穆安娜

（重慶市醫(yī)療保障局 重慶 404100）

本文以重慶試點為例，闡釋國家組織藥品集中采購和使用試點的主要做法，并利用重慶互聯(lián)網(wǎng)電子交易平臺提供的交易數(shù)據(jù)和反饋信息，分析實施效果，發(fā)現(xiàn)問題，提出思考建議。

1 實施步驟分析

1.1 落實責任，注重制度保障

1.1.1 建立工作組織。重慶市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)作出專門批示，分管副市長多次專題研究部署相關(guān)工作，由市政府辦公廳、醫(yī)保、宣傳、網(wǎng)信、財政、人力社保、藥監(jiān)等組成重慶市國家組織藥品集中帶量采購試點工作小組，落實責任，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保此次試點順利實施。

1.1.2 出臺配套措施。按照國家要求，在廣泛征求相關(guān)市級部門、區(qū)縣醫(yī)保局、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等意見基礎(chǔ)上，擬定了《重慶市落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作的實施方案》,并報請市政府常務(wù)會議審議通過。相關(guān)市級部門根據(jù)方案細化措施，分別出臺配套政策，制發(fā)了重慶市醫(yī)療保障局《關(guān)于執(zhí)行國家組織藥品集中采購和使用試點中選藥品價格有關(guān)事宜的通知》、重慶市衛(wèi)生健康委員會辦公室《關(guān)于加強國家組織集中采購藥品配備使用工作的通知》和重慶市藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于開展4+7中選品種專項抽檢工作的通知》等。

1.2 依托平臺，做到準確高效

1.2.1 及時調(diào)整藥品價格。按照整體部署，利用重慶藥品交易所的互聯(lián)網(wǎng)電子交易平臺，完成25個中選品種及316個非中選藥品的調(diào)整工作,調(diào)整后價格及時向醫(yī)療機構(gòu)傳導(dǎo)，3月20日，醫(yī)療機構(gòu)按最新價格進行了調(diào)整。

1.2.2 快速簽訂電子合同。制定《國家組織藥品集中采購和使用試點帶量采購合同》，明確中選藥品采購數(shù)量、30天回款等條款。通過平臺發(fā)布電子協(xié)議簽訂通知，生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)通過平臺在線快速簽訂電子合同，約束了生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)三方交易行為。

1.2.3 實現(xiàn)采購量精準控制。為保障中選藥品使用，通過平臺對各醫(yī)療機構(gòu)采購中選藥品目標量進行定點準確提醒，并設(shè)置全年任務(wù)量。各醫(yī)療機構(gòu)在完成中選藥品任務(wù)量的前提下，全年采購非中選藥品數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過中選藥品，否則系統(tǒng)自動預(yù)警。

1.2.4 強化采購監(jiān)測分析。通過采購歷史數(shù)據(jù)研判，試點政策執(zhí)行可能造成中選藥品用量井噴，為防止藥品供應(yīng)不及時或供應(yīng)不上，召開企業(yè)動員會，建立生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)中選藥品庫存定期報送制度，做好應(yīng)急庫存保障。完善平臺系統(tǒng)功能，建立監(jiān)測指標模型。自3月20日零時正式實施以來，平臺每日報送監(jiān)測報告，實時反映交易進展、結(jié)算等情況，有利于及時處置采購使用過程中出現(xiàn)的問題。

1.3 加強協(xié)同，發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動”

1.3.1 協(xié)同藥監(jiān)確保質(zhì)量。質(zhì)量安全是試點工作的安全線，貫穿整個招采全過程、全周期。通過一致性評價的藥品在質(zhì)量、療效上與原研、參比制劑處于同一層次，因此，國家把通過一致性評價的藥品作為此次招采的基本條件。為了“降價不降質(zhì)量”，重慶市藥監(jiān)部門加強監(jiān)管，對中選藥品實行“批批檢”制度，定期報告質(zhì)量情況，確保用藥安全。

