楊立華 黃河

一、導(dǎo)言

治理的目標(biāo)是邁向理想狀態(tài)，治理的過程卻必須面對(duì)各種現(xiàn)實(shí)的個(gè)人、區(qū)域和社會(huì)“疾病”。如果用“疾病-健康”分野來隱喻整個(gè)社會(huì)，提升治理水平就意味著對(duì)“社會(huì)疾病”的長(zhǎng)期治理。理論上，提升治理有效性，實(shí)現(xiàn)善治是國(guó)家治理的重要目標(biāo)。但正如“現(xiàn)代性帶來穩(wěn)定，現(xiàn)代化引起動(dòng)亂”一樣，邁向善治之路也要治療各種“疾病”，化解各種沖突、斗爭(zhēng)乃至“戰(zhàn)爭(zhēng)”。傳統(tǒng)上，人們往往認(rèn)為，“疾病”與“健康”問題只存在于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“健康管理”自然也主要意味著化解人與疾病之間的矛盾。但很多時(shí)候，需要治療的“疾病”卻不只囿于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。在人類社會(huì)生活的所有領(lǐng)域，甚至一直到我們整個(gè)“共生的行星”，都面臨著“疾病”和“健康管理”問題。因此，健康不僅是一種身體狀態(tài)，也是一種重要的治理能力。

可是，健康是什么呢？雖然人類自從遠(yuǎn)古以來就一直極度關(guān)注健康問題，但時(shí)至今日，我們對(duì)健康的界定仍眾說紛紜。由于前面已經(jīng)指出，健康的主體可能不僅指?jìng)€(gè)人，還包括區(qū)域、社會(huì)和國(guó)家等，此處有必要首先提出一個(gè)超越單個(gè)主體或?qū)λ兄黧w都適用的健康概念。一般而言，健康是與患病相對(duì)立的狀態(tài)，如果無論何種健康主體，其沒有疾病，或已經(jīng)消除了致病因子，治愈了疾病，就可以說其是健康的。當(dāng)然，如從動(dòng)態(tài)的視角來看，由于健康的主體也有可能再次患病，因此也可將健康視作是主體沒有患病或者疾病治愈后的短暫狀態(tài)。具體到不同的主體，可有比較具體和特殊的健康概念。例如：對(duì)個(gè)人來講，健康關(guān)注的重點(diǎn)可能不僅在各種疾?。ㄉ?、心理等各方面）的祛除，也在衰弱的防止；對(duì)區(qū)域和社會(huì)健康而言，健康除了“有機(jī)體”意義上的“無疾病”和“疾病治愈”之外，還關(guān)注較強(qiáng)的彈性和復(fù)原能力（resilience），更關(guān)注如何消除外界不良干擾影響，實(shí)現(xiàn)自身修復(fù)和可持續(xù)發(fā)展（sustainable development）；對(duì)國(guó)家而言，健康則不僅包括國(guó)家的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，也包括國(guó)家作為一個(gè)“有機(jī)體”的“無疾病”和“疾病治愈”，還包括如何培育各區(qū)域、地方、組織和社會(huì)的彈性、復(fù)原能力以及可持續(xù)發(fā)展能力等。而且，這些不同主體的健康之間存在各種各樣的相互影響。沒有人和人類的健康，自然也不會(huì)有以人為中心的組織、區(qū)域、社會(huì)、國(guó)家等的健康。類似地，“健康人”自然是“健康經(jīng)濟(jì)”的基礎(chǔ)。同時(shí)，區(qū)域發(fā)展的健康也越來越受到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境的三重底線（triple bottom line）的約束。國(guó)家的健康，則不僅依賴于國(guó)內(nèi)民眾的健康，也依賴于國(guó)家之內(nèi)的組織、區(qū)域、政治等各方面的健康。

