付 凱，豐榮杰

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

退變性脊柱側(cè)凸（DS）否認(rèn)既往脊柱側(cè)凸病史，是繼發(fā)于腰椎間盤和（或）關(guān)節(jié)突退變而出現(xiàn)的成人脊柱側(cè)凸[1-3]。相關(guān)文獻(xiàn)證實，DS引起的腰背痛、生存質(zhì)量下降與矢狀面失平衡關(guān)系密切，糾正矢狀面失平衡更為重要[4-6]。評價矢狀面平衡情況主要依靠各類測量參數(shù)的量取、分析，從最初的PI為主的骨盆參數(shù)，到目前研究逐漸深入的頸椎矢狀面參數(shù)（如C2-C7 cervical SVA）對整體矢狀面平衡的貢獻(xiàn)，參數(shù)測量的重要性益發(fā)凸顯[7-8]。矢狀面整體平衡常用參數(shù)為矢狀面垂直軸（SVA），測量方法為C7鉛垂線（C7PL）與S1上終板后緣的水平距離，SVA＞5 cm被認(rèn)為矢狀面失平衡。相關(guān)文獻(xiàn)報道SVA越大，DS患者的生存質(zhì)量越差，二者有較強的相關(guān)性[2，9]。雖然SVA的測量相對簡單、評價標(biāo)準(zhǔn)明了，且與生存質(zhì)量相關(guān)性較好，但SVA仍存在不少缺陷。首先SVA不能很好地反映局部矢狀面平衡，從而對骨盆代償反應(yīng)較差[10]，影響手術(shù)指導(dǎo)價值。其次在SVA數(shù)據(jù)相同的患者，如身高有較大差距時，臨床觀察其矢狀面失衡情況也有較大區(qū)別。不少學(xué)者提出了SVA的替代參數(shù)，如T1骨盆角就整合了脊柱參數(shù)與骨盆參數(shù)[11-12]。也有學(xué)者提出計算C7矢狀位比（C7/SFD，SVA同S1后上角至股骨頭中點的水平距離的比值）來評估矢狀面整體平衡情況[13]。還有學(xué)者提出整體矢狀角[14]。為了驗證身高對SVA評價效果的影響，增強SVA對矢狀面失平衡評價可信度，我們引入了C7中點與S1上終板后上角垂直距離與水平距離（即SVA）的比值，經(jīng)幾何轉(zhuǎn)化，可利用頸椎骨盆角（CPA，C7中點與S1上終板后上角連線與C7鉛垂線的夾角）來替代距離比值。本研究通過參數(shù)測量試圖解答以下問題：相比于SVA及C7/SFD，CPA能否更好的反映DS患者脊柱-骨盆矢狀面的整體平衡；相比于SVA及C7/SFD，CPA與DS患者生存質(zhì)量的相關(guān)性是否更為密切。

1 資料與方法

1.1 病例資料

整理我院自2010年2月～2017年1月接診并實施手術(shù)治療的DS患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時間超過18月；術(shù)前及術(shù)后隨訪臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有脊柱手術(shù)史；伴有下肢關(guān)節(jié)病變影響正常站姿的。共67例DS患者納入，男7例，女60例，年齡44～90歲（58.4±9.05歲）；Cobb角35°～68°（40.2°±5.9°）；隨訪18～66月，平均34.5月；完整的隨訪臨床及影像學(xué)資料包括術(shù)前術(shù)后的全脊柱站立正側(cè)位X線片及VAS、ODI、SRS-22量表。

