低齡組(11～16歲)和高齡組(17～20歲)每天中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間不具有顯著性差異,且同一年齡組隨著年齡的增加,每天中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間下降的趨勢(shì)也不具有顯著性差異。Boddy等[51]的橫向研究也表明雖然大于12歲(12～15歲)組比小于12歲(5～11.9歲)組平均每天的久坐時(shí)間更多,中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間更少,但均不具有顯著性差異。然而,對(duì)50～89歲的智力障礙者的研究結(jié)果顯示,年齡可以作為步行水平的預(yù)測(cè)指標(biāo) (β=-0.270,P=0.001),50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲4個(gè)年齡組智力障礙者每天的步行數(shù)隨年齡增加呈下降趨勢(shì)[48]。

綜上可知,智力障礙者身體活動(dòng)模式的年齡特征總體上為:①兒童青少年時(shí)期,雖然小年齡組的身體活動(dòng)時(shí)間多于大年齡組,但不同年齡段智力障礙者的身體活動(dòng)水平無(wú)顯著性差異,這可能與他們正處于接受教育階段,學(xué)校為智力障礙者提供更多的身體活動(dòng)參與機(jī)會(huì)有關(guān);②智力障礙成年人,隨年齡的增加身體活動(dòng)水平呈下降趨勢(shì),因?yàn)樯眢w機(jī)能和功能會(huì)隨年齡的增加而下降,身體能力的下降會(huì)進(jìn)一步限制大齡智力障礙者的身體活動(dòng)參與,致使其身體活動(dòng)水平隨年齡增加而下降。

2.4模式的其他變量特征除了群體、障礙程度和年齡外,也有研究從性別、BMI、時(shí)間段等方面探討智力障礙者身體活動(dòng)水平的不同。大量研究表明,無(wú)論群體[33,42]、障礙程度[40]還是年齡段[50],男性的久坐時(shí)間均低于女性,總的身體活動(dòng)時(shí)間和中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間均高于女性,每天步行數(shù)均大于女性,且均具有顯著性差異[26,52]。BMI不同,總的身體活動(dòng)時(shí)間[53]和每天的步行數(shù)[52]均無(wú)顯著性差異,但是與超重和肥胖組相比,正常體質(zhì)量者每天的中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間更多[42,52]。智力障礙成年人工作日平均每天的步行數(shù)顯著高于休息日[47],一周中步行數(shù)最少的是周日[54]。在每天具體的時(shí)間段方面,下午步行數(shù)高于上午,最低的是晚上[47]。

由上可知:①男性智力障礙者的身體活動(dòng)水平在任何情況下均高于女性,這與健全人的研究結(jié)果一致[55]。男性身體活動(dòng)水平高于女性,與男性更愿意參與有組織的戶外身體活動(dòng)(如跑步、踢足球、跳繩等),女性更喜歡休閑活動(dòng)(如畫(huà)畫(huà)、聽(tīng)音樂(lè)等)有關(guān)[54-55];除此之外,男性每天用于身體活動(dòng)的時(shí)間也多于女性[42,56]。②相較于正常體質(zhì)量者,超重和肥胖智力障礙者的身體活動(dòng)水平更低。有研究表明,與超重和肥胖組的智力障礙兒童青少年相比,正常體質(zhì)量者在課余時(shí)間更愿意參與身體活動(dòng)[52],因此,建議合理安排課余時(shí)間,用于提高智力障礙兒童青少年的身體活動(dòng)水平。與正常體質(zhì)量智力障礙者相比,肥胖和超重者行走能力更差[42],日?；顒?dòng)需要更多的照護(hù),使其日常的身體活動(dòng)參與少,故整體的身體活動(dòng)水平較低。③一周中,休息日和晚上是智力障礙成年人身體活動(dòng)水平最低的時(shí)間段。工作日以及每天的上下午時(shí)間段,智力障礙成年人有更多的職業(yè)工作和休閑活動(dòng)選擇,因此步行數(shù)更多[47]。這也提示周末和晚上可能是智力障礙者身體活動(dòng)干預(yù)的一個(gè)有效時(shí)間段。

3 智力障礙者滿足身體活動(dòng)推薦量情況

3.1推薦量的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前僅有少數(shù)國(guó)家有針對(duì)殘障人的身體活動(dòng)推薦量,但針對(duì)不同類別殘障人并無(wú)官方標(biāo)準(zhǔn)。因此,智力障礙者身體活動(dòng)研究中所使用的推薦量標(biāo)準(zhǔn),多沿用健全人的標(biāo)準(zhǔn),即兒童青少年每天中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間不少于60 min[35,50,57],成年人每周中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間不少于150 min[40,58]、每天步行數(shù)不少于10 000步[41,47-48]。

