宋舒舒 韓曉東 林立 林崢

下肢靜脈曲張是老年人常見病，腔內(nèi)激光治療是近些年較新興的下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)方法[1]。外周神經(jīng)阻滯麻醉相對于傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉，其對患者的血流動力學(xué)影響小，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后胃腸道反應(yīng)及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，鎮(zhèn)痛時間長，近年來廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛，并在老年患者中具有顯著優(yōu)勢[2]。超聲成像能識別解剖變異，應(yīng)用在外周神經(jīng)阻滯中可以預(yù)防和發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)注藥和神經(jīng)內(nèi)注藥[3]，明顯提高了神經(jīng)阻滯麻醉的準(zhǔn)確性，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察并比較了超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜間隙不同角度多點阻滯與硬膜外麻醉用于老年患者單側(cè)下肢大隱靜脈腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療的臨床效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年10月至2017年8月在我院擇期行腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療單側(cè)下肢靜脈曲張老年患者60例，年齡66～85歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜間隙多點阻滯組（N組）和硬膜外麻醉組（E組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有局麻藥過敏史、擬注射部位感染、出血性疾病病史、凝血功能障礙等。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級及手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有參與患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后對生命體征進行監(jiān)測，并給予吸氧、開放靜脈通路等措施。

1.2.1 N組 先行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，稍曲膝，在腘窩皺褶上方約6～8cm處，使用二維便攜式超聲儀（美國Sonosite公司）定位，采用線長38mm線陣高頻探頭（10～12MHz），探頭保持與股骨垂直，找到低回聲搏動的腘動脈，其外側(cè)約1～2cm處呈一卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)即為坐骨神經(jīng)（未分出脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的坐骨神經(jīng)總支），采用平面外技術(shù)，50mm短斜面穿刺針（Plexufix，50mm，24G，德國B.Braun公司）在腘窩外側(cè)皮膚向高回聲處進針，在坐骨神經(jīng)的周圍給予0.5%羅哌卡因復(fù)合地塞米松5mg，容量為20ml；再行髂筋膜間隙不同角度多點阻滯：取仰臥位，髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線的中外1/3交界處向尾端2cm為定位點，同樣是線陣高頻探頭（10～12MHz）平行于腹股溝韌帶水平，確認(rèn)超聲圖像上髂筋膜位置后，采用平面外技術(shù)，以50mm短斜面穿刺針與肢體遠(yuǎn)端皮膚水平面成角60°刺入，分別與探頭平面成150°、90°和30°穿過髂筋膜，回抽無血后通過穿刺針在每一角度給予0.5%羅哌卡因復(fù)合地塞米松2.5mg，容量為10ml，共計30ml。

1.2.2 E組 患者側(cè)臥位弓背屈膝，于L2～3位置（可因老年患者自身情況上移或下移1個椎間隙穿刺硬脊膜外腔）向頭側(cè)置管3.5cm，恢復(fù)平臥位后，注入2%利多卡因3ml，觀察5min，患者未出現(xiàn)脊麻現(xiàn)象，再注入2%利多卡因10～12ml，依據(jù)手術(shù)時間，每隔60～90min再次注入0.5%羅哌卡因5～10ml，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 操作完成后每5min測定感覺阻滯效果。N組分別測定各個神經(jīng)支配皮膚區(qū)域的針刺痛覺（股神經(jīng)：大腿前內(nèi)側(cè)；閉孔神經(jīng)：大腿內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)以上；股外側(cè)皮神經(jīng)：大腿外側(cè)區(qū)；坐骨神經(jīng)：小腿及外踝部）；E組測試下腹部至踝部針刺痛覺。記錄兩組穿刺操作完成時間（從擺體位開始計算時間），感覺阻滯起效時間（操作結(jié)束至測定部位全部起效時間）。記錄兩組患者阻滯前（T0）、阻滯后 10min（T1）、20min（T2）、45min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR），血壓下降若超過基礎(chǔ)血壓30%，使用麻黃堿5～20mg升壓。麻醉效果的評估采用優(yōu)、良、差3個等級進行評估，優(yōu)∶手術(shù)過程中舒適無痛；良∶手術(shù)時有輕微疼痛，追加少量鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物后順利完成手術(shù)；差∶手術(shù)時疼痛劇烈，患者不能耐受，需大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或更改麻醉方式完成手術(shù)。記錄術(shù)后24h惡心、嘔吐、頭痛及尿潴留發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)及組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前SBP、DBP和HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。N組患者各時點SBP、DBP及HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。E組患者T1～T3的SBP、DBP比T0顯著降低（均P＜0.05），T2和T3的HR顯著加快（均P＜0.05），見表2。E組有13例患者給藥后需給予麻黃堿同時加快補液糾正低血壓。N組患者術(shù)中補液量為（878.9±42.7）ml，E 組為（904.8±49.2）ml，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者阻滯完成時間及感覺阻滯起效時間比較 E組阻滯完成時間個體差異大，N組阻滯完成時間明顯短于E組（P＜0.05）。兩組患者感覺阻滯起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者阻滯完成時間及感覺阻滯起效時間比較（min）

