石學(xué)志，亓 冰，王 軍，張 平，張 飚

（1.南京市公安局浦口分局，江蘇 南京 211800；2.南京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 南京 210012）

非法行醫(yī)犯罪，是指未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人擅自從事診療活動，情節(jié)嚴(yán)重的行為。非法行醫(yī)犯罪多發(fā)生于城鄉(xiāng)結(jié)合部、城中村或者農(nóng)村，是危害公共衛(wèi)生犯罪的重要類型[1]，具有零散發(fā)生、分布廣泛、流動性大、隱秘性強(qiáng)、打擊處理難度大等特點(diǎn)，如果應(yīng)對不及時或措施不得當(dāng)，對受害者生命健康危害極大。

非法行醫(yī)犯罪嫌疑人醫(yī)療知識水平往往不高甚至匱乏，診療過程不規(guī)范，醫(yī)療設(shè)施簡單，不具備突發(fā)病情的應(yīng)對救助能力，往往造成嚴(yán)重的人身傷害，故此類案件現(xiàn)場具有醫(yī)學(xué)屬性。法醫(yī)在此類案件的現(xiàn)場勘查中可以發(fā)揮醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，解決現(xiàn)場勘查中難免遇到的醫(yī)學(xué)問題，體現(xiàn)潛在的重要價值。本文基于法醫(yī)現(xiàn)場學(xué)與刑事科學(xué)技術(shù)理論和知識，探討法醫(yī)在非法行醫(yī)致死案件勘查中的角色和任務(wù)。根據(jù)非法行醫(yī)現(xiàn)場勘查的不同階段，可分為勘查前準(zhǔn)備，現(xiàn)場勘查，現(xiàn)場訪問，現(xiàn)場分析和尸體檢驗等過程[2]。

1 案例資料

1.1 案例1

某日上午9時許，丁某因感冒等身體不適，獨(dú)自前往某城中村路邊門面房內(nèi)嫌疑人王某開設(shè)的“診所”診治。嫌疑人王某在未給受害人丁某做皮試的情況下，用診所內(nèi)的4支頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（每瓶 1g裝）、1瓶氯化鈉注射液（250 mL裝）、一支地塞米松 （10 mL）配置為藥水為丁某實(shí)施靜脈輸液。過程中，丁某出現(xiàn)嘔吐、腿抽筋等不良反應(yīng)，王某對其采取“心臟按摩”等急救措施，并撥打120將其送至醫(yī)院。與此同時王某又電話通知其姐姐將輸液瓶丟棄，然后自首。丁某經(jīng)搶救無效死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)丁某為急性過敏性休克死亡。

1.2 案例2

某日16時許，受害者孫某自行到位于某工地移動板房內(nèi)嫌疑人徐某開設(shè)的“診所”治療牙疼。徐某先后用葡萄糖、氯化鈉溶液配置了來比林、地塞米松、頭孢哌酮舒巴坦鈉等藥物，在輸液至第2瓶頭孢哌酮舒巴坦鈉時，孫某很快出現(xiàn)頭暈、眼花、說不出話等不良反應(yīng)，后經(jīng)搶救無效死亡。理化檢驗顯示孫某血液酒精濃度182mg/100mL。尸檢發(fā)現(xiàn)孫某為急性過敏性休克死亡。

1.3 案例3

某日23時許，牛某，女，感覺“胃不舒服，常吐酸水，食欲差，腹痛，惡心嘔吐”，其丈夫劉某電話喊來嫌疑人李某到其租住處為牛某看病。李某詢問后，認(rèn)為牛某患有慢性腸胃炎，為其開具了西咪丁、左氧氟沙星及慶大霉素等注射藥液靜脈點(diǎn)滴。起初牛某喊疼痛，第一瓶滴完后稍緩解。牛某感覺疼痛時輕時重，滴完后感覺更痛，牛某喝了一杯水后 “迷迷糊糊”仍說疼，手冰涼，不再有應(yīng)答。凌晨約2：00許120急救時確認(rèn)牛某已死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)牛某為左輸卵管妊娠破裂大出血死亡。

