李 軍 柳俊杰 馬 雷 孫維帥 王 辰
(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院,國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津 300060)
最新的全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計[1]顯示,無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家,女性發(fā)病率第一名為乳腺癌,占女性癌癥發(fā)病人口的24.2%(全球)、16.5%(中國),并且女性乳腺癌死亡率在發(fā)達國家中排名第2。乳腺癌屬于全身性疾病,主要表現(xiàn)為局部腫瘤細胞的增殖與轉(zhuǎn)移,所以為了延長乳腺癌根治手術(shù)后患者的生存期,臨床往往在手術(shù)后輔以化療治療[2]。乳腺癌化療方案主要有紫杉醇、多西他賽、密集紫杉醇等,這些方案共同點是需多次反復化療,復住院次數(shù)較多,大部分乳腺癌化療患者每次輸液1-2天即可,所以時間和治療上符合日間病房的基本要求。
篩選一家三級??漆t(yī)院2018年乳腺癌內(nèi)科化療患者費用數(shù)據(jù),篩選條件:①6月-12月;②住院天數(shù)1-3天;③有具體的化療藥物;④剔除藥品費為0、有輸血費等不符合條件的費用信息。共保留482人次的費用信息。
本研究把乳腺癌化療患者的費用作為基礎數(shù)據(jù),按照日間病房的醫(yī)保政策進行推算,并進行前后對比,分析實施日間化療對醫(yī)保結(jié)算的影響。
收集乳腺癌化療1-3天患者的住院費用,主要包含藥品費、材料費、檢查費、治療費、手術(shù)費和床位費。根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出藥品費所占比例最高,在百分之六十以上,乳腺癌化療方案大都由多種化療藥組成,其他由高到低依次為檢查費、材料費、治療費、床位費。
數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌化療1-3天患者的人數(shù)人次比為1:2.46,半年內(nèi)有72人進行一次化療,63.27%的人化療2次以上,復住院次數(shù)較多,最多的是9次。復住院次數(shù)與化療方案的選擇有密切關(guān)系。
依照天津市日間病房醫(yī)保政策[3]:定點醫(yī)療機構(gòu)日間病房手術(shù)治療后,收取相關(guān)費用,并按照病種付費結(jié)算辦法為患者辦理出院手續(xù),日間病房只能收取1-2天床位費,不設起付標準。以乳腺癌化療1-3天患者的住院費用作為基礎數(shù)據(jù),測算實施日間病房醫(yī)保政策后的費用。測算日間病房醫(yī)保政策前,住院化療患者的費用按住院報銷比例申報,患者的自付部分為起付線以下、起付線以上自負比例金額、純自費項目金額、增負金額,并且在超出起付線后才享受醫(yī)保報銷;實施日間化療醫(yī)保政策后,患者只需要承擔起付線以上自負比例金額部分,沒有起付線,不受醫(yī)保及自費條目的限制,直接按報銷比例進行申報。
表1 乳腺癌化療1-3天患者住院費用構(gòu)成
表2 乳腺癌化療1-3天患者的人數(shù)表
表3 推算日間化療醫(yī)保政策前后對比表
依據(jù)表3的數(shù)據(jù)結(jié)果,實施日間病房醫(yī)保政策后,住院日有所下降,患者因不需要承擔起付線和純自費部分,自負部分大幅度下降,達到35.9%,經(jīng)濟負擔明顯減輕,同時醫(yī)保支付部分上漲。在日間病房,使用同樣的化療方案,材料費、床位費、檢查費會相應降低,因此患者的費用整體有所下降。
