鄭志文 蔡楊庭 鄭曉輝

經(jīng)橈骨莖突月骨周圍背側(cè)脫位（transradial dorsal perilunate fracture dislocation,TDPFD）是一種高能量損傷，臨床罕見，常因?qū)Ω餍屯蠊敲撐坏恼_認識不足與鑒別診斷不清楚而誤診。我科收治1例被外院誤診為左月骨脫位的TDPFD病人，行“經(jīng)左橈骨莖突月骨周圍背側(cè)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定+舟月背側(cè)骨間韌帶修補縫合術(shù)+橈骨遠端閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)+石膏外固定術(shù)”后取得滿意療效。本文旨在通過文獻復(fù)習(xí)分析該病機制、掌握診斷方法和漏診、誤診原因，并通過案例分享治療經(jīng)驗。

資料與方法

一、一般資料

病人，男，54歲。外傷致左腕掌部腫脹、疼痛、活動受限6 d。病人于2017年3月6日因不慎摔倒致左腕掌部腫脹、疼痛、活動受限，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，攝X線片見：①左側(cè)月骨周圍脫位；②左側(cè)橈尺骨未見明顯異常。該院醫(yī)師考慮為“左月骨脫位”，予手法復(fù)位后于2017年3月10日復(fù)查X線片仍見左側(cè)月骨周圍脫位，為求進一步治療來我院就診。我院經(jīng)閱片，可見腕關(guān)節(jié)遠側(cè)弧線不連續(xù)，腕中關(guān)節(jié)間隙消失，橈骨莖突骨折；頭狀骨、橈骨莖突和其他腕骨相對于月骨和橈骨向背側(cè)脫位。結(jié)合體檢：左腕關(guān)節(jié)腫脹、活動受限，左橈骨莖突處壓痛（+），手掌略變短，左側(cè)拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)輕微麻木。故門診以“經(jīng)橈骨莖突月骨周圍背側(cè)脫位”收入院?？紤]手法復(fù)位難以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)、影響腕關(guān)節(jié)功能，故予手術(shù)治療。

二、手術(shù)方法

麻醉滿意后，病人取仰臥位，左上肢外展放小木桌上，鋪巾、驅(qū)血后上止血帶。取左腕部背側(cè)切口，皮膚切口切開約8 cm，仔細分離皮下筋膜，保護血管，顯露伸肌支持帶。切開伸肌支持帶后，分離左拇長伸肌腱，“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露左腕關(guān)節(jié)。術(shù)中可見左腕月骨向掌側(cè)脫位，舟月韌帶撕裂，軟組織嵌入。打入1枚克氏針后，直視下予以復(fù)位。復(fù)位后，分別從橈骨向月骨、舟骨向月骨、腕豆骨向月骨打3根克氏針植入固定，將克氏針尾端截短，折彎留在皮膚之外。經(jīng)皮從橈骨莖突穿過骨折端打入一空心釘導(dǎo)針，透視下見左腕月骨復(fù)位可，左橈骨遠端復(fù)位可，克氏針內(nèi)固定位置均良好，測得左橈骨遠端導(dǎo)針長度后擰入螺釘。再次透視下見左腕月骨復(fù)位可，左橈骨遠端復(fù)位可，克氏針及螺釘內(nèi)固定位置均良好。予以月骨打入1枚鉚釘修補縫合舟月韌帶。大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，清點器械無誤，逐層修復(fù)關(guān)節(jié)囊、韌帶，關(guān)閉筋膜及皮膚，無菌敷料覆蓋，予左腕關(guān)節(jié)石膏托功能位外固定。術(shù)后1周內(nèi)手指在疼痛耐受范圍內(nèi)做握拳、伸拳對指練習(xí)活動，并加強肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量練習(xí)。術(shù)后1～2周內(nèi)定時拆除石膏固定開始腕關(guān)節(jié)緩慢主動活動練習(xí)。術(shù)后3周后拆除石膏、克氏針。拆除克氏針后繼續(xù)加強腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

三、評價方法

術(shù)后隨訪采用腕關(guān)節(jié)Cooney評分，主要從疼痛、功能狀態(tài)、活動度、握力進行評估。總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，＜65分為差。

結(jié) 果

病人影像學(xué)資料見圖1。

術(shù)后5個月隨訪，病人未發(fā)生切口和克氏針孔感染、拔除克氏針后手術(shù)局部無腫脹、疼痛。術(shù)后1年隨訪（末次隨訪），腕關(guān)節(jié)Cooney評分為優(yōu)（關(guān)節(jié)無疼痛，恢復(fù)到平時工作狀態(tài)；腕關(guān)節(jié)活動度：背伸30°、掌屈60°、尺偏30°；握力接近正常）。