總之，本文所說的健康不僅包括作為個(gè)體的人的健康與作為整體的人類的健康，也包括人和人類在內(nèi)的區(qū)域、組織、社會(huì)、國(guó)家、地球等的健康，是一個(gè)“大健康”的概念；自然，本文所說的“健康管理”也不僅僅包括人和人類的健康管理，還包括人和人類在內(nèi)的區(qū)域、組織、社會(huì)、國(guó)家、地球等的健康管理，是一個(gè)“大健康管理”的概念。在這兩個(gè)基本概念的指導(dǎo)下，本文依次梳理了國(guó)際和國(guó)內(nèi)健康管理和研究的發(fā)展歷程和范式變遷，總結(jié)了我國(guó)健康管理的基本經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上提出了建設(shè)健康社會(huì)和健康中國(guó)的健康管理新范式——健康治理，討論了健康治理的基本內(nèi)涵和主要內(nèi)容，分析了當(dāng)前我國(guó)健康治理所面臨的問題，提出了相應(yīng)的政策建議。

二、國(guó)際健康管理的發(fā)展歷程和范式變遷

伴隨著人類社會(huì)，尤其是西方社會(huì)的發(fā)展，以西方為主的國(guó)際社會(huì)在對(duì)健康概念的不同理解的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷了健康管理的不同發(fā)展階段，逐漸形成了健康管理的不同范式。概括起來，健康管理主要有3種范式。（1）人口范式（或曰個(gè)體范式）。這一范式主要關(guān)注人和人類疾病的祛除，也是歷史最悠久的健康管理范式。因?yàn)椤凹膊”热祟惛爬稀?，所以?duì)藥物和治療的關(guān)注，幾乎伴隨了人類健康管理的全部歷史。（2）區(qū)域范式。隨著城鎮(zhèn)、社區(qū)和城市的發(fā)展，區(qū)域環(huán)境健康逐漸成了限制人口增長(zhǎng)的重要因素，因此人們將健康管理逐步擴(kuò)展到了行政區(qū)域和區(qū)域環(huán)境的層面，從而形成了健康管理的區(qū)域范式。但不管是人口范式還是區(qū)域范式，關(guān)注的重點(diǎn)仍然還是“人類”。（3）社會(huì)系統(tǒng)范式。隨著對(duì)人與自然關(guān)系認(rèn)識(shí)的逐步深化，人們逐漸意識(shí)到，健康管理不僅要關(guān)注人和區(qū)域健康，還要關(guān)注生態(tài)和社會(huì)系統(tǒng)的健康，因此逐步形成了關(guān)注社會(huì)系統(tǒng)健康的社會(huì)系統(tǒng)范式（或曰生態(tài)范式）。從發(fā)展的次序上看，是先有人口范式，再有區(qū)域范式，最后才有社會(huì)系統(tǒng)范式。但這3種范式卻不是后者逐步替代前者的關(guān)系，而是后者在不否認(rèn)前者存在的情況下，對(duì)健康和健康管理問題的逐步擴(kuò)展和擴(kuò)大。因此，在新范式誕生的時(shí)候，自然就形成了后一種范式和前一種范式共存的狀態(tài)。在今天，也就形成了3種范式共存的狀態(tài)，共同構(gòu)成了當(dāng)代國(guó)際健康管理的全貌。

（一）人口健康：從生理健康、精神心理健康到全面健康

古今中外，幾乎所有的人害怕患病帶來的衰弱，都期待自己能遠(yuǎn)離疾病，避免陷入“死亡一端”。不難想象，醫(yī)學(xué)史和疾病史的久遠(yuǎn)綿長(zhǎng)，使人口健康管理的歷史境況的全面梳理成為了一項(xiàng)浩大無比的工程，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了本文的能力。因此，這里只對(duì)19世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生后的情況進(jìn)行簡(jiǎn)要梳理。

在近現(xiàn)代社會(huì)早期，人類健康管理的重點(diǎn)是生理疾病的治療；對(duì)于組織、社區(qū)和國(guó)家而言，保護(hù)個(gè)體生理健康和生理疫病控制是其重中之重。例如：1851年歐洲國(guó)家舉行了第一屆國(guó)際衛(wèi)生大會(huì)，重點(diǎn)探討霍亂、鼠疫和黃熱病的防治問題。在1883年西方第五次霍亂大流行期間，人類已有了控制霍亂疫情的公共衛(wèi)生手段。特別在1884年，德國(guó)醫(yī)師羅伯特·科赫（Robert Koch）分離出了霍亂桿菌，為霍亂疫情的控制提供了新武器。而青霉素等抗生素的發(fā)明則更進(jìn)一步提升了人類治愈傳染性生理疾病的能力。到1958年，第十一屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過了根除天花的決議；同時(shí)，根除麻疹、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎的計(jì)劃也基本上獲得了成功?？偟膩碚f，人類控制生理性疾病的能力在不斷增強(qiáng)。