1.3.2 協(xié)同衛(wèi)生確保使用。為暢通中選藥品使用渠道，國家文件規(guī)定和重慶實施意見明確要求，醫(yī)療機構(gòu)不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應(yīng)保障。重慶市各級衛(wèi)生健康部門將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效考核，督促醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，確保在合同期內(nèi)藥品采購達到合同約定量。

1.3.3 發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用。重慶采取“雙控、兩金、一總額”措施，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品。

一是采取雙指標，確保完成任務(wù)量。公立醫(yī)療機構(gòu)在完成2018年70%的中選藥品任務(wù)量的基礎(chǔ)上同時采購使用未中選藥品，原則上，未中選藥品數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過中選藥品使用量。

二是建立預(yù)留金制度，監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)采購序時進度。對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的中選藥品采購進度實行按月監(jiān)測、季度扣款、半年結(jié)算、年終清算方式，監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)中選藥品采購進度，對未完成進度的，從應(yīng)支付醫(yī)療機構(gòu)費用款項中扣除當季度的中選藥品未完成量的采購款，作為預(yù)留金。

三是落實醫(yī)?；痤A(yù)付制度。國家規(guī)定，醫(yī)?；鸢床坏陀诓少徑痤~的30%預(yù)付醫(yī)療機構(gòu)。重慶明確，各級醫(yī)保部門在簽訂三方購銷合同后10個工作日內(nèi)和在采購期第6個月末，分兩次將中選藥品采購總金額（每次預(yù)付50%）預(yù)付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，提高醫(yī)療機構(gòu)回款積極性，減輕企業(yè)交易成本。

四是以總額預(yù)算為抓手，建立獎懲機制。對合理使用中選品種、履行購銷合同、完成任務(wù)量的，不因集中采購品種藥品費用降低而減少總額預(yù)算額度。對醫(yī)療機構(gòu)未完成中選藥品計劃采購數(shù)量的，同等額度降低次年總額預(yù)算額度。

1.3.4 嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保支付標準政策。由于醫(yī)療機構(gòu)除60%-70%采購量是中選藥品外，可采購未中選藥品，部分患者會使用未中選藥品。經(jīng)研判，對同一通用名下未中選藥品支付標準調(diào)整后，存在患者自付費用增加，可能帶來患者不滿等風險。為此，分別召開部門和局內(nèi)研判會，開展輿情監(jiān)測，引導(dǎo)患者合理用藥，順利完成未中選藥品支付標準調(diào)整，落實了國家醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號文明確試點地區(qū)各級各類定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行同一藥品支付標準政策的要求。

1.3.5 做好應(yīng)急處置工作。強化風險防控，制定《重慶市落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作輿論導(dǎo)控及應(yīng)急預(yù)案》。為及時處置應(yīng)急工作，啟動集中辦公機制，醫(yī)保局與衛(wèi)生、藥監(jiān)、藥品交易所等單位在醫(yī)保局集中辦公，聯(lián)合處置應(yīng)對試點出現(xiàn)的各類急難問題。建立全市采購群，暢通上下溝通渠道，區(qū)縣實時報送落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作進度及問題，及時回應(yīng)落實過程中的相關(guān)問題并予以指導(dǎo)。

1.4 強化培訓(xùn)，注重政策宣傳

醫(yī)保部門牽頭召開全市啟動部署暨培訓(xùn)會。醫(yī)保部門對渝府辦〔2019〕29號及醫(yī)保配套措施、衛(wèi)生健康部門對醫(yī)院優(yōu)先使用中選藥品、藥監(jiān)部門確保中選藥品質(zhì)量和供應(yīng)等，進行政策解讀和工作部署。同步召開新聞通氣會，統(tǒng)一宣傳口徑，下發(fā)宣傳海報、折頁，制作動畫宣傳短片，營造良好輿論氛圍，確保試點工作順利開展。