1.4 案例4

某日17：30許，患兒劉某，7個月，因發(fā)熱被帶至“某診所”治療，嫌疑人崔某將3片甘草片、3片穿心蓮、3片B6、2片地塞米松和1片維生素C，碾碎后分三包（回家后給患兒吃了其中2包）。當(dāng)晚24：00許，患兒父親到“診所”說，患兒服藥后出現(xiàn)“拉肚子”。崔某讓給多喝些開水加點(diǎn)鹽。次日17：00許，患兒又被其母帶到該“診所”，體溫39℃多，打了2針?biāo)帲ㄒ会樛藷?、一針消炎）。?dāng)晚，患兒病重，搶救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)劉某死于心肺功能衰竭。劉某服用的甘草片是正常嬰兒最大劑量的4倍。

2 非法行醫(yī)現(xiàn)場勘查

2.1 勘查前準(zhǔn)備

法醫(yī)接報疑似非法行醫(yī)警情后，應(yīng)了解現(xiàn)場基本情況，通知現(xiàn)場民警做好現(xiàn)場保護(hù)，保護(hù)范圍應(yīng)盡量大，非因緊急需要，禁止無關(guān)人員出入，如有易損痕跡應(yīng)采取必要的保護(hù)措施。根據(jù)案情需要，法醫(yī)等技術(shù)人員應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)裝備，如人員，物品，以及技術(shù)支持等。此外，可以通知醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，對涉嫌非法行醫(yī)中的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范等專業(yè)問題進(jìn)行協(xié)助調(diào)查。

法醫(yī)到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)再次詳細(xì)了解案情，包括案發(fā)經(jīng)過、現(xiàn)場保護(hù)情況、人員傷亡及搶救情況、嫌疑人和受害人情況，是否存在非法行醫(yī)行為，是否已涉嫌犯罪等。然后從外圍巡視現(xiàn)場，根據(jù)案情適當(dāng)調(diào)整現(xiàn)場保護(hù)范圍。在現(xiàn)場指揮人員的統(tǒng)籌部署指揮下，制定現(xiàn)場勘驗計劃，確定勘驗的重點(diǎn)和順序等。案例2現(xiàn)場位于工地旁移動板房內(nèi)，人員復(fù)雜，地處偏僻，應(yīng)第一時間從外圍封鎖現(xiàn)場，防止現(xiàn)場被破壞或者藏匿毀滅證據(jù)。

2.2 現(xiàn)場勘查

非法行醫(yī)致死現(xiàn)場大致可以劃分為診療區(qū)、輸液區(qū)和生活區(qū)，采取先靜態(tài)勘驗后動態(tài)勘驗的順序進(jìn)行現(xiàn)場勘查。靜態(tài)勘查又可分為整體靜態(tài)勘查和局部靜態(tài)勘查，動態(tài)勘驗是在靜態(tài)勘驗的基礎(chǔ)上，對非法行醫(yī)現(xiàn)場可疑痕跡物證進(jìn)行觀察、檢查、研究，記錄和采集可相互聯(lián)系，交替進(jìn)行，從整體到局部、從宏觀到微觀，反復(fù)勘驗，逐步推進(jìn)。非法行醫(yī)現(xiàn)場痕跡物證散布于診療區(qū)、輸液區(qū)和生活區(qū)，故采取由外圍向中心逐步推進(jìn)的空間順序進(jìn)行勘查[2]。

首先，對外圍現(xiàn)場所有場景細(xì)目進(jìn)行全面細(xì)致地觀察，拍照和攝像，攝取“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)志及地點(diǎn)路段，詳細(xì)記錄其特征，如是否醒目，有無當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)識標(biāo)牌，是否偽造，現(xiàn)場及周邊有無監(jiān)控設(shè)備，注意搜索和提取。痕跡人員處理現(xiàn)場入口痕跡，在墻邊等人員不經(jīng)常進(jìn)出區(qū)域放置踏板，避開重要物證打開安全通道，對于較易破壞的物證進(jìn)行拍照固定和提取，攝像人員拍攝和記錄現(xiàn)場內(nèi)部詳細(xì)情況。

其次，非法行醫(yī)行為是一個受害者接受“診治”的“類醫(yī)療”行為，時空上可以按照受害者入室→問診和檢查→開具診療單→配比藥物→輸注→受害人不良反應(yīng)→搶救措施等環(huán)節(jié)將現(xiàn)場組成一條“診療鏈”，按照“診療鏈”逐步推進(jìn)，還原事件經(jīng)過。勘驗過程中，法醫(yī)等技術(shù)人員應(yīng)采取拍照、攝像、繪圖及筆錄等形式詳細(xì)記錄和固定現(xiàn)場情況，便于研究和分析案情，以及審查起訴[3]。