2.3 兩組患者麻醉效果的比較 N組中有2例患者在大隱靜脈高位結(jié)扎時需加用少量的局麻藥物，術(shù)中均未訴疼痛，予歸為麻醉效果“良”；E組有1例患者效果不佳，改為全麻；另1例患者穿刺過程中穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔，退針后再次穿刺入硬膜外腔成功，置管順利，麻醉效果優(yōu)，但術(shù)后有頭痛和尿潴留。E組麻醉效果為優(yōu)的比例稍高于N組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），N組效果為良的比例明顯高于E組（P＜0.05），效果為差的比例兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉效果的比較[例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 術(shù)后24h內(nèi)，N組尿潴留發(fā)生率較E組顯著降低（P＜0.01），N組惡心、嘔吐的發(fā)生率較E組降低（P＜0.05），兩組患者頭痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療手術(shù)作為一種新興的手術(shù)方法，具有切口小、術(shù)中出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[4]。老年患者各臟器功能減退，常伴發(fā)各種內(nèi)科疾病，椎管內(nèi)阻滯麻醉方式雖然可降低患者術(shù)后心肺功能方面不良反應(yīng)的發(fā)生，但因老年患者本身行動屈膝不便，且椎間孔多有閉塞，易造成穿刺困難甚至損傷；硬膜外腔較狹窄，局麻藥在注入硬膜外腔后更易擴散，且老年患者對麻醉藥耐受力降低，敏感性增強，使得麻醉阻滯范圍較預(yù)期廣，難以對麻醉藥劑量有較好的把握；硬膜外麻醉過程中，會阻滯對應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)，從而使阻力血管和容量血管擴張，回心血量減少，血壓下降，尤其是老年患者，循環(huán)波動較大，超過30%時，有發(fā)生心血管危險事件的可能[5]。而單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉除了可能發(fā)生的循環(huán)波動外，其有效麻醉時間較短，也限制了其應(yīng)用。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

大隱靜脈曲張的手術(shù)范圍為大腿前內(nèi)側(cè)即大隱靜脈走行處及小腿部分，其支配的神經(jīng)主要有股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。此類手術(shù)對肌松的要求不高，外周神經(jīng)阻滯完全能滿足大隱靜脈曲張手術(shù)的要求[6]。外周神經(jīng)阻滯對循環(huán)無抑制，對胃腸道功能無影響，術(shù)后不需禁食，且不易引起尿潴留，不引起術(shù)后腰背痛，應(yīng)用于老年患者時優(yōu)勢明顯；并對于術(shù)后鎮(zhèn)痛有明顯的優(yōu)勢[7]。本研究中N組無需嚴(yán)格的體位擺放，雖然需要阻滯2個部位，但操作更簡單，風(fēng)險性更低，阻滯完成時間反而比E組短；研究結(jié)果也顯示，兩組達(dá)到的麻醉效果相當(dāng)，且感覺阻滯起效時間相當(dāng)；而N組血流動力學(xué)更穩(wěn)當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥顯著減少。

超聲影像應(yīng)用在外周神經(jīng)阻滯中可以預(yù)防血管內(nèi)注藥和神經(jīng)內(nèi)注藥。既往用于單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)的神經(jīng)阻滯如腰叢－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，因所需阻滯的神經(jīng)位置較深，對操作者的要求較高，且常需要聯(lián)合使用神經(jīng)刺激儀定位獲得較高的成功率[8]。本研究中采用腘窩處坐骨神經(jīng)阻滯，廣泛用于足部手術(shù)，相對于其他如骶旁、臀部等部位而言，具有位置表淺，臨近組織少，易于超聲鑒別的優(yōu)勢。其對體位要求低，在老年患者中有優(yōu)勢。且任彥紅等[9]在解剖形態(tài)學(xué)方面研究表明，在股后部及腘窩段，坐骨神經(jīng)周圍有完整的筋膜鞘包裹，更利于超聲定位下藥物注射后取得明確阻滯效果。

髂筋膜間隙阻滯可以阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。臨床操作方便、安全，已廣泛地應(yīng)用于髖部、股骨及膝關(guān)節(jié)的術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。但由于其臨床效果具有不確定性，如傳統(tǒng)的阻力消失法定位單點髂筋膜間隙阻滯，3條神經(jīng)同時阻滯成功的比例大約僅為38%，尤其易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不全[11]。研究顯示，超聲引導(dǎo)下的單點髂筋膜間隙阻滯較阻力消失法定位的單點髂筋膜間隙阻滯明顯提高了準(zhǔn)確率和阻滯有效率，可能與超聲引導(dǎo)下可以更準(zhǔn)確定位髂筋膜間隙有關(guān)[12]。張大志等[13]研究表明，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點阻滯，采用三個不同角度進針，局部麻醉藥擴散的范圍大且快，尤其對閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯率和起效時間都明顯提高，所以較單點阻滯效果好。這與本研究中采用的超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點阻滯，所獲得的各神經(jīng)感覺阻滯起效時間和阻滯效果的結(jié)果一致。

在本研究中，N組無一例患者麻醉效果評級為差，但仍有2例患者在高位結(jié)扎大隱靜脈時需加用少量的局麻藥物，說明此方法下的髂筋膜間隙阻滯仍存在少數(shù)閉孔神經(jīng)阻滯不全。而股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯區(qū)域幾乎不涉及此類手術(shù)區(qū)域，是否可以在髂筋膜阻滯時改變各角度注藥比例（如在穿刺針與探頭平面成150°近閉孔神經(jīng)位置時注入更多局麻藥，而總給藥量不變），進一步提高閉孔神經(jīng)的阻滯效果，仍有待進一步研究。本研究中局麻藥羅哌卡因復(fù)合地塞米松的目的是為了延長羅哌卡因的局部作用時間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜間隙不同角度多點阻滯用于老年患者單側(cè)大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療手術(shù)，麻醉效果良好。相較于硬膜外麻醉，具有血流動力學(xué)影響小、術(shù)后并發(fā)癥少，且無需嚴(yán)格擺放體位、操作更為簡便、安全的明顯優(yōu)勢。