關(guān)于健全人的研究發(fā)現(xiàn),兒童青少年60 min中高強(qiáng)度身體活動(dòng)相當(dāng)于10 000～12 000步[59-60],成年人走10 000步的能量消耗約等于30 min中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)[61-62],老年人每天7 000～10 000步即能滿足每周至少150 min中高強(qiáng)度身體活動(dòng)推薦量的要求[63];因此,智力障礙者身體活動(dòng)文獻(xiàn)應(yīng)用的步行數(shù)推薦量標(biāo)準(zhǔn),除了每天不少于10 000步外,還有每天不少于7 500步[48]、12 000步[64]、5天不少于50 000步[35],在整體上呈現(xiàn)多樣性的特點(diǎn)(表1)。

3.2相同推薦量標(biāo)準(zhǔn)下的研究差異在同一推薦量標(biāo)準(zhǔn)下,不同研究間各年齡段智力障礙者與健全人滿足身體活動(dòng)推薦量的結(jié)果較為一致:相同年齡段智力障礙者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)推薦量的人數(shù)比例低于健全人。其中:在兒童青少年時(shí)期,分別有0%～21%的智力障礙者和40%～67%的健全人能達(dá)到身體活動(dòng)推薦量標(biāo)準(zhǔn)要求[33-35];成年人時(shí)期,則分別有8%～16%智力障礙者和30%～47%的健全人能達(dá)到推薦量標(biāo)準(zhǔn)要求[72]。

在相同推薦量標(biāo)準(zhǔn)下,不同研究間智力障礙者滿足身體活動(dòng)推薦量的結(jié)果差異較大。從表1可知:①在兒童青少年時(shí)期,同是滿足每天不少于60 min的中高強(qiáng)度的身體活動(dòng)推薦量標(biāo)準(zhǔn),Esposito等[67]和Phillips等[40]的研究均表明智力障礙兒童青少年無(wú)人能達(dá)到推薦量標(biāo)準(zhǔn),而Foley等[68]和Izquierdo-Gomez等[54]的研究發(fā)現(xiàn),分別有42.1%和43%的智力障礙兒童青少年能達(dá)到推薦量標(biāo)準(zhǔn)。②成年人時(shí)期,同是滿足每周不少于150 min中高強(qiáng)度身體活動(dòng)推薦量標(biāo)準(zhǔn),不同研究發(fā)現(xiàn)最低無(wú)人能達(dá)到推薦量標(biāo)準(zhǔn)[40,58],最高有32%的智力障礙成年人能達(dá)到推薦量標(biāo)準(zhǔn)[70]。③以每天不少于10 000步作為推薦量標(biāo)準(zhǔn)時(shí),發(fā)現(xiàn)有6%～35.1%的智力障礙成年人能達(dá)到要求[36,40,47-48,71,73]。

表1 智力障礙者滿足身體活動(dòng)推薦量相關(guān)研究成果匯總[65-66]

注:DS代表唐氏綜合癥患者;ID代表智力障礙者;TDI代表健全人;WS代表威廉姆斯綜合癥患者;PWS代表普瑞德威利癥候群;MVPA代表中高強(qiáng)度身體活動(dòng)

綜上可知,由于缺乏針對(duì)智力障礙者官方統(tǒng)一的身體活動(dòng)推薦量標(biāo)準(zhǔn),各研究應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)均參照健全人的官方標(biāo)準(zhǔn)和研究結(jié)果。相同的推薦量標(biāo)準(zhǔn),智力障礙者滿足身體活動(dòng)推薦量的人數(shù)比例更低,智力障礙者之間達(dá)到身體活動(dòng)推薦量標(biāo)準(zhǔn)的差異較大。究其因:①可能與納入研究對(duì)象的人群、年齡、障礙程度、性別及所占比例等有關(guān)。智力障礙者身體活動(dòng)水平的模式特征分析已表明,上述變量均會(huì)對(duì)智力障礙者的身體活動(dòng)水平產(chǎn)生重要影響,無(wú)論是中高強(qiáng)度身體活動(dòng)時(shí)間還是步行數(shù)的身體活動(dòng)推薦量,上述任何一個(gè)變量發(fā)生變化,研究結(jié)果均可能不同。②可能與采用的身體活動(dòng)測(cè)量工具不同有關(guān),不同的測(cè)量工具,測(cè)量同一研究對(duì)象時(shí),研究結(jié)果可能有差異[30,74-76];而相同的測(cè)量工具,選擇的有效測(cè)量時(shí)間不同,研究結(jié)果也可能有差異[66,77]。因此,進(jìn)一步明晰研究對(duì)象并規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具的應(yīng)用,是未來(lái)智力障礙者身體活動(dòng)水平研究的重難點(diǎn)。

