楊學(xué)貞，蔣 旭，王 華，朱宏建

1蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 蚌埠 233000；2北京武警總醫(yī)院泌尿外科，北京 100039

血精既包括肉眼可見(jiàn)的精液中帶有血液，也包括在偶然檢查中發(fā)現(xiàn)的鏡下血精，病因包括多方面[1-2]。血精常規(guī)多以抗炎加中醫(yī)藥輔助治療、局部理療或局部用藥如精囊穿刺藥物灌注，全身用藥為主，但由于精囊血運(yùn)差，效果往往不很理想，若血精患者經(jīng)過(guò)至少4周保守抗炎治療后效果欠佳或就診前3月內(nèi)血精癥狀發(fā)作2次及以上即可診斷為頑固性血精[3]。對(duì)保守治療無(wú)效的患者可采用開(kāi)放手術(shù)切除精囊，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[4]。即使腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行的精囊手術(shù)，仍需建立人為通道，且需要進(jìn)行較為復(fù)雜的膀胱周?chē)蛛x，尋找精囊具有一定的技術(shù)難度和要求，也有切除精囊的風(fēng)險(xiǎn)。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷改進(jìn)，治療手段也不斷地更新，創(chuàng)傷越來(lái)越小。部分診斷性研究[5-9]為以后應(yīng)用精囊鏡技術(shù)治療精囊疾病打下了良好的基礎(chǔ)。近年來(lái)，精囊鏡技術(shù)不斷成熟發(fā)展，已成為部分醫(yī)院泌尿男科常規(guī)檢查和治療方法。

目前關(guān)于精囊鏡技術(shù)診治頑固性血精的文獻(xiàn)在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和簡(jiǎn)單有效的綜合治療方面尚存在欠缺。經(jīng)尿道F4.5/6輸尿管鏡進(jìn)行精囊鏡檢是一種微創(chuàng)治療方法，本文對(duì)19例難治性血精患者實(shí)施了該技術(shù)進(jìn)行治療，總結(jié)了精囊鏡手術(shù)技巧、血精等精囊疾病綜合治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生診治精囊疾病提供了非常有價(jià)值的建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

19例患者，年齡29～55歲（42.0±13.0歲），血精病史6月～3年（21.0±15.0月）。術(shù)前前列腺液培養(yǎng)顯示其中8例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，致病菌分別是大腸桿菌3例，金黃色葡萄球菌1例，表淺葡萄球菌2例，變形桿菌1例，溶血性葡萄球菌1例。直腸B超（TRUS）對(duì)14例患者提示為精囊炎，主要顯示為精囊擴(kuò)張、射精管擴(kuò)張。術(shù)前CT掃描發(fā)現(xiàn)精囊小結(jié)石5例，大小0.3～0.6，其中1例為雙側(cè)伴發(fā)結(jié)石；3例5側(cè)微小息肉（術(shù)后病理回報(bào)為炎性息肉）。既往無(wú)精囊、前列腺介入治療病史。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)直腸指檢，前列腺液培養(yǎng)加藥敏，經(jīng)TRUS，精囊MRI或CT掃描，血PSA等檢查排除精囊腫瘤、結(jié)核、前列腺癌。手術(shù)取腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)4.5/6輸尿管鏡經(jīng)尿道外口逆行進(jìn)入到后尿道，找到精阜，直視下進(jìn)入精阜腔，仔細(xì)檢查精阜腔后，后退輸尿管鏡至精阜開(kāi)口處，輕度沖水，于其外側(cè)尋找左側(cè)射精管開(kāi)口，置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管鏡擴(kuò)張后進(jìn)入左側(cè)精囊腔，見(jiàn)精囊腔多呈多房性囊性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)囊壁粘膜充血，囊腔明顯擴(kuò)張，無(wú)明顯出血點(diǎn)，有陳舊性血性粘液樣液體，細(xì)小血塊潴留或精囊結(jié)石（圖1A）。用生理鹽水沖洗凈精囊血塊；合并精囊結(jié)石者用鈥激光碎石并沖出（圖1B），大者以抓鉗取出；發(fā)現(xiàn)息肉切除后做病理檢查。術(shù)中喹諾酮類(lèi)藥物如左氧氟沙星注射液精囊保留灌注（術(shù)前前列腺液培養(yǎng)陽(yáng)性，且藥敏試驗(yàn)明確者應(yīng)考慮做敏感抗生素保留灌注），然后退出輸尿管鏡。同法處理右側(cè)精囊，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3 d，術(shù)后常規(guī)抗感染治療，并應(yīng)用非那雄胺治療4周（5 mg，2次/d，口服），禁欲1月，隨訪6月～1年。

圖1 術(shù)中進(jìn)鏡及碎石

2 結(jié)果

19例患者中，18例（94.74%）獲成功地進(jìn)行雙側(cè)精囊鏡檢、沖洗和藥物保留灌注，血精均消失，其中1例成功地行單側(cè)（患側(cè)）精囊鏡檢、治療。隨訪6月～1年，1例復(fù)發(fā)病例經(jīng)敏感抗生素抗炎治療后好轉(zhuǎn)。全部鏡檢、治療無(wú)直腸及周?chē)K器損傷，未出現(xiàn)附睪炎、逆行射精等并發(fā)癥。