隨著人類在個(gè)體生理疾病和疫病斗爭(zhēng)中的不斷勝利，人類對(duì)健康內(nèi)涵的理解也在不斷擴(kuò)大。首先，慢性病與異常疾病逐漸引起了人們更多的關(guān)注，并在2010年成立了國(guó)際慢性疾病聯(lián)盟。其次，營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病也逐漸進(jìn)入了人類健康管理的視野。再次，除了對(duì)個(gè)體健康理想狀態(tài)的靜態(tài)描述，人類也越來越意識(shí)了到身、心健康的交互影響，使得精神疾病的防治也逐漸進(jìn)入了健康管理的范疇。雖然早在1845年，英國(guó)已經(jīng)強(qiáng)制建立“瘋?cè)嗽骸?，但直?911年，布魯勒爾（E.Bleuler）才正式提出“精神分裂癥”。在這之后，1935年又發(fā)明了額葉切除術(shù)。雖然現(xiàn)在看來這是非常不人道的，但在當(dāng)時(shí)卻被廣泛用于治療不聽從管理的精神病患者。到20世紀(jì)50年代以后，精神藥物已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。2001年的世界衛(wèi)生報(bào)告更是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)精神健康的新理解，正式將人類對(duì)健康的理解全面提升到了既包括生理健康也包括精神心理健康的層面。

除了生理和精神健康之外，人類也逐漸認(rèn)識(shí)到，影響人類健康的因素的范圍也在不斷拓展，“既包括個(gè)體的生物屬性、生活方式，也包括醫(yī)療保健的組織形式，還包括個(gè)體生活的社會(huì)環(huán)境”。特別是，隨著工業(yè)革命和快速的城市化，飲水安全、污水排放、垃圾回收等影響人類生理健康的環(huán)境要素也逐漸被納入到了健康管理的范疇。更進(jìn)一步的研究則把影響人類健康的要素分別概括為生理的（physical）、生物的（biological）、化學(xué)的（chemical）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的（social-economic）和心理的（psychological）。從而使得，人類對(duì)健康內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)從單一的生理健康走向了全面健康，對(duì)于健康管理的認(rèn)識(shí)也從單純治療走向了全面防治。

（二）區(qū)域健康：從城鎮(zhèn)健康、城市健康、社區(qū)健康到國(guó)際健康

如果說人口健康的重點(diǎn)在于戰(zhàn)勝疾病，那么區(qū)域健康的重點(diǎn)則在鞏固人類的防御。從微觀尺度看，區(qū)域范式關(guān)注社群生存環(huán)境；從宏觀尺度看，該傳統(tǒng)則將人類健康防御的陣地從社區(qū)拓展至城市，乃至世界各國(guó)聯(lián)盟。與人口范式類似，區(qū)域范式的傳統(tǒng)也很久遠(yuǎn)。從某種意義上講，人類早期的城市雛形便孕育了健康管理的區(qū)域視角。古希臘“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底（Hippocrates）就系統(tǒng)探討過空氣、飲水及其他環(huán)境因素對(duì)健康的影響。但直到 1844年英國(guó)“城鎮(zhèn)健康協(xié)會(huì)”（Health of Towns Association）成立，區(qū)域范式才正式成為一種健康管理范式。