4 智力障礙者身體活動(dòng)水平研究的局限性

4.1研究對(duì)象比例不均衡當(dāng)前關(guān)于智力障礙者群體的研究,主要集中在智力障礙兒童青少年和成年人2類人群,而關(guān)于嬰幼兒(嬰兒、學(xué)齡前兒童)和老年人的相關(guān)研究較少[78]。智力障礙嬰幼兒研究較少主要與其智力功能和認(rèn)知能力缺陷引起的配合度差、身體活動(dòng)測(cè)量難度更大有關(guān)。然而,隨著科技的發(fā)展,可穿戴設(shè)備在身體活動(dòng)領(lǐng)域的應(yīng)用,嬰幼兒身體活動(dòng)水平測(cè)量的限制性相對(duì)減小,且已有研究表明,智力障礙嬰幼兒的腿部活動(dòng)與行走能力高度相關(guān)[79],早期的干預(yù)對(duì)智力障礙者之后整個(gè)生命周期的健康和生活具有重大意義;因此,應(yīng)重視智力障礙嬰幼兒身體活動(dòng)水平的研究。至于智力障礙老年人,研究較少的原因主要與傳統(tǒng)觀念認(rèn)為功能障礙使智力障礙者的壽命較短有關(guān)。隨著嬰兒死亡率的下降,醫(yī)學(xué)水平和營(yíng)養(yǎng)學(xué)狀況的改善,智力障礙者的平均壽命呈上升趨勢(shì),基本表現(xiàn)就是智力障礙老年人的數(shù)量在上升[80],因此,該群體的身體活動(dòng)水平研究不容忽視。

從障礙程度看,當(dāng)前研究的對(duì)象以輕中度智力障礙者為主,而重度和極重度智力障礙者較少[30,66]。分析認(rèn)為:從生理方面看,障礙程度越重,運(yùn)動(dòng)能力也越差,存在步態(tài)問(wèn)題的可能性也越大;從心理方面看,障礙程度越重,記憶、理解等認(rèn)知能力更差,通過(guò)模仿完成學(xué)習(xí)任務(wù)的難度也就越大;從健康方面看,障礙程度越重,有其他并發(fā)癥(如移動(dòng)困難、行為問(wèn)題、其他障礙類型等)和健康問(wèn)題(如有先天性心臟病、正在吃藥等)的發(fā)生概率也更高,這些特點(diǎn)會(huì)直接增加身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)、干預(yù)的困難以及成本的投入。智力障礙者身體活動(dòng)模式探索研究發(fā)現(xiàn),智力障礙者的身體活動(dòng)水平會(huì)隨障礙程度的加重而降低,研究中重度智力障礙者所占比例較小,可能會(huì)高估智力障礙者整體的身體活動(dòng)水平。因此,為了精確評(píng)估智力障礙者群體的身體活動(dòng)水平,應(yīng)納入不同障礙程度的智力障礙者,均衡智力障礙者的整體比例。

4.2測(cè)量工具方法不統(tǒng)一就智力障礙者身體活動(dòng)水平測(cè)量工具的研究而言,在工具的使用統(tǒng)一性和操作規(guī)范化方面還亟待完善。截至目前,用于智力障礙者身體活動(dòng)測(cè)量的問(wèn)卷已有國(guó)際身體活動(dòng)問(wèn)卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)[23]、國(guó)際身體活動(dòng)問(wèn)卷縮減版(International Physical Activity Questionnaire-short version,IPAQ-s)[21]、身體活動(dòng)記錄訪談(Physical Activity Checklist Interview,PACI)[69]、青少年久坐行為問(wèn)卷(Youth Behaviour Sedentary Questionnaire,YBSQ)[20]等,使用的加速度計(jì)型號(hào)有ActiGraph系列、RT3、Actiwatch、Actical、GENEActiv等,計(jì)步器型號(hào)有Yamax系列、Omron系列、New Lifestyles系列等[27,65]。測(cè)量工具的多樣性,加之使用操作方法的不統(tǒng)一,如儀器佩戴的部位和時(shí)間、切點(diǎn)設(shè)置、采樣間隔選擇以及有效數(shù)據(jù)的篩選差異大等[66],直接影響了測(cè)量結(jié)果的一致性。McKeon等[23]的研究發(fā)現(xiàn),加速度計(jì)和IPAQ測(cè)量的身體活動(dòng)水平高度一致,但Matthews等[81]發(fā)現(xiàn)當(dāng)身體活動(dòng)時(shí)間超過(guò)10 min時(shí),加速計(jì)和IPAQ之間測(cè)量的一致性較低。因此,關(guān)于智力障礙者身體活動(dòng)測(cè)量方法學(xué)的通用工具和使用操作標(biāo)準(zhǔn)化研究必須被重視。

