郭淼

（福建正大司法鑒定所，福建 廈門360001）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

張某，男，50歲。2014年12月13日因“交通事故車輪碾壓左手受傷”入住某三級(jí)醫(yī)院治療，診斷為左手?jǐn)D壓挫裂傷。2014年12月13日急診在臂叢麻醉下行“左手開放性外傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后持續(xù)傷口疼痛，17日轉(zhuǎn)入燒傷科，二次手術(shù)左手掌基底軟組織手內(nèi)肌壞死，后遺左手功能嚴(yán)重障礙。患者認(rèn)為左手后遺嚴(yán)重功能障礙是醫(yī)院延誤左手外傷后繼發(fā)手骨-筋膜室綜合征的診斷、治療造成，遂訴至法院，要求就某三級(jí)醫(yī)院對(duì)張某的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病例資料摘錄

張某，男，50歲，搬運(yùn)工，以“車輪碾壓致左手畸形及皮破出血、活動(dòng)受限2小時(shí)”收住某醫(yī)院骨科，查體：左手處見多發(fā)傷口，深及皮下組織，未見患肢屈伸肌腱外露；傷口創(chuàng)緣明顯挫傷，見明顯污染物，活動(dòng)性滲血；患肢各手指活動(dòng)可，感覺明顯減退，末梢血運(yùn)正常。X線片示：左手第4指遠(yuǎn)節(jié)指骨末端骨折，第2指遠(yuǎn)節(jié)指骨末端可疑性骨折，左手周圍軟組織腫脹，界面不清晰，軟組織內(nèi)可見多個(gè)小斑點(diǎn)狀稍高密度影。入院診斷：左手?jǐn)D壓挫裂傷。傷后當(dāng)日17：45-19：50急診行 “左手開放性外傷清傷肌腱探查術(shù)”，術(shù)中見左手多發(fā)性幵放性外傷，未見骨質(zhì)及肌腱外露，傷口挫傷嚴(yán)重，見活動(dòng)性滲血及沙土等污染物。常規(guī)清創(chuàng)后，直接全層間斷縫合傷口，并留置一乳膠引流片及局部鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后予以預(yù)防感染、消腫、改善微循環(huán)，局部鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。術(shù)后次日10時(shí)，查體見患肢腫脹，手背中部可見張力性水泡形成，手背皮膚水腫，蒼白。換藥后去除皰皮，創(chuàng)面覆蓋以凡士林紗布；肢體末梢運(yùn)動(dòng)、感覺差，血運(yùn)正常。術(shù)后持續(xù)訴患肢夜間疼痛明顯，6日換藥見：內(nèi)層敷料上明顯分泌物，輕度腥臭味，未見明顯膿性分泌物。術(shù)后第9日指蹼間傷口明顯水腫；患肢橈側(cè)約1/3的皮膚壞死，呈灰黑色，硬化，無(wú)血運(yùn)及淺感覺。

術(shù)后第13日，換藥見壞死區(qū)范圍較前擴(kuò)大，手背尺側(cè)皮膚呈灰黃色，硬化，淺感覺及血運(yùn)消失，手背中部的水泡創(chuàng)面清潔，肉芽生長(zhǎng)明顯，邊緣可見新生表皮組織，患肢掌部皮膚未見明顯異常。術(shù)后第17日，轉(zhuǎn)入燒傷科?？紤]受傷原因?yàn)檐嚨溎雺簜?，軟組織碾壓，創(chuàng)面不僅是表面受損，不排除基底深部軟組織損傷壞死、血腫可能，診斷：左手?jǐn)D壓毀損傷，予以手術(shù)探查。

