孔麗麗 張 靜 王鳳穎 張富云 劉鐵軍

（首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院 北京 100144）

1 前言

工傷康復是指利用現(xiàn)代康復的手段和技術，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復、職業(yè)康復等服務，最大限度地恢復和提高他們的身體功能和生活自理能力。由于工傷康復過程較長且花費巨大，如何有效控制費用不合理上漲，一直是業(yè)內關注的重點和難點[1]。關于醫(yī)療費用的控制策略，國內多家醫(yī)院在控制醫(yī)療費用不合理增長方面進行了多方有益的探索[2-8]。國外學者也進行了大量的理論和實證研究[9-11]，但由于國情、醫(yī)療保障體系、經(jīng)濟水平的不同以及地域差異等，彼此經(jīng)驗相互借鑒的程度有限。北京某三級康復醫(yī)院作為全國區(qū)域性工傷康復示范平臺，結合醫(yī)院自身特點，制定工傷康復多維度控費管理措施，提高康復效率，增強主動控費意識，在合理控費方面取得一定效果。

2 資料與方法

2.1 資料

選取北京某三級康復醫(yī)院2015年5月至2018年4月出院工傷康復患者的費用記錄，所有數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），分析出院費用及其相關指標的變化。

2.2 管理措施

2.2.1 重在“理”：理順費用增長與康復醫(yī)療的關系。

第一，成立康復治療小組，推行康復臨床相融合模式。自2016年5月起，醫(yī)院成立康復治療小組，實施康復臨床相融合管理。小組成員包括康復醫(yī)師、護士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師、康復工程師、心理醫(yī)師?？祻椭委熜〗M作為一個學科內團隊，共同參與康復目標的確定，與臨床醫(yī)師一起共同管理患者，進行康復醫(yī)療活動，對康復治療結果承擔共同責任，二者既明確分工，又緊密合作，提高康復效果及效率。

第二，深入推進醫(yī)療內涵建設，進一步提高康復技術水平。醫(yī)院加大投入，鼓勵科研創(chuàng)新。通過研究科研課題、舉辦學習班、會議、參觀交流等多種形式，加強國內外學術交流，著力提高全院康復技術水平和質量。同時，引入新型評估訓練技術和設備，如職業(yè)能力評估、三維步態(tài)分析技術、等速肌力評定等，利用現(xiàn)代科技手段提高康復治療效果，縮短康復時間。

第三，實施工傷患者早期、全程介入康復治療，縮短康復時間。某三級康復醫(yī)院主要為穩(wěn)定期工傷患者提供系統(tǒng)化、專業(yè)化的康復服務。當有可能致殘的工傷患者入院后，醫(yī)院第一時間安排康復治療小組會同臨床醫(yī)生進行康復功能評估，包括傷殘功能、軀體功能和心理功能評定，制訂早期康復治療方案，保證第一時間開始康復治療。同時，進行康復知識宣教，使患者及家屬更好地配合康復訓練。康復小組人員對工傷康復患者進行隨訪跟蹤，保障康復診療的早期、全過程介入及跟蹤問效。

2.2.2 強抓“管”：建章立制，定期考核。進一步規(guī)范和落實工傷醫(yī)療服務協(xié)議，建立約束機制。工傷管理辦公室依據(jù)上級文件要求結合本院實際情況，制定《康復醫(yī)院工傷保險管理及考核辦法》，進行全員培訓，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，真正做到因病施治，實行科主任負責制，將責任層層傳遞落實到人。建立聯(lián)絡員制度，每科設置聯(lián)絡員2-3名，及時將有關文件精神傳達到科室，做到緊跟政策指引。同時，將科室問題及時反饋給工傷管理辦公室，實現(xiàn)管理與被管理者之間良好的雙向溝通交流。加強日常監(jiān)督檢查，開展病例費用審核，對不合理費用及時提出整改意見。嚴格獎懲制度，制定具體考核辦法，每月、每季度進行考評，將結果納入科室千分制考核，直接與科室績效掛鉤，并根據(jù)評價結果進行約談，嚴重者取消診治工傷患者資格。

2.3 統(tǒng)計學方法

通過統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對結果進行分析，費用指標采取均數(shù)加減標準誤，所測數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

統(tǒng)計對比2015年5月至2018年4月三年的指標，月均出院人次保持平穩(wěn)（P＜0.05），住院次均費用、平均住院日、藥占比均呈下降趨勢、耗占比有所升高。進一步分析顯示，2016年5月至2017年4月較2015年5月至2016年4月間，次均費用、平均住院日、藥占比均無明顯變化（P＞0.05），耗占比明顯上升（P＜0.05）。經(jīng)過一年的多維度綜合管理，效果開始顯著，2017年5月至2018年4月較2016年5月至2017年4月間，次均費用、平均住院日、藥占比均明顯下降（P＜0.05），耗占比略有下降，但沒有顯著差異（P＞0.05）（見表1）。