診療區(qū)是受害者進(jìn)入“診室后”首先到達(dá)的地方，在這一區(qū)域“醫(yī)患”的互動主要是“問”和“診”，然后嫌疑人書寫“診療單”“病歷”等醫(yī)療資料。此區(qū)域重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)和提取病歷、處方、診療記錄單、化驗單、藥物配比單、用藥情況等物品。法醫(yī)應(yīng)仔細(xì)審閱提取到的病歷等物品，分析有無錯誤診治的行為，然后拍照詳細(xì)記錄病歷、處方、診療記錄單、化驗單和藥物配比單等物證的位置，狀態(tài)，內(nèi)容等。物證提取后交由偵查人員向嫌疑人或者知情人核實(shí)，法醫(yī)及時掌握偵查員反饋的信息，適時調(diào)整勘查范圍或者復(fù)勘現(xiàn)場。如案例4在診療區(qū)發(fā)現(xiàn)崔某為劉某所開處方，雖崔某極力否認(rèn)該“診療行為”，但經(jīng)查證處方所記載的信息和劉某所服藥物及劑量相同，成為關(guān)鍵證據(jù)。

輸液區(qū)是受害者接受“診療”的區(qū)域，非法行醫(yī)行為和后果多發(fā)生于此，是勘查的重點(diǎn)。此區(qū)域嫌疑人根據(jù)“醫(yī)囑”，進(jìn)行“藥物配制”，對青霉素等特定藥物皮試，然后輸液。法醫(yī)應(yīng)重點(diǎn)搜索有無皮試藥品及記錄，輸液器皿，藥瓶（含廢液和針頭）和注射器（含針頭），注意避免交叉污染。對關(guān)鍵證據(jù)應(yīng)針對性地處理和提取，如受害人所實(shí)際輸注的廢棄藥瓶和注射器（含針頭）應(yīng)首先分開保存，記錄發(fā)現(xiàn)情況以及物品特征情況，交由技術(shù)人員提取指紋信息，然后進(jìn)行生物物證的提取。此外，應(yīng)提取受害人被輸注藥品的同類未使用的藥品做對照。提取輸液針頭送DNA檢驗，瓶內(nèi)廢液妥善保存留取，送理化檢驗，鑒定藥物成分及真?zhèn)?。檢查和記錄現(xiàn)場有無規(guī)范的消毒設(shè)施，藥品保存是否規(guī)范。還應(yīng)搜索輸液貼、消毒棉球、痰液，可疑血跡和分泌物等，送DNA檢驗，嘔吐物和排泄物送理化檢驗。

生活區(qū)是嫌疑人生活居住的區(qū)域，一般無“醫(yī)患”的互動，但容易成為嫌疑人毀滅或者暫時藏匿證據(jù)的地方。此區(qū)域除搜索有無診療資質(zhì)證書、執(zhí)業(yè)證書及藥品進(jìn)貨記錄等材料外，還應(yīng)結(jié)合診療區(qū)和輸液區(qū)現(xiàn)場勘查情況，仔細(xì)檢查有無藏匿證據(jù)，注意發(fā)現(xiàn)，拍照固定和提取。如案例1和案例2輸液區(qū)提取到的輸液藥瓶藥物成分，診療區(qū)廢棄藥瓶藥物成分和死者血液藥物成分一致，診療區(qū)提取到的處方也記載了頭孢哌酮舒巴坦等藥物的處方信息。尤其是案例1生活區(qū)發(fā)現(xiàn)王某進(jìn)藥單據(jù)和發(fā)票，其中包含頭孢哌酮舒巴坦鈉。

非法行醫(yī)致死案件涉及有無違反臨床診療常規(guī)的問題，現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)的病歷、處方、診療記錄單，化驗單和藥物配比單等如存疑，可以尋求衛(wèi)生主管部門鑒定其診療規(guī)范性、用藥合理性與操作規(guī)范性、有效性和資質(zhì)的合法性。如案例4，崔某不知道甘草片嚴(yán)格控制向嬰幼兒開具的醫(yī)療常規(guī)，開具了幼兒最高劑量4倍的藥物，導(dǎo)致因心肺功能衰竭死亡。