在此之后，區(qū)域健康范式逐漸在全球擴(kuò)展開來。例如：1907年，國(guó)際公共衛(wèi)生局在法國(guó)巴黎建立，將健康管理突破了單個(gè)城市，使得發(fā)達(dá)國(guó)家主要城市間的聯(lián)手防御成為一種新的健康管理策略。1948年，世界衛(wèi)生組織成立，其通過的《世界衛(wèi)生組織組織法》強(qiáng)調(diào)了世界范圍內(nèi)改進(jìn)公共衛(wèi)生和防治流行病的重要性。1951年，《國(guó)際衛(wèi)生公約》通過。1984年，在加拿大舉行的“2000年健康多倫多”國(guó)際會(huì)議首次明確提出了“健康城市”的建設(shè)目標(biāo)。1986年，渥太華通過的《健康促進(jìn)渥太華憲章》則標(biāo)志著健康促進(jìn)成為了全球共識(shí)。1989年，美國(guó)掀起了著名的“健康社區(qū)”運(yùn)動(dòng)；與此同時(shí)，歐洲的“健康城市”運(yùn)動(dòng)也是如火如荼。當(dāng)然，到了后期，二者走向了融合。此外，與“健康社區(qū)”和“健康城市”運(yùn)動(dòng)類似，世界各地也出現(xiàn)了多種多樣的健康促進(jìn)項(xiàng)目。例如：丹麥因其完善的自行車計(jì)劃而知名；斐濟(jì)則開展了“健康島嶼”計(jì)劃。

伴隨著“健康社區(qū)”和“健康城市”等項(xiàng)目的不斷推進(jìn)，與區(qū)域健康管理相關(guān)的健康新概念也逐漸發(fā)展起來。例如城市和社區(qū)的韌性（或曰彈性）（resilience）受到廣泛關(guān)注。城市具備韌性是指“城市系統(tǒng)能夠準(zhǔn)備、響應(yīng)特定的多重威脅并從中恢復(fù)，并將其對(duì)公共安全健康和經(jīng)濟(jì)的影響降至最低的能力”。從消極角度看，城市韌性主要體現(xiàn)在城市應(yīng)對(duì)各類自然災(zāi)害和公共衛(wèi)生安全等問題的復(fù)原力；從積極角度看，城市韌性主要體現(xiàn)在城市能積極主動(dòng)調(diào)整自身狀態(tài)，進(jìn)行城市革新，保持活力。

與此同時(shí)，健康管理的區(qū)域范圍也在逐漸擴(kuò)大，逐漸走出了“城市”或“社區(qū)”的范疇，開始向國(guó)際性區(qū)域和全球領(lǐng)域發(fā)展。例如：2003年，貝爾福斯特會(huì)議宣布?xì)W洲進(jìn)入健康城市第4階段（2003—2007年），將健康管理的范圍從城市或一國(guó)擴(kuò)展到了整個(gè)歐洲；2007年，由包括中國(guó)在內(nèi)的191個(gè)締約國(guó)共同批準(zhǔn)的《國(guó)際衛(wèi)生條例（2005）》正式生效，使得“國(guó)際健康管理”成為世界各國(guó)共同關(guān)注的重點(diǎn)。

（三）社會(huì)系統(tǒng)健康：從土地健康、生態(tài)系統(tǒng)健康到社會(huì)系統(tǒng)健康

相比前兩種范式，健康管理和研究的社會(huì)系統(tǒng)范式形成最晚。雖然奧爾多·利奧波德（Aldo Leopold）早在1941年就提出了“土地健康”（land health）的概念，但當(dāng)時(shí)并未引起人們的關(guān)注。直到21年后的1962年，蕾切爾·卡遜（Rachel Carson）的《寂靜的春天》的出版才使人類對(duì)生態(tài)系統(tǒng)的干擾逐漸成為熱點(diǎn)話題，促使人們從系統(tǒng)平衡的視角來審視生態(tài)系統(tǒng)的狀態(tài)，尤其是這種狀態(tài)對(duì)人口健康的影響。

“生態(tài)系統(tǒng)健康”的全面探討始于 20世紀(jì)70年代。雖然反對(duì)者認(rèn)為，不能用類似人類健康的概念來類比“生態(tài)系統(tǒng)健康”，而且“生態(tài)系統(tǒng)健康”只是一種價(jià)值判斷，缺乏可操作性的界定。但支持者認(rèn)為，生態(tài)系統(tǒng)運(yùn)行有著相對(duì)良好或較差的狀態(tài)，前者即是生態(tài)系統(tǒng)相對(duì)的“健康”，水域、森林等生態(tài)系統(tǒng)健康也可以具體評(píng)價(jià)。學(xué)者們意識(shí)到，健康的生態(tài)系統(tǒng)能夠?yàn)槿祟愄峁┝己玫纳鷳B(tài)系統(tǒng)服務(wù)，而其受到脅迫后的功能退化則直接影響人類的健康福祉。