5 對(duì)我國(guó)智力障礙者身體活動(dòng)研究的啟示

5.1重視智力障礙者身體活動(dòng)水平的精確測(cè)量,確保身體活動(dòng)促進(jìn)方案的科學(xué)性身體活動(dòng)水平是確定身體活動(dòng)與健康促進(jìn)“劑量—效應(yīng)”關(guān)系的基礎(chǔ),識(shí)別身體活動(dòng)影響因素的前提,評(píng)估改善身體活動(dòng)行為習(xí)慣方案有效性的關(guān)鍵,以及驗(yàn)證當(dāng)前的身體活動(dòng)推薦量是否符合不同群體身心特征的保障。因此,智力障礙者身體活動(dòng)水平的精確測(cè)量至關(guān)重要?；趪?guó)外智力障礙者身體活動(dòng)水平已有研究的局限性,欲保證測(cè)量結(jié)果的精確性和可靠性,必須均衡不同類型測(cè)量人群的比例,避免高估或低估智力障礙群體的整體平均水平,同時(shí)重視研究方法的統(tǒng)一性和規(guī)范性,避免相同測(cè)量工具,測(cè)量結(jié)果不一致的問(wèn)題。

均衡研究對(duì)象比例:一方面應(yīng)關(guān)注被忽視人群(包括兩端年齡段、障礙程度重的智力障礙者)的研究,即智力障礙幼兒的身體活動(dòng)研究、智力障礙老年人的身體活動(dòng)研究、重度智力障礙者身體活動(dòng)研究、極重度智力障礙者身體活動(dòng)研究;另一方面積極開(kāi)展納入不同年齡段、不同障礙程度的大樣本量的群體研究。

重視方法的統(tǒng)一性和規(guī)范性。①應(yīng)確定合適的測(cè)量工具。鑒于IPAQ和ActiGraph系列是健全人和智力障礙者最常用的2類身體活動(dòng)測(cè)量工具,因此,主觀測(cè)量法推薦使用IPAQ,客觀測(cè)量法推薦使用ActiGraph GT3X+加速度計(jì),這2種方法的使用既能與國(guó)際接軌,進(jìn)行國(guó)際比較,又可與健全人對(duì)比,發(fā)現(xiàn)智力障礙者身體活動(dòng)水平的短板,身體活動(dòng)影響因素的差異。②加強(qiáng)測(cè)量工具的有效性驗(yàn)證。雖然IPAQ和GT3X+有其優(yōu)越性,但將其應(yīng)用于我國(guó)智力障礙者身體活動(dòng)測(cè)量時(shí),無(wú)論是問(wèn)卷還是加速度計(jì)的設(shè)置,都需進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,建立使用標(biāo)準(zhǔn)。在使用設(shè)置和有效性還未建立可靠統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)之前,建議在人力、物力、財(cái)力許可的條件下,同時(shí)使用主觀測(cè)量法和客觀測(cè)量法,在一定程度上保證數(shù)據(jù)的可靠性和資料的完整性,為智力障礙者健康促進(jìn)方案的制訂提供科學(xué)保障。

5.2拓寬智力障礙者身體活動(dòng)研究的維度,保證身體活動(dòng)促進(jìn)方案的有效性國(guó)外關(guān)于智力障礙者身體活動(dòng)的研究,從20世紀(jì)90年代初至今已經(jīng)持續(xù)了近30年,當(dāng)前研究除了身體活動(dòng)水平的現(xiàn)狀描述外,更多是以身體活動(dòng)水平為媒介,探究身體活動(dòng)與健康的關(guān)系、分析身體活動(dòng)的影響因素、驗(yàn)證身體活動(dòng)促進(jìn)方案的效果等。如:探索身體活動(dòng)水平與BMI、體脂率、腰圍、血壓、最高耗氧量(VO2peak)等的關(guān)系[35,52-53,67,71,82];分析在不同身體活動(dòng)水平,智力障礙者個(gè)人、照護(hù)者、環(huán)境等方面的促進(jìn)性和阻礙性因素[20,64,73];驗(yàn)證不同干預(yù)方案提高智力障礙者身體活動(dòng)水平的有效性和持續(xù)性[24,83-84]。