術(shù)中探查打開敷料見原手術(shù)傷口縫線在位，指蹼間傷口滲出；手掌腫脹明顯，手背皮膚基本壞死，橈側(cè)呈灰黑色，硬化，無(wú)血運(yùn)；中部為水泡創(chuàng)面，尺側(cè)皮膚呈灰黃色，觸之淺感覺減退，硬化呈革狀?；贾髦改┥已\(yùn)尚可，其感覺、活動(dòng)受限等。拆除縫線后，手掌原縫線創(chuàng)面直接裂開，整個(gè)手掌基底大量壞死組織、積血及水腫液，手內(nèi)部分肌肉壞死，軟組織脆弱、糜爛，可見肌腱、神經(jīng)、血管、部分掌指外露，手背虎口處部分肌肉壞死，手背創(chuàng)面基底見部分肌腱外露。經(jīng)再次徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面縫植2套VSD裝置，生理鹽水灌洗后持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液，持續(xù)生理鹽水灌洗負(fù)壓吸引十二日后，全麻下行“左手清創(chuàng)負(fù)壓植皮+右大腿取皮+VSD負(fù)壓引流術(shù)”，術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液，微波治療，定期換藥，創(chuàng)面痊愈后出院。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

某醫(yī)院2014年12月13日左手正斜位片（圖1）：左手各指周圍組織腫脹挫裂嚴(yán)重，左第1、2掌骨之間，左第2、3掌骨之間深部軟組織挫裂傷，左手指軟組織內(nèi)可見多個(gè)小斑點(diǎn)狀稍高密度影，指間關(guān)節(jié)稍屈曲，部分指骨顯示重疊，小關(guān)節(jié)在位，左手第4指遠(yuǎn)節(jié)指骨末端骨折。

傷后17日轉(zhuǎn)入燒傷科行第二次清創(chuàng)手術(shù)前情況如圖2所示。自左手掌拇指掌指關(guān)節(jié)下方起經(jīng)左2、3、4、5指蹼弧形縫合切口，左拇指橈側(cè)自指腹至腕管處縫合切口，自左小指指腹外側(cè)至小魚際中部一縫合切口，左拇指示指指蹼至左手第1掌骨背一縫合切痕，左示指近節(jié)指腹內(nèi)側(cè)縫合切痕，左中指近節(jié)指腹外側(cè)縫合切痕。指蹼間傷口滲出；手掌腫脹明顯，手背皮膚基本壞死，橈側(cè)呈灰黑色，硬化，無(wú)血運(yùn)；中部為水泡創(chuàng)面，尺側(cè)皮膚呈灰黃色。

圖1 左手正、斜位X線片

圖2 第二次清創(chuàng)術(shù)前照

1.4 鑒定意見

醫(yī)方在首次接診后對(duì)患者因交通事故車輪碾壓傷的嚴(yán)重程度預(yù)估不足，第一次清創(chuàng)減壓原位縫合及術(shù)后引流不充分，診療中未能意識(shí)到患者存在發(fā)生術(shù)后繼發(fā)手筋膜間隙綜合征的病理基礎(chǔ)，對(duì)病情變化的觀察疏忽，未盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)及不良結(jié)果的預(yù)見回避義務(wù)，未能早期及時(shí)采取有效的減壓處理，早期發(fā)現(xiàn)第一次清創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)手筋膜間隙綜合征，錯(cuò)過(guò)早期二次清創(chuàng)減壓的治療時(shí)機(jī)，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致患者左手?jǐn)D壓挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)手骨-筋膜室綜合征的病情未能早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過(guò)早期診斷、治療阻斷病情進(jìn)展的機(jī)會(huì)，對(duì)患者后遺左手功能嚴(yán)重障礙的損害后果起到加重及促進(jìn)的作用，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)為次要原因，建議原因力為20%～30%。

2 討論

2.1 關(guān)于手骨-筋膜室綜合征的臨床特點(diǎn)

骨-筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，由于間隙壓力增高致間隙內(nèi)肌肉與神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死，常見肢體碾壓傷，臨床以小腿、前臂、手最常見[1]。手掌部存在10個(gè)骨筋膜室，分別位于魚際肌、小魚際肌、拇收肌、4塊骨間背側(cè)肌和3塊骨間掌側(cè)肌處，手掌部各骨筋膜室是相互獨(dú)立。因不同的致傷因素，手部0CS發(fā)生、發(fā)展的范圍不同。當(dāng)手掌部受到嚴(yán)重碾壓后，可造成多個(gè)骨筋膜間室創(chuàng)傷，也易伴有掌中間區(qū)內(nèi)組織損傷。如掌動(dòng)脈弓破裂出血、創(chuàng)傷組織腫脹、出血滲入等，均可導(dǎo)致掌中間區(qū)內(nèi)壓力增高。在早期診治中，可能因?qū)υl(fā)損傷范圍的診斷不全面，導(dǎo)致手術(shù)減壓不徹底的情況。