2 實施效果評析

2.1 中選藥品采購量超出預(yù)期

自3月20日重慶試點實施以來，藥品采購工作平穩(wěn)順利。醫(yī)療機構(gòu)積極響應(yīng)政策采購中選藥品，截至6月30日，醫(yī)療機構(gòu)累計發(fā)送中選藥品訂單19628筆，累計采購總數(shù)量1.06億（片/粒/支），累計采購金額1.52億元。25個中選藥品累計采購量占約定采購量的153.27%，最高品種為左乙拉西坦口服常釋劑型，占比975.64%，最低品種為氯沙坦口服常釋劑型，占比為89.94%，超額完成計劃量的藥品有22個品種。

2.2 中選藥品市場占有率提高

一是醫(yī)療機構(gòu)積極使用中選藥品。截至6月30日，中選藥品采購數(shù)量占同通用名藥品采購數(shù)量的83.77%，遠高于重慶市“未中選藥品原則上數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過中選藥品使用量”的規(guī)定，同時中選品種采購總金額在同通用名藥品采購總金額中的占比達到68.09%。

二是中選藥品的替代效果顯現(xiàn)。中選藥品采購數(shù)量與“基本可替代”藥品采購數(shù)量比例為1.6:1；與非中選的原研藥品采購數(shù)量比例為5.12:1。

2.3 中選藥品配送、結(jié)算及時

112家配送企業(yè)負責配送中選藥品，配送訂單短時響應(yīng)率持續(xù)維持在92.48%以上，庫存藥品充足，確保醫(yī)療機構(gòu)用藥需求。截至6月30日，醫(yī)療機構(gòu)對中選藥品平均收發(fā)票支付時間為7.6天，平均收貨支付時間為30天。中選藥品本市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保累計結(jié)算中標藥品發(fā)票4476筆，涉及藥品總金額9886.04萬元。

2.4 藥品質(zhì)量零投訴

截至6月30日，重慶市藥監(jiān)部門開展25個中選品種專項抽檢，共抽樣16批次，檢驗9批次，無不合格藥品。在醫(yī)生辦公端設(shè)置“4+7”采購品種提醒，第一時間發(fā)現(xiàn)、跟蹤、處置存在不良反應(yīng)的可疑藥品、可疑批次。目前，重慶市未接到對中選藥品質(zhì)量投訴和不良反應(yīng)報告。

3 存在的問題

3.1 配送供貨不均衡

重慶集大城市、大農(nóng)村、大山區(qū)、大庫區(qū)為一體，城鄉(xiāng)地區(qū)差異大，雖然是直轄市,但相當于一個中等省的規(guī)模。對重慶藥品配送工作而言，配送半徑大，輻射距離遠，物流成本高，因此，中選藥品企業(yè)對基層醫(yī)療機構(gòu)采購響應(yīng)不積極，特別是偏遠的醫(yī)療機構(gòu)配送到位率低。為確保利潤，生產(chǎn)企業(yè)壓縮配送費用，由原來的6%-7%壓縮到2%左右，導(dǎo)致配送企業(yè)配送積極性也不高。另一方面，不少民營醫(yī)療機構(gòu)要求采購中選藥品，但由于存在賬期談判、需符合兩票制等因素，企業(yè)配送意愿不如公立醫(yī)院強，中選品種非公立醫(yī)療機構(gòu)到貨率遠低于公立醫(yī)療機構(gòu)到貨率。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)回款不及時

目前，存在個別醫(yī)療機構(gòu)超過30天未支付貨款的情況。通過調(diào)研，主要有四種情況：一是生產(chǎn)企業(yè)未及時將一票開給配送企業(yè)，受“兩票制”政策要求，醫(yī)療機構(gòu)無法完成確認收貨。二是配送企業(yè)沒有做到貨票同行，未及時開具銷售發(fā)票給醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)未能及時支付貨款。三是醫(yī)療機構(gòu)因自身原因未及時確認收貨，或確認發(fā)票導(dǎo)致超期未支付。四是各級醫(yī)療機構(gòu)采購中選藥品積極性高，但對完成任務(wù)量外的采購量回款不積極。