在早期，此類研究主要體現(xiàn)在當(dāng)代西方與“生態(tài)城市”相關(guān)的思潮中，尤其是“新城市主義”。“新城市主義”的重點(diǎn)在于治療城市病。例如：1975年美國(guó)建立了“生態(tài)城市協(xié)會(huì)”，其目標(biāo)是重塑城市與自然的平衡。但隨著認(rèn)識(shí)的深化，人們對(duì)生態(tài)系統(tǒng)的關(guān)注超越了具體的城市和區(qū)域，逐步擴(kuò)展到了整個(gè)國(guó)家和全球健康（global health）。例如：在 1994年于渥太華召開的“全球生態(tài)系統(tǒng)健康國(guó)際研討會(huì)”上，人與生態(tài)系統(tǒng)的相互影響等成了重要議題。在1995年，《生態(tài)系統(tǒng)健康》（ecosystem health）雜志正式創(chuàng)刊發(fā)行。

隨著對(duì)生態(tài)系統(tǒng)健康關(guān)注的發(fā)展，人們對(duì)系統(tǒng)健康的認(rèn)識(shí)也逐漸從單純生態(tài)系統(tǒng)擴(kuò)展到了包括生態(tài)、環(huán)境、政治、經(jīng)濟(jì)、文化等諸多因素在內(nèi)的社會(huì)系統(tǒng)健康，更加關(guān)注整體性的系統(tǒng)平衡。例如：2003年，世界衛(wèi)生組織明確指出，很多因素都不是衛(wèi)生系統(tǒng)所能直接控制的。這實(shí)際上反映了健康管理的社會(huì)系統(tǒng)范式思維。2006年，愛爾蘭首創(chuàng)的“減能行動(dòng)計(jì)劃”使得健康管理開始與石油緊缺、氣候變化等社會(huì)系統(tǒng)變化緊密關(guān)聯(lián)起來。2016年，在上海召開的“第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)”的會(huì)議主題既關(guān)注個(gè)體健康和區(qū)域健康，也關(guān)注社會(huì)系統(tǒng)健康。

三、新中國(guó)健康管理的實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

中華民族對(duì)健康問題的關(guān)注源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。例如，早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，中國(guó)人就注意到了環(huán)境對(duì)人口健康的重要影響，提出了“土厚水深、居之不疾”的論斷。新中國(guó)成立后，國(guó)家特別重視對(duì)人民群眾的基本醫(yī)療保健，并廣泛開展了國(guó)家動(dòng)員、全社會(huì)參與的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。不管是早期的疫病防治，還是改革開放后的環(huán)境衛(wèi)生改善和健康促進(jìn)，這些治理實(shí)踐或者明確與健康有關(guān)，或者將健康包含其間，基本上也和國(guó)際健康管理的實(shí)踐具有一定的相通性，亦可粗略劃分為人口健康、區(qū)域健康和社會(huì)系統(tǒng)健康3種范式。

（一）人口健康：從疫病防治、健康保護(hù)邁向健康促進(jìn)

建國(guó)初期的健康治理以疫病防治為重點(diǎn)。疫病防治既關(guān)系著人民的生命安全，也影響著國(guó)家的政治穩(wěn)定?？梢哉f，在那個(gè)時(shí)期，“國(guó)家在疫病防治方面做了大量的工作，取得了顯著的效果”。例如：針對(duì)1949年的鼠疫，衛(wèi)生部和軍委衛(wèi)生部共同組成了中央防疫總隊(duì)，“先后赴察哈爾北部六個(gè)縣旗防治……迅速撲滅了鼠疫疫情”。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)后，疫病防治又與保家衛(wèi)國(guó)密切相關(guān)，健康管理更是成為關(guān)涉國(guó)家生死存亡的大事，健康管理的全社會(huì)動(dòng)員亦成為保家衛(wèi)國(guó)的重要途徑。在此背景下，在1953年專門成立了“中央愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)”（簡(jiǎn)稱“中央愛衛(wèi)會(huì)”），并在全國(guó)各地開展了群眾性的“愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”。