手部OCS早期臨床癥狀體征不明顯，診斷存在一定困難，特別應(yīng)警惕的是：手指的感覺和血循環(huán)多無(wú)障礙。一般如傷后出現(xiàn)超過(guò)原發(fā)損傷的劇疼，手掌部高度腫脹，觸之堅(jiān)韌感，有明顯壓痛，手背部出現(xiàn)水泡，骨間肌麻痹，手指呈爪形畸形，主動(dòng)或被動(dòng)內(nèi)收外展手指，早期時(shí)劇疼，晚期時(shí)則無(wú)疼。對(duì)手部高能性損傷存在繼發(fā)手部OCS的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)予以及時(shí)測(cè)室內(nèi)壓。國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為測(cè)定室內(nèi)組織壓力的升高是診斷骨筋膜室綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，比較簡(jiǎn)易有效可行的方法是Whitesides測(cè)壓法（即用血壓計(jì)、靜脈導(dǎo)管，連接三通管，消毒注射器等裝置）測(cè)定室內(nèi)組織的壓力，當(dāng)組織壓升高到與舒張壓相差＞1.33 kPa，為陽(yáng)性。據(jù)報(bào)道在當(dāng)手骨筋膜室的壓力達(dá)到3.0 kPa以上時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)肌肉內(nèi)細(xì)胞器的改變，微循環(huán)和細(xì)胞器的損傷程度與壓力成正比[2]。早期充分切開減壓是治療手部OCS的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張施行手術(shù)的臨界壓力是4.0kPa，切開減壓后切口不縫合，采取對(duì)口負(fù)壓引流，二期縫合從而減輕肌肉的進(jìn)一步損傷[3-4]。由于手部OCS存在無(wú)手指的感覺和末稍循環(huán)障礙，對(duì)室內(nèi)壓小于4 kPa的早期病例，應(yīng)根據(jù)一系列體征及癥狀，結(jié)合筋膜室測(cè)壓并通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，以便及時(shí)采取相應(yīng)防治措施。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

本例醫(yī)方對(duì)患者左手碾壓傷情記錄不規(guī)范，骨科的住院病歷記錄無(wú)法明確判斷患者左手原發(fā)碾壓傷的范圍、位置、嚴(yán)重程度，僅能根據(jù)受傷當(dāng)日的X線片（圖1）檢查及清創(chuàng)手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)后17日轉(zhuǎn)入燒傷科行第二次清創(chuàng)手術(shù)前的左手照片（圖2）進(jìn)行間接評(píng)估。根據(jù)傷后當(dāng)日X線片閱片見左手各指周圍組織腫脹挫裂嚴(yán)重，左第1、2掌骨之間，左2、3掌骨之間深部軟組織挫裂傷，左手指軟組織內(nèi)可見多個(gè)小斑點(diǎn)狀稍高密度影，指間關(guān)節(jié)稍屈曲，部分指骨顯示重疊，小關(guān)節(jié)在位，左手第4指遠(yuǎn)節(jié)指骨末端骨折。其客觀檢查證實(shí)存在左手軟組織擠壓挫裂傷伴開放性骨折，患者左手軟組織擠壓挫裂傷比較嚴(yán)重，損傷主要集中在左手各指周圍，潛行至左手第1、2掌骨，第2、3掌骨深部軟組織，其因車禍所致的左手碾壓傷的傷情并非僅局限于皮膚表面，同時(shí)存在左手第1、2掌骨之間，第2、3掌骨之間深部肌肉軟組織損傷，說(shuō)明手部損傷累及掌中間區(qū)，結(jié)合初次清創(chuàng)時(shí)間持續(xù)約2 h，轉(zhuǎn)入燒傷科時(shí)二次清創(chuàng)前照片所見，患者原發(fā)車輪碾壓傷的損傷基礎(chǔ)嚴(yán)重，累及多個(gè)骨筋膜間室，存在繼發(fā)手部OCS的病理基礎(chǔ)。