3 討論

精囊鏡技術(shù)在治療精囊炎及血精癥較常規(guī)藥物與精囊穿刺置管優(yōu)勢(shì)明顯[10]。那么精囊鏡技術(shù)治療血精的遠(yuǎn)期效果怎么樣？筆者認(rèn)為，進(jìn)入精阜腔后未探及射精管開(kāi)口，未成功進(jìn)入精囊，但清除了精阜腔內(nèi)炎性物質(zhì)及擴(kuò)張精阜開(kāi)口，近期血精癥狀有所改善，但遠(yuǎn)期效果不佳，若成功進(jìn)入精囊處理炎癥、結(jié)石、囊腫等病灶，隨訪證明遠(yuǎn)期效果佳[11]。對(duì)于由于射精管梗阻導(dǎo)致的精液量減少或無(wú)精癥患者，精囊鏡手術(shù)也具有良好的治療效果[12]。術(shù)前經(jīng)直腸超聲檢查、精囊MRI或CT掃描均能對(duì)精囊及其周?chē)Y(jié)構(gòu)有比較全面的了解。如經(jīng)直腸超聲檢查能夠清晰顯示前列腺、精囊及其周?chē)慕馄赎P(guān)系，可以準(zhǔn)確顯示精囊、前列腺、射精管的病變。MRI具有無(wú)創(chuàng)及三維成像，軟組織對(duì)比度好，對(duì)液體性質(zhì)判斷較明確等優(yōu)勢(shì)。CT對(duì)精囊結(jié)石的部位及整體感有一定的幫助[13-15]。本組19例患者前列腺液培養(yǎng)顯示就有8例（42.11%）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)血精的后續(xù)治療（如是否給以敏感抗生素灌注）有一定的價(jià)值。然而，這幾種檢查都是診斷的過(guò)程，僅能為后續(xù)的診療提供操作上的方便，而精囊鏡檢、沖洗和藥物保留灌注等則不但對(duì)其診斷結(jié)果進(jìn)一步地確認(rèn)并隨之即可進(jìn)行相關(guān)治療，為一種微創(chuàng)概念的現(xiàn)代治療手段。臨床上血精患者通常采用藥物保守治療，特別對(duì)嚴(yán)重或難治性血精患者保守治療常無(wú)效，愈后也極易復(fù)發(fā)[16]。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)尿道途徑的輸精管、精囊微創(chuàng)切開(kāi)、穿刺手術(shù)治療血精有效；也有采用經(jīng)皮膚瘺道逆行精囊及射精管檢查[17]；國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道行經(jīng)尿道精阜等離子切除（開(kāi)窗術(shù)），見(jiàn)雙側(cè)射精管開(kāi)口后再插入輸尿管鏡沖洗精囊治療成功[18]。有研究經(jīng)瘺道逆行精囊及射精管檢查是最早的對(duì)精囊檢查的報(bào)道[19]，目前對(duì)射精管、精囊等檢查并治療的腔內(nèi)技術(shù)有一些報(bào)道[20]。本研究應(yīng)用F4.5/6輸尿管鏡逆行對(duì)射精管、精囊檢查、沖洗和藥物保留灌注等治療，有18例（94.74%）獲得有效治療，經(jīng)6月～1年的隨訪，僅1例復(fù)發(fā)并得到合適的治療。體會(huì)如下：（1）找到精阜及開(kāi)口時(shí)F4.5/6輸尿管鏡一般均能直視進(jìn)境，可以先用導(dǎo)絲試插，最好不用導(dǎo)管試插，避免造成精阜開(kāi)口水腫，粘膜水腫后尋找雙側(cè)射精管口困難。如果斑馬導(dǎo)絲不能刺穿射精管開(kāi)口薄膜，可換用輸尿管導(dǎo)管試插。（2）如果由于炎性粘連等因素找不到精阜開(kāi)口，可以換用電切鏡電切部分精阜來(lái)尋找開(kāi)口，但要掌握好深度，以免損傷直腸。（3）沖水動(dòng)作要輕，特別是進(jìn)入精囊腔內(nèi)后，沖洗血塊時(shí)用力過(guò)大，容易造成本來(lái)已經(jīng)充血的粘膜繼發(fā)性出血，導(dǎo)致血精反復(fù)及局部炎癥加劇。（4）雙側(cè)射精管開(kāi)口一般在精阜開(kāi)口的“5”、“7”點(diǎn)處，斑馬導(dǎo)絲順利進(jìn)入射精管后無(wú)阻力，沿射精管進(jìn)境，不可盲目地在側(cè)壁試穿，即使穿刺成功也能成功進(jìn)境，但術(shù)后穿刺口疤痕粘連、狹窄等都可導(dǎo)致血精復(fù)發(fā)。（5）對(duì)于難治性血精患者往往已反復(fù)應(yīng)用過(guò)抗生素，在鏡檢前最好做前列腺液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。對(duì)因感染而致的血精術(shù)中藥物保留灌注一定要使用藥敏結(jié)果提供的敏感抗生素。（6）精囊腺為雄激素類(lèi)腺體，非那雄胺藥物治療后精囊壁層小血管發(fā)生萎縮或數(shù)量減少，降低了精囊壁層充血、水腫等炎癥反應(yīng)的發(fā)生[21]。

綜上所述，本研究對(duì)精囊鏡技術(shù)治療頑固性血精等精囊疾病的綜合治療進(jìn)行了初步探索，為臨床醫(yī)生提供了精囊鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而為精囊鏡的推廣打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。