日間化療是日間病房的主要治療方式,國內(nèi)外的研究和實踐證實[4-7],日間病房的開展對患者、醫(yī)務人員和醫(yī)保部門都大有裨益。首先對于患者來說,日間病房相對于住院治療可以有效減少住院天數(shù)、縮短就醫(yī)等待時間、降低住院費用、提高患者滿意度,而相對于門診服務則能夠享受到更加專業(yè)的治療和及時的照護;而對于醫(yī)師來說,日間病房可以減輕醫(yī)師工作負擔,從而能夠增加其工作積極性、提高工作效率;對于醫(yī)療機構(gòu)來說,日間病房能夠促進醫(yī)療資源的合理配置、節(jié)約醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務效率和服務能力,有利于緩解“看病難看病貴”;從醫(yī)保支出的角度來講,由于次均醫(yī)療費用降低,可以緩解醫(yī)保支出壓力、提高基金使用效益。
政策標準:國家已經(jīng)出臺政策鼓勵開展日間服務,優(yōu)化診療服務流程,各地政府也不斷出臺政策推進日間醫(yī)療服務工作,為日間病房的實施提供保障。目前國內(nèi)主要有兩種日間病房管理模式[8]:正規(guī)病房管理模式(即病區(qū)內(nèi)日間病房模式)和分開管理模式(即獨立日間病房模式)。還有個別醫(yī)院采用門診化療,以全院為單位,整合全院資源,具備??铺攸c的腫瘤日間病房也不在少數(shù)。目前我國日間病房屬于探索性發(fā)展階段,亟需標準化政策的出臺。
醫(yī)院政策:有研究[9]指出,運行日間化療的關(guān)鍵是構(gòu)建良好的協(xié)作基礎,日間化療需要醫(yī)院各部門的共同參與。日間病房的開展涉及院內(nèi)醫(yī)護人員配置及崗位職責分工、收治患者標準、床位管理、預約制度等,與藥房,配液中心,手術(shù)室,檢診科室等各部門都有密切的聯(lián)系,需要各部門共同協(xié)作。同時涉及與患者的交流、知情同意書的簽訂、病歷書寫等問題,需要全院各科室系統(tǒng)化的聯(lián)動,只有這樣才能保證治療的安全性和有效性。
有研究[10-12]指出,相同的治療方案日間病房的費用明顯低于普通住院費用,床位費降低的同時,輔助用藥也會相對減少,有效降低了患者的醫(yī)療費用,抑制了醫(yī)療費用的過快增長,增強了患者就醫(yī)獲得感和滿意度。
實施日間病房不僅降低了醫(yī)療總費用,還能有效降低患者負擔。根據(jù)研究結(jié)果,實施日間病房政策后,患者的自付費用顯著減少,賀曉燁的研究[13]也證實了這點。目前各地的醫(yī)保政策都向日間病房傾斜:四川省德陽市對符合入住腫瘤日間病房條件的患者實施備案后,一個自然年度內(nèi)只收取一次起付線(按照二級醫(yī)院標準),即500元,治療期間不得收取床位、護理、診查等相關(guān)費用,出院時與正規(guī)病房出院報銷方式相同[14];北京市某醫(yī)院將日間病房納入住院醫(yī)保管理,醫(yī)保處優(yōu)先審核日間病房住院病歷[15];天津市取消起付線,將日間病房納入病種管理等。得益于醫(yī)保政策的支持,患者的自付費用明顯下降,緩解了“看病貴”的問題。日間病房大都實行預約制度,縮短了患者的等待時間。
研究[16]指出,日間病房的有效開展以醫(yī)療安全為基礎。日間病房以日間化療為例,雖然日間化療有自己的準入要求和出院條件,但化療的副反應及其醫(yī)療安全問題也必須考慮,日間病房的良好運行需要全院各系統(tǒng)的協(xié)作,突發(fā)情況下的應急預案和具體的流程設置同樣需要完善,這樣日間病房的醫(yī)療安全才更有保障。同時,醫(yī)患溝通的內(nèi)容、方式和患者的知情權(quán)等問題顯得更為重要。
隨著大數(shù)據(jù)時代的到來,對系統(tǒng)及軟件的要求越來越高,日間病房的初建與運行離不開數(shù)據(jù)的收集和分析。軟件方面尤其與醫(yī)保政策的對接中,需要區(qū)分普通門診、門診特殊病和住院的不同,因各自的報銷比例和起付線設置不同,在統(tǒng)計數(shù)據(jù)時要求精確度更高。在日間病房實施中,需要獨立的日間病房系統(tǒng),預約、配液、檢查、隨訪等系統(tǒng)需要根據(jù)不同醫(yī)院具體的就診流程完善?!?/p>