1.2 相關(guān)參數(shù)測量方法

具體測量、計算參數(shù)如下：（1）頸椎骨盆角（CPA）:C7PL與C7同S1上終板后上緣連線的夾角（圖1）；（2）胸椎后凸角（TK）：T5上終板與T12下終板之間的角度；（3）腰椎前凸角（LL）：L1上終板與S1上終板之間的角度；（4）SVA：C7PL與S1終板后上角的垂直距離（C7PL落在骶骨后上角前方為正，后方為負(fù)，圖1）；（5）骨盆入射角（PI）：S1上緣中點至股骨頭中心點連線與S1上緣中垂線的夾角（雙側(cè)股骨頭不重合時，取兩中心點連線的中點）；（6）骶骨傾斜角（SS）：S1上緣與水平線的夾角；（7）骨盆傾斜角（PT）：S1上緣中點至股骨頭中心點連線與鉛垂線的夾角；（8）C7矢狀位比值（C7/SFD）：SVA同S1后上角與股骨頭中點的水平距離的比值（圖1）；（9）冠狀面Cobb角：主彎上端椎上終板延長線與下端椎下椎板延長線垂線的交角。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計軟件選用SPSS 21.0，數(shù)據(jù)分析采用Spearman相關(guān)性分析。主要分析以下幾點：（1）SVA、C7/SFD、CPA與脊柱-骨盆參數(shù)相關(guān)性檢驗，包括術(shù)前、末次隨訪；（2）SVA、C7/SFD、CPA與ODI、VAS以及SRS-22相關(guān)性檢驗，包括術(shù)前值、末次隨訪值及二者變化值（術(shù)后-術(shù)前）；（3）SVA、C7/SFD、CPA三者間的相關(guān)性檢驗，包括術(shù)前、末次隨訪及術(shù)前術(shù)后變化值。計算SVA和LL變化值時原數(shù)據(jù)取絕對值，變化值結(jié)果區(qū)分正負(fù)。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

圖1 矢狀面整體平衡的測量參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前矢狀面評價

SVA與PI、TK、SS無顯著相關(guān)性（P＞0.05），與LL負(fù)相關(guān)（r=-0.337，P＜0.05），與PT、CPA正相關(guān)（r=0.371、0.914，P＜0.05）。C7/SFD與PI、TK無顯著相關(guān)性（P＞0.05），與LL、SS負(fù)相關(guān)（r=-0.462、-0.406，均P＜0.05）， 與PT 、SVA 正 相 關(guān) （r=0.445、0.835， 均P＜0.05）。CPA與PI、TK無顯著相關(guān)性（P＞0.05），與LL、SS負(fù)相關(guān)（r=-0.487、-0.433，P＜0.05），與PT、SVA正相關(guān)（r=0.512、0.914，P＜0.05，表1）。

表1 各測量指標(biāo)的術(shù)前及末次隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2.2 末次隨訪矢狀面評價

SVA與PI、PT、SS、TK、C7/SFD相關(guān)性不明顯（P＞0.05），與LL負(fù)相關(guān)（r=-0.342，P＜0.05），與CPA正相 關(guān) （r=0.874，P＜0.05）。CPA 與PI、PT 、SS、TK、C7/SFD無顯著相關(guān)性（P＞0.05），與LL負(fù)相關(guān)（r=-0.441，P＜0.05，表1）。

2.3 術(shù)前生存質(zhì)量評價

SVA與術(shù)前VAS評分、ODI評分存在正相關(guān)（r=0.446、0.324，P＜0.05），與SRS-22總分負(fù)相關(guān)（r=-0.530，P＜0.05）。術(shù)前C7/SFD與術(shù)前VAS評分、ODI評分存在正相關(guān)（r=0.613、0.304，P＜0.05），與SRS-22總分存在負(fù)相關(guān)（r=-0.535，P＜0.05）。CPA與VAS、ODI正相關(guān)（r=0.688、0.412，P＜0.05），與SRS-22負(fù)相關(guān)（r=-0.574，P＜0.05）。CPA與生存質(zhì)量相關(guān)性整體強于SVA、C7/SFD。

2.4 末次隨訪同術(shù)前的變化值評價

CPA與VAS、ODI變化值正相關(guān)（r=0.556、0.606，均P＜0.05），與SRS-22變化值負(fù)相關(guān)（r=-0.655，P＜0.05）。SVA變化值與VAS、ODI變化值正相關(guān)（r=0.509、0.596，P＜0.05），與SRS-22 總分變化值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.624，P＜0.05）。

3 討論

DS治療的目是解除疼痛，糾正脊柱多維度失衡、改善生存質(zhì)量[15-17]。大量文獻(xiàn)證實合并矢狀面失衡的DS患者生存質(zhì)量明顯降低[18-22]，而SVA評價矢狀面整體平衡是極為常見的[23-24]。既往研究發(fā)現(xiàn)SVA與SF-12、ODI評分呈線性負(fù)相關(guān)[25]。有學(xué)者認(rèn)為糾正SVA失平衡是畸形矯形的關(guān)鍵[26]。SVA應(yīng)用廣泛，但其在評價整體平衡方面的仍存在許多不足之處。SVA屬于線性測量，測量誤差要大于角度測量，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有相同的SVA而LL差距極大的患者臨床癥狀是不一樣的，這也影響了它的評價價值[23]。課題設(shè)計的出發(fā)點是相同的SVA數(shù)據(jù)，在不同體態(tài)，尤其是身高差異過大的人群中，SVA對二者的理論評價效果相當(dāng)，但矢狀面失平衡情況應(yīng)是不同的。為了驗證身高對SVA評價效果的影響，增強SVA對矢狀面失平衡評價可信度，本研究引入了CPA。