4 討論

4.1 臨床科室主動控費意識增強

醫(yī)院傳統(tǒng)的控費管理手段重在“管”，如加強培訓及更為嚴厲的懲治制度，雖然能對醫(yī)務人員起到一定的引導和約束作用，但大多是被動的控費，管理者與被管理者難以達成共識與合作，往往玩“貓捉老鼠的游戲”，雙方均顯示極為被動，在控制費用增長及費用結構合理性方面顯得力不從心[12-13]。因此，醫(yī)院轉變思路，從2016年5月開始，醫(yī)院將控費手段重點放在“理”上，同時加強 “管”，梳理醫(yī)療業(yè)務與費用增長之間的關系，著力從提高康復效果入手，從根本上控制費用的快速增長。

表1 出院工傷康復患者各年度費用指標情況

開展多維度控費管理措施的第一年，效果并不明顯，表現(xiàn)為平均住院日開始下降但不顯著，次均費用、藥占比得到有效控制，耗占比有一定上升。分析認為，觀念的轉變、隊伍的磨合、醫(yī)療技術的提升均需要一定的時間，具體管理方法和手段尚處于經(jīng)驗積累的探索階段。隨著管理的不斷深入，康復意識、技術水平快速提高，醫(yī)護人員的團隊意識、責任感日益增強，康復治療團隊的積極性、主動性得以充分發(fā)揮，康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的配合越來越默契，大大提高了康復效果和效率，明顯縮短平均住院日[14]，次均費用、藥占比均明顯下降，耗占比保持穩(wěn)定。醫(yī)護人員普遍感覺沒有了原來單純被“管”的束縛，更樂于接受理順費用增長與業(yè)務關系后的醫(yī)療行為，達到既能為工傷康復患者提供周到、優(yōu)質的服務，醫(yī)護人員又能自我約束，因傷施治，增強了醫(yī)護人員的主動控費意識。

4.2 繼續(xù)深入推進康復臨床相融合模式

醫(yī)院在原來的康復臨床雙路徑管理基礎上，于2016年5月成立康復治療小組[14]，推進康復臨床相融合的管理模式，克服了原來雙路徑模式下康復醫(yī)師以個人會診方式參與治療的弊病，使康復醫(yī)師第一時間介入治療，與臨床醫(yī)師形成團隊合力，及時掌握康復治療的進度及療效評價。就康復效果而言，明確康復醫(yī)師所承擔的責任，因此能最大限度調動康復醫(yī)師的積極性和主動性，充分發(fā)揮康復醫(yī)師專業(yè)特長，提高康復治療效率和治療效果，從而明顯縮短平均住院日，有效控制了住院次均費用[14-15]。同時，由于康復技術水平的提高，減少了康復用藥，藥占比明顯下降，由管理前得的37.74%、管理實施第一年的34.71%下降到管理實施第二年的14.78%，費用結構更趨于合理。因此，康復臨床相融合的管理模式值得進一步探索和推進，以期進一步發(fā)揮提高療效及控費雙重作用。

4.3 控費措施需要多維度手段綜合運用

控制醫(yī)療費用的不合理增長，是醫(yī)院管理的一項重要內容，也是一大難題[16-17]。任何單一的管理手段難免顯得力不從心，需要從多個維度進行綜合管理。醫(yī)院需要從重“管”轉變?yōu)橹亍袄怼鄙蟻恚蠢眄樶t(yī)療費用與醫(yī)療業(yè)務的關系，達到既保證醫(yī)療效果、醫(yī)療安全，又能有效控費的目的。除了改變醫(yī)療管理模式，使康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師共管患者[14]，保障康復的及時性、系統(tǒng)性、有效性，還從多個維度、多重手段采取措施。（1）開展工傷康復早期、全程康復介入，縮短康復時間。文獻報道，早期康復介入不但是決定治療效果的重要原因之一[18-20]，也是有效控費的重要手段。（2）培養(yǎng)復合型康復人才，加強人才隊伍建設，全面提高康復服務水平。（3）重視健康教育。入院后即對患者及其家屬進行康復知識教育[21-23]，提高患者及家屬的康復意識，使之更好配合早期康復訓練和康復治療，提高康復效率。（4）“理”順之后強“管”，增強醫(yī)護人員制度意識、法律意識，在相關文件要求的框架下開展醫(yī)療活動，節(jié)約醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用。

即便如此，控費效果中依然存在不足之處，數(shù)據(jù)顯示，實施多維度管理的第一年與第二年相比，耗占比雖然保持穩(wěn)定（P＞0.05），但與管理前比較均有明顯增長（P＜0.05）。分析認為，由于物價水平的上漲、新設備、新材料的不斷引入[8]，以及隨著診療技術的改進，醫(yī)院收治危急重癥工傷患者以及手術增加，導致醫(yī)療服務成本相應上升。另外，由于工傷康復為全額報銷，某些工傷患者本身也可能追求過度治療，主動要求多用耗材、用貴的耗材等[8,24]。因此，在當前形勢下，醫(yī)院應從自身實際出發(fā)，通過一系列多維度的控費管理措施，對費用結構進行深入分析，狠抓醫(yī)療質量和管理內涵，提高康復水平和效率，減少藥品、耗材使用，降低住院費用。

總之，醫(yī)院控費是保證工傷基金平穩(wěn)運行的重要環(huán)節(jié)，必須推行可持續(xù)發(fā)展理念[24-26]，進一步總結及探索多維度控費方法，將“管”與“理”有機結合，由原來的被動控費轉變?yōu)橹鲃涌刭M，以期有效控制工傷醫(yī)療費用的增長。■