3.3 試點藥品覆蓋面較小

此次“4+7”城市采購和使用試點中選品種，主要是針對高血壓、高血脂、肝炎、精神疾病等常見的慢性疾病，從藥品種類來說，覆蓋面較窄。據(jù)統(tǒng)計，試點中選品種2018年采購金額占重慶市藥品交易總金額的1.35%，試點執(zhí)行以來，試點中選品種采購金額占同期重慶市藥品交易總金額的2.53%，占比仍較小。本次試點區(qū)域較少，由于醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參?；颊咴诜窃圏c省市使用中選品種，與重慶市存在同藥不同價的情況，不利于規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

4 思考與建議

4.1 完善帶量采購中選藥品有關(guān)政策

為保障藥品供應(yīng)及貨款及時結(jié)算，應(yīng)注意以下幾方面：一是完成任務(wù)量的醫(yī)療機構(gòu)，繼續(xù)采購使用中選藥品，追加醫(yī)保預(yù)付金，保證回款；二是計劃外的各級醫(yī)保定點機構(gòu)采購使用中選藥品，按照已使用量金額撥付醫(yī)療機構(gòu)，作為周轉(zhuǎn)金；三是需進一步明確采購期結(jié)束后，采購價執(zhí)行和醫(yī)保支付標準統(tǒng)一等問題。

4.2 完善配送供貨管理舉措

針對偏遠醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)配送到位率低的問題，進一步完善管理措施，把為偏遠醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)及時供貨與配送，納入生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)必須完成的任務(wù)進行跟蹤監(jiān)測與檢查，作為“確?！钡闹匾繕诉M行考核，監(jiān)督生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)認真履行應(yīng)盡義務(wù)，實現(xiàn)中心城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、公立與民營醫(yī)療機構(gòu)在供貨配送上的及時響應(yīng)與全面到位。

4.3 加強醫(yī)療機構(gòu)回款督查

鑒于回款不及時的原因在于生產(chǎn)企業(yè)未及時開出“兩票”中的第一票給配送企業(yè)、配送企業(yè)沒有做到貨票同行，即未及時開具銷售發(fā)票給醫(yī)療機構(gòu)，這就必須進一步厘清生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)各自的責任，疏通三者之間的鏈條關(guān)系。通過疏導(dǎo)和督查，建立三者各盡其責的及時回款機制。

4.4 擴大試點覆蓋范圍

此次試點城市只有11個，由于藥品價格大幅度下降，形成“價格洼地”，給試點城市周邊地區(qū)帶來一定影響，出現(xiàn)跨區(qū)域購買中選藥品現(xiàn)象。同時，由于試點城市中選藥品價格降幅大，中選藥品需求量大幅增加，除患者需求正常增加外，還存在不法分子倒賣低價中標藥品的行為。因此，擴大試點覆蓋范圍，各地區(qū)同步實施，才能平衡解決試點新政策實施帶來的影響。

4.5 適時擴大采購藥品種類

此次試點明確采購數(shù)量、回款時間等，企業(yè)根據(jù)成本、市場份額等因素，給出更加優(yōu)惠的價格。此次試點明顯降低了藥品交易成本，讓藥價趨向合理，行業(yè)生態(tài)得到凈化。鑒于這些特點，應(yīng)進一步完善帶量采購制度，進一步擴大藥品采購種類，讓更多的患者得到實惠。

4.6 加快推動藥品集中采購報銷電子交易一體化

重慶推行藥品采購全流程在線交易，簽訂合同、實施采購、資金結(jié)算、評價監(jiān)管全程通過互聯(lián)網(wǎng)平臺實現(xiàn)，節(jié)約交易各方的交易成本。利用大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測交易，為政府部門決策提供參考。但是采購平臺與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)沒有進行對接，藥品采購和醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)不能同步監(jiān)測和監(jiān)管。因此，加快推動藥品集中采購報銷電子交易一體化，有利于促進藥品信息共享，提高藥品采購使用效率，強化醫(yī)保基金監(jiān)管等作用。