2.3 現(xiàn)場分析

法醫(yī)在現(xiàn)場勘查過程中應(yīng)不斷思索現(xiàn)場是否已被破壞，是不是原始現(xiàn)場或者偽裝現(xiàn)場，并保持和其他案件辦理人員的溝通協(xié)作，將勘查過程中發(fā)現(xiàn)的物證和信息加工甄別、篩選、分析、研究，找出他們的內(nèi)在聯(lián)系及矛盾點(diǎn)，將物證和信息按照“診療鏈”梳理起來，組建證據(jù)鏈，重建和還原事發(fā)的經(jīng)過。如案例1和案例2，勘查提取的地面痰液擦拭物、輸液貼、輸液針頭均檢驗出受害者DNA，形成了證據(jù)鏈，從客觀上印證了非法行醫(yī)行為的存在。臨場分析應(yīng)貫穿于勘驗的始終，勘驗質(zhì)量在一定程度上會影響勘查工作的成敗。尤其是案例1生活區(qū)、輸液區(qū)和診療區(qū)均發(fā)現(xiàn)死者血液中的藥物成分，應(yīng)將三者關(guān)聯(lián)起來，形成完善的“診療鏈”，證實(shí)王某的“診療行為”。

2.4 現(xiàn)場訪問

現(xiàn)場訪問應(yīng)及時展開。一方面，對嫌疑人進(jìn)行詢問，對于受害人到“診療區(qū)”直至不良醫(yī)療后果的發(fā)生的全過程都要詳細(xì)詢問，重點(diǎn)詢問診療措施、用藥、藥物配比，受害人接受診療后不良反應(yīng)情況，急救措施，有無隱匿和藏匿證據(jù)的行為；另一方面，對受害者家屬進(jìn)行詢問，詳細(xì)詢問受害人來診之前的身體狀況，有無飲酒或服藥，有無外傷及飲食情況等?，F(xiàn)場訪問內(nèi)容，尤其是診療經(jīng)過和用藥等情況，要及時反饋給法醫(yī)等勘查人員，以便于針對性的發(fā)現(xiàn)和固定證據(jù)。如案例1嫌疑人通知其姐姐準(zhǔn)備將輸液瓶丟棄，勘察人員得到偵查人員反饋后及時找到了臨時藏匿的輸液瓶，固定了證據(jù)。

現(xiàn)場勘查為偵查提供了方向和范圍，現(xiàn)場訪問等偵查工作的進(jìn)行又可以推動現(xiàn)場勘查工作的完善，有時根據(jù)偵查獲得的線索，需要多次復(fù)勘現(xiàn)場，現(xiàn)場勘查和偵查工作相互協(xié)同促進(jìn)，共同推動案件的順利辦理。案例3訪問得知牛某近期反復(fù)腹痛，但無腹瀉，月經(jīng)不規(guī)律。后法醫(yī)尸體解剖時發(fā)現(xiàn)牛某左側(cè)輸卵管妊娠破裂，印證了這一事實(shí)，崔某的“診治”屬誤診誤治的非法行醫(yī)行為。

2.5 尸體檢驗

非法行醫(yī)案件性質(zhì)的認(rèn)定是案件辦理的核心內(nèi)容，因此及時的尸體檢驗以確定死因，確定偵查方向和案件性質(zhì)，是現(xiàn)場勘查中最重要的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，其首要工作是排除機(jī)械性外傷死亡和疾病自然死亡[4]，最終明確死因。尸體檢驗過程中，法醫(yī)應(yīng)繼續(xù)堅持現(xiàn)場分析，不斷的將尸檢信息，現(xiàn)場勘驗情況和案情信息綜合研判，進(jìn)一步完善現(xiàn)場勘驗工作。

有時尸體會留在非法行醫(yī)現(xiàn)場，此時現(xiàn)場勘驗時應(yīng)詳細(xì)記錄尸體姿態(tài)和位置，分析其和嫌疑人及現(xiàn)場的相對關(guān)系及動靜態(tài)變化。尸表檢驗注意發(fā)現(xiàn)體表否有機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息及中毒征象，體表有無注射針眼、醫(yī)用膠條、血跡、心肺復(fù)蘇痕跡以及或其他反常情況。結(jié)合現(xiàn)場訪問情況，如受害者是否因外傷、窒息、中毒或疾病等原因“就診”，尸檢時重點(diǎn)關(guān)注，分析其和非法行醫(yī)行為在死因中的參與度[5]。常規(guī)提取輸注針眼皮膚及全套臟器做組織病理學(xué)檢驗，根據(jù)案情需要選擇免疫組織化學(xué)檢驗等針對性檢驗方法，提取血、尿、和胃內(nèi)容等進(jìn)行乙醇，常見毒物及毒品檢測，排除中毒死亡的可能性。如案例1和案例2，現(xiàn)場勘查未發(fā)現(xiàn)藥物皮試記錄和皮試藥品，尸檢發(fā)現(xiàn)體表針眼，現(xiàn)場訪問得知一處為嫌疑人輸液，另外兩處為搶救時所致，證實(shí)了嫌疑人并未進(jìn)行藥物皮試。案例1、2、3均在死者血液中檢驗出嫌疑人所用藥物，成為關(guān)鍵線索。