圖1 病人，男，54歲，外傷致左腕掌部腫脹、疼痛、活動受限，行經(jīng)左橈骨莖突月骨周圍背側(cè)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定+舟月背側(cè)骨間韌帶修補縫合術(shù)+橈骨遠端閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)+石膏外固定術(shù) a、b：手法復(fù)位前，可見月骨周圍脫位、橈骨莖突骨折；c～g：入院CT、X線片仍可見月骨周圍脫位、橈骨莖突骨折；h、i：術(shù)后立刻復(fù)查可見經(jīng)手術(shù)后骨折、脫位已整復(fù)；j、k：術(shù)后20余天拆除克氏針后再次復(fù)查，可見腕關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)形態(tài)、間隙及位置關(guān)系良好，橈骨莖突骨折已解剖復(fù)位，橈腕關(guān)節(jié)正常

討 論

一、定義、機制和特點

月骨周圍骨折脫位約占腕部損傷的10%［1］，而經(jīng)橈骨莖突或經(jīng)舟骨月骨周圍脫位占月骨周圍脫位的76%［2］，其中又以經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位多見，而經(jīng)橈骨莖突月骨周圍脫位罕見。TDPFD是一種高能量損傷，系月骨周圍的腕骨相對于橈骨遠端向背側(cè)移位，合并橈骨莖突骨折，而月橈關(guān)節(jié)基本正常，此病臨床很罕見，除個案報道外，國內(nèi)外文獻鮮有對此病進行多病例報道。其發(fā)病機制多為高處墜落時手掌遠離身體撐地，舟月骨分離后背伸、尺偏暴力延伸至腕關(guān)節(jié)［3］。該型損傷的特點為：①腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞；②腕周韌帶的嚴重破壞。由于橈骨莖突骨折，與舟骨對應(yīng)的橈骨遠端關(guān)節(jié)面破壞，橈舟韌帶、舟月韌帶、橈頭韌帶、腕橈側(cè)副韌帶、橈三角掌側(cè)韌帶、尺三角韌帶等撕裂或不同程度的損傷，顯著增加腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率［4］。

二、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

TDPFD的診斷主要依靠X線檢查，典型正位X線片表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)近排腕骨的近側(cè)和遠側(cè)弧線不連續(xù)，頭狀骨與月骨、橈骨、舟骨影像重疊區(qū)域加大，腕中關(guān)節(jié)間隙消失，橈骨莖突骨折，舟月關(guān)節(jié)間隙變寬，月骨形態(tài)基本正常；側(cè)位片表現(xiàn)為第三掌骨與頭狀骨、月骨、橈骨不在同一軸線上，頭狀骨位于月骨背側(cè)，月骨的凹面向掌側(cè)輕度傾斜，但橈月關(guān)系基本正常［5］。

（二）鑒別診斷

TDPFD主要需與月骨掌側(cè)脫位、舟骨脫位、橈腕關(guān)節(jié)脫位、經(jīng)舟骨月骨周圍脫位等相鑒別。①與月骨掌側(cè)脫位的鑒別：月骨掌側(cè)脫位多見，背側(cè)脫位極少見。月骨掌側(cè)脫位時，正位片示月骨由四邊形變成三角形或橘瓣狀，并與頭狀骨下端重疊；側(cè)位片可見月骨向掌側(cè)移位，月骨凹面轉(zhuǎn)向掌側(cè)、與頭狀骨背側(cè)相對［6］。②與舟骨脫位的鑒別：如舟骨變短，相對于橈骨異常垂直，舟月間隙增寬＞3 mm示舟月脫位［7］。③與橈腕關(guān)節(jié)脫位的鑒別：橈腕關(guān)節(jié)脫位時X線片示腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，相對于橈骨，近排腕骨以遠的腕骨向背側(cè)或掌側(cè)移位。④與經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的鑒別：二者區(qū)別在于月骨周圍脫位合并橈骨莖突骨折或合并舟骨骨折。

