黃柯冰 趙 飛 李鳳仙

當(dāng)前我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)生率有明顯增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與身心健康[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前乳腺癌治療更加講究微創(chuàng)化、合理化、個(gè)體化、人性化[3-4]。乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是近年來發(fā)明的乳腺腫瘤切除活檢及治療的儀器設(shè)備，能在超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)微小病灶，并能將其完整切除；且旋切刀只需一次穿刺乳腺腺體，可通過其內(nèi)套針的操作就能完成抽吸切割，直至將病灶組織完整切除[5]。當(dāng)前研究表明乳腺癌手術(shù)屬于體表淺表手術(shù)，局部麻醉較其他麻醉方式鎮(zhèn)痛效果好、花費(fèi)低，可使支配此區(qū)域的神經(jīng)束、神經(jīng)末梢電生理傳導(dǎo)阻滯而產(chǎn)生麻醉作用，當(dāng)前在臨床上應(yīng)用廣泛[6-7]。乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)采用的局部麻醉方式包括逐個(gè)局部麻醉、肋間神經(jīng)麻醉、乳腺后間隙區(qū)域阻滯麻醉等[8-9]。肋間神經(jīng)阻滯具有創(chuàng)傷小、效果確切的優(yōu)點(diǎn)，尤其是在超聲輔助下可實(shí)現(xiàn)給藥過程與穿刺的可視化，顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率[10-11]。本文具體探討了超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯在微創(chuàng)乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月到2017年2月在我院收治的乳腺癌患者140例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者本人或家屬簽署知情同意書；患者年齡20～80歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；單側(cè)發(fā)?。粨衿谛袉蝹?cè)乳房切除術(shù)且手術(shù)范圍位于T3～5腋前線與胸骨旁線區(qū)域內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能溝通和配合者，肋間神經(jīng)阻滯穿刺部位感染者；患者有精神疾病，不能配合；妊娠與哺乳期婦女；凝血功能障礙患者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字分為觀察組與對(duì)照組，各70例。2組患者的年齡、臨床分期、發(fā)病位置、腫瘤直徑、體重指數(shù)、病理類型等對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)與麻醉方法

所有患者都給予乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)治療，使用美國(guó)豪洛捷公司的Hologic型乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，配有高頻彩色多普勒超聲儀及高頻探頭。術(shù)前用高頻超聲探頭定位患乳擬切除腫塊所處腺體層的狀況，明確所要切除的腫塊情況，設(shè)計(jì)好麻醉和旋切針進(jìn)針點(diǎn)及入路路徑。觀察組給予肋間神經(jīng)阻滯麻醉，在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行，將無(wú)菌注射器在預(yù)計(jì)好的進(jìn)針點(diǎn)及方向上傾斜刺入，當(dāng)有穿刺落空感，推入適量的麻醉劑，麻醉完成后按摩揉捏乳房，使麻醉徹底。對(duì)照組給予逐個(gè)局部麻醉，用注射器針頭取適量的麻醉劑后在超聲的引導(dǎo)下注入穿刺道及乳腺腫塊的淺面、深面、側(cè)面，在腫塊周圍形成麻醉劑隔離帶，可完成乳腺腫塊的傳統(tǒng)逐個(gè)局部麻醉。麻醉藥品為2%利多卡因20 ml+鹽酸腎上腺素2滴(1 mg/ml)+20 ml 0.9%無(wú)菌生理鹽水。麻醉完成后，將穿刺刀輕度傾斜穿入乳腺腺體或乳腺后間隙抵達(dá)目的腫塊正下方，從腫塊合適位置的最長(zhǎng)徑切起，確保將腫塊完全被切除，術(shù)后抽吸沖洗殘腔，彈力繃帶加壓包扎48～72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)麻醉阻滯效果：記錄2組的麻醉起效時(shí)間、完善時(shí)間與追加局麻藥劑量，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。(2)記錄2組患者術(shù)后2 h、12 h與24 h的疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，VAS評(píng)分使用標(biāo)尺評(píng)分，評(píng)分在0～10分之間，疼痛越嚴(yán)重，評(píng)分越高。(3)蘇醒時(shí)間：記錄2組的自主呼吸恢復(fù)與完全清醒時(shí)間。(4)記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、血腫、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉阻滯效果對(duì)比