3.1 頸椎骨盆角評價整體平衡更為優(yōu)秀

為了簡化評價，彌補已有測量參數(shù)的不足，近年來已提出了大量的單一參數(shù)來評價脊柱骨盆矢狀面平衡情況，但各數(shù)據(jù)評價效果的比較尚不明確。在全面測量各相關(guān)參數(shù)并進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，CPA與SVA的相關(guān)性較高，且優(yōu)于C7/SFD，CPA可用于評價脊柱矢狀面的整體平衡。

3.2 頸椎骨盆角能夠反映矢狀面局部平衡

Berthonnaud提出了“鉸鏈連接”，認(rèn)為矢狀面上任一部位的形變或者位移，都會造成相鄰節(jié)段的對應(yīng)性/適應(yīng)性改變，在維持身體穩(wěn)定的同時盡可能減少體能消耗?？剂繂我粎?shù)的變化，往往不能反映局部平衡情況；如果同時考慮多個參數(shù)的變化，除了過于繁瑣，操作難度增大，各參數(shù)價效主次如不做區(qū)分，還會干擾治療策略。相關(guān)研究已證實SVA不能很好的反映骨盆代償情況。

LL是與DS患者生存質(zhì)量關(guān)系密切的矢狀面局部平衡參數(shù)，文獻(xiàn)報道DS矢狀面失平衡會造成LL的丟失，引發(fā)平背畸形[27-28]，LL與PI不匹配的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)腰痛、鄰椎病、術(shù)后殘余癥狀[29-30]。PT亦是矢狀面局部平衡的重要評價參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)CPA與LL、PT的相關(guān)系數(shù)分別為-0.487、0.512，而SVA與LL、PT的相關(guān)系數(shù)分別為-0.337、0.371，C7/SFD與LL、PT的相關(guān)系數(shù)也低于CPA。CPA評價矢狀面局部平衡更為出色。

3.3 頸椎骨盆角評價DS患者生存質(zhì)量優(yōu)于SVA，表現(xiàn)更穩(wěn)定

在比較了DS患者相關(guān)參數(shù)與生存質(zhì)量的相關(guān)性，本研究得出CPA與生存質(zhì)量的相關(guān)性更強的結(jié)論，而C7/SFD在這方面的表現(xiàn)并不穩(wěn)定。SVA、C7/SFD均是長度參數(shù)，在X線片上進(jìn)行測量時還需要進(jìn)行縮放換算，比例尺測算本身也會帶來誤差；在選取測量點測量時，C7/SFD還多于SVA，更加重了誤差。而CPA作為一個角度參數(shù)，測量誤差較小。這或許就是C7/SFD與生存質(zhì)量評分相關(guān)性表現(xiàn)不穩(wěn)定的原因。

本研究受限于病歷數(shù)不足，尚需大樣本、多數(shù)據(jù)中心驗證結(jié)論的可靠性。且沒有研究正常人群的CPA水平，其用于評價矢狀面平衡的標(biāo)準(zhǔn)值、手術(shù)后預(yù)期改善目標(biāo)值都無從談起。而CPA及SVA存在同時為0的情況，此時SVA及CPA評價效果相當(dāng)，這種情況下不存在CPA優(yōu)于SVA。對于改良SVA、更加全面有效的評價脊柱骨盆矢狀面整體平衡情況，尚需更進(jìn)一步研究。

整合研究數(shù)據(jù)，本研究認(rèn)為CPA兼顧了脊柱-骨盆矢狀面的整體平衡與局部平衡，相比于SVA能更好反映DS患者的矢狀面失衡情況，與DS患者的生存質(zhì)量也有較強的相關(guān)性。相信通過進(jìn)一步的研究，CPA在DS手術(shù)重建矢狀面平衡中的指導(dǎo)意義更加重要。