上述任一維度均是在為制訂有效的智力障礙身體活動(dòng)方案提供科學(xué)依據(jù)。相較而言,國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的研究處于起步階段,仍以智力障礙者身體活動(dòng)水平的描述性研究為主,但該領(lǐng)域研究的根本目的一致;因此,未來(lái)我國(guó)智力障礙者身體活動(dòng)研究應(yīng)借鑒國(guó)外已有研究設(shè)計(jì)和成果,向多維度并行范式傾斜。探索智力障礙者不同身體活動(dòng)水平的促進(jìn)性和阻礙性因素;應(yīng)用橫向?qū)Ρ群涂v向跟蹤確立智力障礙者身體活動(dòng)水平與不同健康疾病的關(guān)系;依據(jù)現(xiàn)有科研證據(jù)探索可行的干預(yù)方案,在實(shí)施中通過(guò)過(guò)程性評(píng)估和結(jié)果性身體活動(dòng)評(píng)估不斷修正、完善干預(yù)方案。最終推動(dòng)我國(guó)智力障礙者身體活動(dòng)的研究與應(yīng)用同時(shí)發(fā)展,使智力障礙者及其家庭成為最終受益者。

5.3建立多場(chǎng)域聯(lián)合互動(dòng)機(jī)制,促進(jìn)智力障礙者身體活動(dòng)水平提高相較于健全人,智力障礙者患各種疾病和并發(fā)癥的可能性更大,面臨的健康問(wèn)題更為復(fù)雜,身體活動(dòng)參與的阻礙因素更多,身體活動(dòng)水平更低[84]。就重要性而言,智力障礙者身體活動(dòng)參與的意義更為重大,提高身體活動(dòng)水平的需求更為迫切[85]。從衰老模式看,智力障礙者隨年齡的增長(zhǎng),會(huì)更早地出現(xiàn)身體功能衰退問(wèn)題,伴隨發(fā)生的是適應(yīng)性行為和技能的下降[10],而規(guī)律的身體活動(dòng)是減緩功能衰退和技能下降的有效途徑[86]。身體活動(dòng)參與還能改善心理功能,提高日常活動(dòng)能力,減少身體依賴,增進(jìn)人際交往,提升社會(huì)融合度,補(bǔ)償智力功能不足帶來(lái)的影響[87]。

與健全人不同,智力障礙者身體活動(dòng)參與的外在依賴性,使得其身體活動(dòng)水平的提高與外部支持因素的關(guān)系更為密切,如激勵(lì)性的政策、針對(duì)性的身體活動(dòng)方案、照護(hù)者和家長(zhǎng)的認(rèn)知、社區(qū)他人的態(tài)度等。外部支持因素與智力障礙者身體活動(dòng)參與之間是互動(dòng)關(guān)系,任何一個(gè)因素對(duì)智力障礙者身體活動(dòng)水平的提高都是不可或缺的,因此,政府、家庭、社區(qū)和學(xué)校必須各盡職責(zé),聯(lián)合互動(dòng)促進(jìn)智力障礙者的身體活動(dòng)參與。作為政策的制定者、發(fā)展方向的引領(lǐng)者和智力障礙者身體活動(dòng)水平提高的核心主體,政府必須制定切實(shí)可行、具有針對(duì)性、激勵(lì)性的政策法規(guī),引導(dǎo)社會(huì)、學(xué)校、家庭建立智力障礙者身體活動(dòng)的正確認(rèn)知;同時(shí)通過(guò)相關(guān)科研項(xiàng)目吸引科研人員投入其中,為智力障礙者身體活動(dòng)方案的確立提供科學(xué)保障。最終通過(guò)“政府—科研機(jī)構(gòu)—家庭—學(xué)?！鐓^(qū)”的聯(lián)合參與,建立“評(píng)估—培訓(xùn)—執(zhí)行—監(jiān)督”機(jī)制,依托學(xué)校和社區(qū)開(kāi)展有組織的身體活動(dòng),提高智力障礙者的身體活動(dòng)水平。