三、早期漏診、誤診分析

對于腕骨脫位或骨折并脫位，臨床上約有25%病例被誤診或漏診［8］。誤診、漏診原因常包括以下方面：①對正常腕關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)認識不夠：正常腕關(guān)節(jié)正位片上表現(xiàn)為沿舟骨、月骨、三角骨近側(cè)凸面所形成的弧線、遠側(cè)凹面所形成的弧線與頭狀骨和鉤骨近側(cè)所形成的弧線均連續(xù)無中斷；腕關(guān)節(jié)間隙≤2 mm，僅橈腕關(guān)節(jié)間隙稍寬，腕掌關(guān)節(jié)間隙略窄于中腕關(guān)節(jié)［9］。正常月骨呈梯形，近側(cè)邊緣平行于遠側(cè)邊緣。側(cè)位片上表現(xiàn)為橈骨、月骨、頭狀骨及第三掌骨縱軸相互重疊成一條直線，或相互平行無交角，并且月骨、頭骨、橈骨遠端的關(guān)節(jié)面形成3個“C”字形，且這3個“C”字位于一條軸線上，頭狀、月骨間角正常為10°～15°，舟、月骨間角度為30°～60°［10］。通常因醫(yī)生不熟悉腕關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)，未結(jié)合受傷機制分析，僅滿足橈骨莖突骨折的診斷，而忽略是否存在月骨脫位或月骨周圍脫位，造成漏診或誤診。②合并傷時只滿足于骨折的診斷，忽略對腕關(guān)節(jié)的問診和體檢。腕部損傷的一般特點為局部腫痛、壓痛，而月骨周圍脫位特征性表現(xiàn)為腕部呈近圓形畸形、鼻咽窩壓痛、于腕關(guān)節(jié)背側(cè)觸及脫位的月骨等。由于不了解腕關(guān)節(jié)體檢，未熟悉月骨周圍脫位的特征表現(xiàn)，而漏診了月骨或月骨周圍脫位。③未熟悉上述各型腕骨脫位的診斷與鑒別診斷。④另外，X線片質(zhì)量差及投射角度差異，懷疑脫位的未進行對比，未完善三維CT檢查，加上檢查不細致，專業(yè)不精，閱片時不熟悉腕骨的正常排列，更分辨不出腕骨的異常排列，只注意是否有骨折存在，忽略了腕骨脫位。

四、治療方法

治療TDPFD的難點在于月骨周圍韌帶損傷范圍大，即使復(fù)位后常有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，仍有脫位復(fù)發(fā)的危險。加之此類病例罕見，確診時常為陳舊性脫位，部分韌帶趨于愈合、周圍軟組織攣縮而增加治療難度。故目前多主張手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。靳亮等［11］通過實驗證明了腕關(guān)節(jié)月骨周圍的韌帶結(jié)構(gòu)對腕關(guān)節(jié)背伸穩(wěn)定性和月骨的穩(wěn)定起著重要作用，單純克氏針固定不能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的即刻穩(wěn)定性，修復(fù)月骨周圍韌帶可以有效減少腕關(guān)節(jié)內(nèi)受力，對腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到了重要保護作用。Apergis等［12］亦對28例月骨周圍損傷采用保守和手術(shù)兩種策略進行治療，手術(shù)組結(jié)果明顯優(yōu)于保守治療組。關(guān)于TDPFD的治療方法文獻報道有很多，可以用克氏針、Herbert螺釘、外固定架固定，也可以行橈舟關(guān)節(jié)融合術(shù)。Najarian等［13］認為TDPFD損傷即使手術(shù)切開也難獲得滿意的復(fù)位和有效的內(nèi)固定，他們主張輔助跨關(guān)節(jié)的外固定器進行固定。王志酬等［14］對5例急性損傷的TDPFD病人采用切開復(fù)位、橈舟關(guān)節(jié)融合的手術(shù)方法進行治療，經(jīng)臨床隨訪，近期效果良好。此外，劉波等［15］采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復(fù)位和固定治療5例月骨周圍脫位的早期隨訪結(jié)果滿意。本研究中，我們選擇經(jīng)腕背側(cè)入路切開復(fù)位，既避免損傷掌側(cè)韌帶進一步造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，又可充分顯露月骨并進行復(fù)位、通過克氏針固定且能減少創(chuàng)傷，后通過鉚釘修復(fù)舟月韌帶，降低腕骨間關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)險，取得了不錯的療效?？偨Y(jié)上述治療經(jīng)驗，即在TDPFD損傷早期可試行閉合復(fù)位、有效外固定。若復(fù)位后仍有腕不穩(wěn)定者，可行切開復(fù)位內(nèi)固定、韌帶修復(fù)手術(shù)治療。手術(shù)原則均圍繞“復(fù)位月骨、修復(fù)月骨周圍韌帶”，最終達到腕部穩(wěn)定的效果。

目前，由于本病臨床少見，因此國內(nèi)外鮮有文獻對本病進行多病例研究。本研究中，我們通過案例分析分享治療經(jīng)驗，并通過復(fù)習(xí)文獻來認識TDPFD的定義、機制和特點，分析漏診、誤診原因、治療方法等，以期在臨床遇見此類病例時進行精準治療。但本研究也存在不足之處：①本研究的病例數(shù)少，隨訪時間不長；②本研究缺乏切開手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)或外固定手術(shù)的對比。盡管如此，對月骨周圍脫位這一嚴重腕關(guān)節(jié)損傷，手術(shù)均圍繞“復(fù)位月骨、修復(fù)月骨周圍韌帶”的原則，使病人能獲得較好的療效。在此后的研究工作中，還需要樣本量大、隨訪時間長的前瞻性隨機對照研究，以更好地評估TDPFD的臨床治療方法。