黃瑛，葛吉徽，毛燕君

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433，1.急診監(jiān)護(hù)室；2.護(hù)理部）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病，患者氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，其發(fā)病機(jī)制與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。COPD伴有嚴(yán)重呼吸衰竭的患者采用有創(chuàng)機(jī)械通氣（invasive mechanical ventilation，IPPV）是目前主要的治療手段，但該技術(shù)可能引發(fā)呼吸機(jī)性肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥，近年針對這部分患者，臨床上護(hù)理人員普遍以肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）為切換點(diǎn)，實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣（non-invasive mechanical ventilation，NIPPV）方法對COPD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[2-3]。2016年以來同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院采用NIPPV護(hù)理來治療COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者，患者各項(xiàng)呼吸指標(biāo)改善顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 資料 2016年6月至2017年6月選取同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院收治的76例COPD伴有呼吸衰竭患者，根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)作為患者入選標(biāo)準(zhǔn)，且符合氣管插管以及IPPV的治療指征，其中動脈血?dú)夥治鲲@示pH＜7.35，PaO2＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并排除氣胸、神志障礙及嚴(yán)重肝腎功能不全患者。所有病例均因嚴(yán)重呼吸衰竭合并支氣管肺部感染、氣道分泌物增多，符合機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)，其中38例患者進(jìn)行了IPPV護(hù)理干預(yù)，這部分患者資料定義為對照組，年齡（65.6±6.8）歲，其中男23例，女15例。另38例患者進(jìn)行了NIPPV護(hù)理，這部分患者資料定義為序貫組，年齡（64.8±7.7）歲，其中男26例，女12例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法 2組患者接受同樣的氣道護(hù)理，處理如下：合理的氣道溫化與濕化，注意保持呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)液面處于正常水平，使吸入的氣體溫度控制在32～35 ℃。痰液黏稠時可經(jīng)人工氣道間斷滴入濕化液2～3 mL。NIPPV間歇期吸氧時可采用持續(xù)或間歇面罩霧化氧氣吸入，及時觀察痰液量、色、性狀，肺底有無干濕啰音等。保持呼吸道通暢，適時吸痰，防止肺部感染。根據(jù)患者一般情況、咳嗽等方面進(jìn)行觀察與判斷，做到適時吸痰。建立人工氣道的患者，吸痰前先予翻身、叩背、氣道內(nèi)滴稀釋液2～5 mL等措施以提高吸痰效果。吸痰前后通過氣囊輔助或加大吸入氧濃度以防止低氧血癥發(fā)生。氣管插管的患者大多存在聲門損傷，而聲門的完整性是維持有效咳嗽的基礎(chǔ)。存在呼吸道分泌物引流不暢問題時，鼓勵患者自主咳嗽排痰，指導(dǎo)患者有效咳嗽。必要時經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)吸痰，吸痰要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止感染。

2組患者均給予清理呼吸道、抗呼吸道感染、化痰、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等常規(guī)護(hù)理治療，插管上機(jī)后采用壓力支持通氣模式進(jìn)行IPPV治療，潮氣量7～10 mL/kg、呼吸頻率逐漸穩(wěn)定在10～12次/min。當(dāng)患者痰量減少、白細(xì)胞計數(shù)降低、體溫下降、胸片上支氣管-肺感染影消退，即達(dá)PIC窗后，序貫組患者去除氣管插管，采用經(jīng)鼻面罩雙水平正壓（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）進(jìn)行通氣護(hù)理干預(yù)，并根據(jù)患者呼吸實(shí)時狀況調(diào)節(jié)壓力水平與吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2），逐漸降低壓力支持水平直至完全脫機(jī)。對照組繼續(xù)行IPPV，以壓力支持通氣模式直至脫機(jī)。

1.3 患者呼吸參數(shù)記錄 嚴(yán)格按照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定將臨床護(hù)理治療效果分為4個程度，從好到壞分別為：治愈（癥狀、體征均消失）；顯效（病變程度進(jìn)步I級或I級以上）；好轉(zhuǎn)（病變程度好轉(zhuǎn)，未過I級，潰瘍面明顯縮?。粺o效（病變程度未好轉(zhuǎn)或加重）[4]。治愈、顯效和好轉(zhuǎn)病例都記為護(hù)理處理和治療為有效病例。并記錄2組患者的總通氣時間、IPPV時間、VAP發(fā)生率、ICU住院時間、再插管率及院內(nèi)病死率，在機(jī)械通氣前后記錄血?dú)夥治鲋笜?biāo)，如pH值、PaCO2、PaO2等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以 ±s的形式表示，2組間比較采用成組t檢驗(yàn)；治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者年齡、性別、病程及病情嚴(yán)重程度等各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。序貫組和對照組療效比較顯示2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者療效比較（例）