所有患者都順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，2組的麻醉起效時(shí)間、完善時(shí)間與追加局麻藥劑量對(duì)比也無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 麻醉阻滯效果對(duì)比

2.2 疼痛VAS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后2 h、12 h與24 h的疼痛VAS評(píng)分都明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 蘇醒情況對(duì)比

觀察組的自主呼吸恢復(fù)與完全清醒時(shí)間分別為(5.82±1.24)min和(15.82±2.52)min，都低于對(duì)照組的(13.78±1.94)min和(28.44±3.11)min(P<0.05)。見表4。

表4 2組蘇醒情況對(duì)比

2.4 不良反應(yīng)情況對(duì)比

觀察組術(shù)后惡心嘔吐、血腫、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率為5.7%，對(duì)照組為21.4%，觀察組低于對(duì)照組(χ2=6.352，P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比/例

3 討論

當(dāng)前我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率逐年呈明顯上升趨勢(shì)，京津滬的乳腺癌發(fā)病率已升至女性腫瘤的第一位。乳腺癌常通過手術(shù)方式進(jìn)行治療，由于手術(shù)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)身形缺失，術(shù)后疼痛狀況也比較嚴(yán)重，對(duì)患者身心狀況有嚴(yán)重的負(fù)面影響[11-12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)以其手術(shù)切口小、效果可靠等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，不過，麻醉方式的選擇也尤為重要。乳腺癌切除術(shù)有多種麻醉與鎮(zhèn)痛方式，局部麻醉應(yīng)用比較方便，但是容易造成水腫，增加手術(shù)難度和病灶遺漏的可能。傳統(tǒng)逐個(gè)局部麻醉是將麻醉劑注入針道與周圍形成麻醉劑隔離帶以阻止周圍神經(jīng)傳導(dǎo)；肋間阻滯麻醉是將麻醉劑注入乳房后部與胸大肌筋膜之間的乳腺后間隙，阻滯穿入乳房的肋間神經(jīng)穿支神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)[13-14]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，2組的麻醉起效時(shí)間、完善時(shí)間與追加局麻藥劑量對(duì)比也無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組的自主呼吸恢復(fù)與完全清醒時(shí)間都低于對(duì)照組(P<0.05)，表明2組麻醉效果都比較好，特別是超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯能促使患者恢復(fù)清醒。從機(jī)制上分析，超聲儀能夠清楚顯示目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，觀察到局部麻醉藥在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，減輕手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[15-16]。

疼痛已被列為第五大生命體征，嚴(yán)重疼痛會(huì)對(duì)患者的精神和軀體帶來雙重傷害，甚至還會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。有研究表明術(shù)后急性疼痛可導(dǎo)致高血壓和睡眠障礙等嚴(yán)重問題，影響疾病的預(yù)后[17-18]。本研究顯示觀察組術(shù)后2 h、12 h與24 h的疼痛VAS評(píng)分都明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，表明肋間神經(jīng)阻滯能有效緩解患者疼痛。相關(guān)研究也表明超聲引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后 24 h 內(nèi)均可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，特別是局麻藥用于周圍神經(jīng)阻滯時(shí)，可延長(zhǎng)局麻藥的藥效[19]。肋間神經(jīng)阻滯還能有效減輕和消除疼痛和傷害性記憶，消除局部的疼痛，提供良好的肌肉松弛，確保了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果[20-21]。本研究也顯示觀察組術(shù)后惡心嘔吐、血腫、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。超聲輔助下行肋間神經(jīng)阻滯，實(shí)現(xiàn)了可視化的穿刺和注藥，行經(jīng)腋中線入路肋間神經(jīng)阻滯也比較安全，減少了穿刺損傷。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯在微創(chuàng)乳腺癌根治術(shù)的應(yīng)用有利于患者麻醉蘇醒，提高鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用價(jià)值。