懷疑藥物源性過敏時應(yīng)重點(diǎn)檢查死者喉頭、聲門及會厭水腫情況，組織病理學(xué)關(guān)注喉頭、胃腸黏膜、肺臟，脾臟等器官有無嗜酸性粒細(xì)胞增多，無菌注射器提取死者心血離心檢驗IgE，類胰蛋白酶和C-反應(yīng)蛋白。疑似輸液發(fā)熱反應(yīng)死亡的，應(yīng)提取血、尿和腦脊液和部分肝腎等組織進(jìn)行藥品成分化驗，注意附送現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)的廢棄藥品及同類未使用藥品做對照，無菌操作提取心血做血細(xì)菌培養(yǎng)。

3 討論

部分非法行醫(yī)嫌疑人為了招攬病員“上門行醫(yī)”，此時非法行醫(yī)過程出現(xiàn)表面上的連續(xù)性中斷，即診療區(qū)、輸液區(qū)和生活區(qū)不在同一個地方或者不能嚴(yán)格劃分，如案例3受害人租住處為診療區(qū)和輸液區(qū)，李某“診所”為生活區(qū)，但也具有部分診療區(qū)的性質(zhì)。嚴(yán)格意義上講，此類現(xiàn)場仍是一個整體，法醫(yī)應(yīng)從時空上將其劃分和組合，現(xiàn)場勘查可以多方同步進(jìn)行，如同步的現(xiàn)場保護(hù)，同步的勘驗和溝通協(xié)調(diào)。如受制于人力，應(yīng)以受害者為中心，逐步擴(kuò)展勘驗范圍，同步做好其他現(xiàn)場的保護(hù)工作。

非法行醫(yī)現(xiàn)場勘查是一個復(fù)雜的有機(jī)體，如勘驗前準(zhǔn)備從基礎(chǔ)上保證勘驗的質(zhì)量，現(xiàn)場分析貫穿于勘查過程的始終，現(xiàn)場勘查是工作重心，現(xiàn)場訪問為現(xiàn)場勘查提供線索和參考，尸體檢驗提供定性依據(jù)。但現(xiàn)場勘查的步驟不是機(jī)械的固定模式，比如現(xiàn)場訪問和現(xiàn)場勘查可以同步進(jìn)行或者更早開始，尸體檢驗確定死因是重要的基礎(chǔ)工作，也可以先于現(xiàn)場勘查或者同步進(jìn)行，而現(xiàn)場分析應(yīng)時刻的進(jìn)行，不斷的將線索串聯(lián)重建起來。值得注意是，現(xiàn)場勘查本身對現(xiàn)場造成一定的變動，有時候是不可逆轉(zhuǎn)的變動，其本身就是對現(xiàn)場的最大破壞，因此法醫(yī)等勘查人員必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，同步保存痕跡物證，同步錄音錄像等，確保物證信息的完整。

現(xiàn)場勘查服務(wù)于偵查，訴訟和審判，是非法行醫(yī)犯罪案件辦理的起點(diǎn)，通過對勘查工作獲得信息和物證分析處理，能夠幫助確定案件性質(zhì)，重建案發(fā)經(jīng)過，科學(xué)的確定偵查方向和范圍，提供定罪量刑的證據(jù)，貫穿于案件辦理的全過程?？梢哉f，提高現(xiàn)場勘查的重要性是“推進(jìn)以審判為中心的訴訟制度改革”的重要內(nèi)容。因此，法醫(yī)參與非法行醫(yī)現(xiàn)場勘查中的角色任務(wù)也發(fā)生相應(yīng)的改變，對法醫(yī)的要求更高，不再是僅僅做好尸體檢驗，而且還應(yīng)參與現(xiàn)場勘查全過程，發(fā)揮更大的價值，其重要性正在逐步加強(qiáng)[6]，這也是法醫(yī)現(xiàn)場學(xué)的教學(xué)目的所在[7]。