2.2 2組護(hù)理前后COPD患者血?dú)庾兓容^ 治療前，2組患者pH、PaCO2和PaO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過不同的機(jī)械通氣護(hù)理治療后，2組患者pH和PaO2血?dú)庵笜?biāo)顯著上升，而PaCO2數(shù)值顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示有創(chuàng)和序貫通氣都能有效改善COPD患者的血?dú)鉅顩r。進(jìn)一步統(tǒng)計2組治療后患者血?dú)庾兓瘮?shù)值后發(fā)現(xiàn)，與對照組治療后的患者比較，序貫組治療后患者的pH和PaO2上升更為明顯，相應(yīng)PaCO2有更大幅度的下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示序貫通氣能有效改善COPD伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者的血?dú)鉅顩r。見表2。

2.3 2組護(hù)理干預(yù)后相關(guān)參數(shù)比較 與對照組比，序貫組患者的ICU住院時間、總住院時間明顯降低；院內(nèi)病死率明顯下降（P＜0.05）；患者再插管率、有創(chuàng)通氣時間、總通氣時間、VAP發(fā)生率明顯下降（P＜0.05）。

表2 COPD伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者通氣護(hù)理治療前后效果比較（每組n=38， ±s）

表3 2組患者干預(yù)后相關(guān)參數(shù)比較（每組n=38）

3 討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理仍是國內(nèi)醫(yī)院治療COPD的護(hù)理技術(shù)之一，該技術(shù)確實(shí)能有效地引流痰液、控制細(xì)菌感染、緩解通氣不暢，舒緩呼吸疲勞，從而改善患者呼吸狀況[5]。然而有創(chuàng)機(jī)械通氣時間過長，可造成細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流、呼吸機(jī)管路污染等危險事件增加，可導(dǎo)致下呼吸道感染和VAP的發(fā)生，造成COPD反復(fù)、呼吸衰竭[6]。目前BiPAP呼吸機(jī)在治療COPD伴隨呼吸衰竭患者中使用廣泛，可減輕部分患者由氣管插管引起的痛苦，其改善作用在于降低患者呼吸肌肉群的收縮頻率，但對于氣道分泌物過多的COPD患者，BiPAP呼吸機(jī)不能起到良好的氣道引流作用，通氣效果得不到顯著改善[7-8]。

NIPPV護(hù)理作為一項(xiàng)新輔助呼吸技術(shù)，主要應(yīng)用于IPPV患者病情有所緩解但又沒達(dá)到徹底脫離呼吸機(jī)IPPV（以PIC窗為切換點(diǎn)）時，我們發(fā)現(xiàn)改用NPPV能夠加速呼吸道正常功能狀態(tài)快速恢復(fù)，改善治療效果。本研究結(jié)果顯示，相對于對照組，序貫組治療總有效率提高了將近24%，提示序貫通氣包括IPPV和NPPV操作作為一個整體，相對于獨(dú)立的IPPV或者NPPV操作，更能顯示機(jī)械通氣的效果。研究還顯示，相對于對照組，序貫組的再插管患者只有2例，而對照組10例；VAP發(fā)生率降低約75%，IPPV平均時間也降低了3 d左右，總通氣時間降低了4 d左右，ICU住院時間縮短了6 d左右。這些結(jié)果說明NIPPV可縮短有創(chuàng)通氣時間，進(jìn)而改善因有創(chuàng)通氣時間過長帶來的不良治療效果。

對于NIPPV護(hù)理干預(yù)對患者血?dú)獾挠绊?，我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，相對于對照組有創(chuàng)機(jī)械通氣干預(yù)后的患者，NIPPV治療后患者的pH、PaO2值均顯著升高，而PaCO2數(shù)值顯著下降，提示序貫組血?dú)飧纳菩Ч黠@。同時，無論是有創(chuàng)機(jī)械通氣還是NIPPV，治療后治療組患者的pH和PaO2這2項(xiàng)血?dú)飧纳瞥潭认鄬τ谥委熐皵?shù)值顯著上升，而PaCO2明顯下降，提示無論有創(chuàng)和無創(chuàng)插管都能改善COPD伴隨呼吸衰竭患者血?dú)鈵夯癄顩r，抑制酸血癥的發(fā)生發(fā)展，治療效果良好。相對比較而言，NIPPV這一新的機(jī)械通氣護(hù)理方式可更好地改善COPD伴隨呼吸衰竭患者的肺泡O2的保存和CO2的排除，從而改善患者的血?dú)鈁9-10]。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)，根據(jù)PIC窗確定序貫機(jī)械通氣時間，可縮短COPD伴呼吸衰竭患者的氣道通氣時長，降低VAP發(fā)生率，降低酸血癥的發(fā)生率。作為一種新的理想機(jī)械通氣方式，NIPPV技術(shù)具有良好的安全性和可操作性[11]，可明顯改善COPD伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者的呼吸狀況。