本例醫(yī)方予以常規(guī)清創(chuàng)后直接全層間斷縫合傷口，留置一乳膠引流片引流，對(duì)引流片位置及術(shù)后引流情況無(wú)相關(guān)病歷記錄?；颊咝g(shù)后相隔約15小時(shí)手背中部出現(xiàn)新生張力性水皰，術(shù)后持續(xù)存在非正常的術(shù)后傷口疼痛，左手掌腫脹，掌指間滲液，手背皮膚進(jìn)行性壞死的病情變化的原因未分析查找，未考慮到存在繼發(fā)手部OCS的可能，也未采用Whitesides法測(cè)量室內(nèi)壓，對(duì)患者在初次清創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)的手骨-筋膜室綜合征未能早期診斷，未盡到專科醫(yī)生應(yīng)盡到的謹(jǐn)慎注意義務(wù)。因手內(nèi)肌多以動(dòng)脈弓的小終末支供血，血管細(xì)小，易被壓迫造成血液循環(huán)障礙，在繼發(fā)手部OCS時(shí)則加劇手內(nèi)肌缺血、壞死。醫(yī)方如在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)手部OCS，予以二次清創(chuàng)減壓手術(shù)，在除對(duì)骨筋膜間室切開減壓外，同時(shí)行掌中間區(qū)減壓術(shù)，將掌中間區(qū)內(nèi)積血充分引流，解除對(duì)手內(nèi)肌血供的威脅，將有張力的腱膜間隔、掌淺橫韌帶切斷，則有可能避免手內(nèi)肌的廣泛缺血壞死，減輕后遺嚴(yán)重手功能障礙。醫(yī)方對(duì)患者病情變化的觀察疏忽，錯(cuò)過(guò)早期清創(chuàng)減壓治療機(jī)會(huì)，以致患者繼發(fā)手部OCS病情進(jìn)展到整個(gè)手掌基底大量壞死組織手內(nèi)肌部分壞死，未盡到?？漆t(yī)生應(yīng)盡到的不良結(jié)果的回避及預(yù)見義務(wù)，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

2.3 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的原因力

OCS是骨外傷病人中最常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其診斷及治療的延誤常導(dǎo)致患肢筋膜間室內(nèi)容物（神經(jīng)、肌肉等）進(jìn)行性缺血性壞死，導(dǎo)致肢體攣縮畸形，功能喪失，引發(fā)醫(yī)療糾紛。正確認(rèn)識(shí)OCS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，做到早期診斷、及時(shí)處理，能最大限度減輕病變傷害，促使肢體功能恢復(fù)，避免醫(yī)患糾紛。臨床實(shí)踐中診斷延誤是骨筋膜室綜合征造成嚴(yán)重并發(fā)癥的最重要因素[5]。早期診斷及治療對(duì)減少OCS并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展極其重要。患者左手車輪碾壓原發(fā)損傷基礎(chǔ)嚴(yán)重，是造成其左手部后遺嚴(yán)重功能障礙的主要原因。醫(yī)方在其第一次清創(chuàng)術(shù)后17日轉(zhuǎn)入燒傷科后，雖采取一系列清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流、植皮手術(shù)、加強(qiáng)抗感染等治療手段，但因轉(zhuǎn)入時(shí)患者繼發(fā)手骨-筋膜室綜合征的病情已進(jìn)展到左手掌基底軟組織廣泛壞死、左手掌內(nèi)在肌肉部分壞死，左手功能嚴(yán)重障礙的損害后果已難以避免。

2.4 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系

醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為和患者因車輪碾壓所致左手開放性擠壓挫裂傷的原發(fā)損傷均與其后遺的左手功能嚴(yán)重障礙的損害后果之間存在因果關(guān)系。醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者后遺左手功能嚴(yán)重障礙的損害后果起到加重及促進(jìn)的作用，造成患者損害后果的原因力為次要原因，建議醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力20%～30%。