與此同時(shí)，全局性的防治規(guī)劃也成為了重要的管理手段。例如：在1956年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于防治鼠疫規(guī)劃綱要》和《防治瘧疾規(guī)劃》。

健康管理既需要被動(dòng)防治，更需要主動(dòng)保護(hù)。因此，在早期的疫病防治之后，健康保護(hù)也越來越受到重視。例如：1960年，教育部和衛(wèi)生部就聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于在各級(jí)學(xué)校中大搞愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)的通知》，將體育運(yùn)動(dòng)與衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)置于同等地位。1965年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了的《食品衛(wèi)生管理試行條例》，首次將與群眾生活息息相關(guān)的食品衛(wèi)生納入健康保護(hù)的領(lǐng)域。1971年，衛(wèi)生部在京召開全國(guó)防治慢性氣管炎工作會(huì)議，首次將慢性病納入健康保護(hù)的范疇。1980年，“中央愛衛(wèi)會(huì)”第四次全會(huì)上則強(qiáng)調(diào)“過去只限于消滅生物四害，現(xiàn)在還要研究解決三廢治理、環(huán)境保護(hù)、生態(tài)平衡等，還要研究食品的構(gòu)成”。

在疾病防治和健康保護(hù)的基礎(chǔ)上，隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，又越來越強(qiáng)調(diào)預(yù)防和健康促進(jìn)。例如：1988年，衛(wèi)生部發(fā)出了《加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)工作的通知》。1990年，修訂了23個(gè)與健康直接相關(guān)的管理辦法。2007年，由多部門聯(lián)合發(fā)起了《全民健康生活方式行動(dòng)倡議書》，通過全民行動(dòng)，使居民健康理念與意識(shí)不斷提升，健康知識(shí)與技能不斷普及，健康活動(dòng)與實(shí)踐不斷推廣。2016年，在北京召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記更明確指出要建設(shè)健康中國(guó)；隨后《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布，成為新時(shí)期國(guó)家建設(shè)的重要任務(wù)。

（二）區(qū)域健康：從改善環(huán)境衛(wèi)生邁向建設(shè)健康城市

新中國(guó)的區(qū)域健康管理稍晚于人口健康管理。1962年，衛(wèi)生部、商業(yè)部、工商管理局、合作總社聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)集市衛(wèi)生管理的聯(lián)合通知》。建國(guó)后很長(zhǎng)一段時(shí)期，環(huán)境衛(wèi)生整治往往是區(qū)域健康管理的重點(diǎn)。例如，直到1979年，在衛(wèi)生部和國(guó)家工商行政管理局聯(lián)合頒發(fā)的《農(nóng)村集市貿(mào)易食品衛(wèi)生管理試行辦法》中，集市的健康管理問題一直是重點(diǎn)。隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，城市衛(wèi)生和健康問題也越來越受到關(guān)注。例如：1981年，“全國(guó)愛衛(wèi)會(huì)”召開了“城鎮(zhèn)衛(wèi)生管理赤峰現(xiàn)場(chǎng)會(huì)”。1989年發(fā)出了《關(guān)于開展創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市活動(dòng)的通知》，在全國(guó)范圍內(nèi)開展了國(guó)家衛(wèi)生城市的創(chuàng)建活動(dòng)。從全國(guó)范圍來看，愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)在關(guān)注人口健康的同時(shí)，也特別重視區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生改善。尤其是進(jìn)入20世紀(jì)80年代，愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的主要任務(wù)就是“改善環(huán)境質(zhì)量與生活質(zhì)量”。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，國(guó)內(nèi)也開始啟動(dòng)“健康城市建設(shè)運(yùn)動(dòng)”，區(qū)域健康管理模式逐漸與國(guó)外健康城市運(yùn)動(dòng)接軌。例如：1994年開始了創(chuàng)建“健康城市”的試點(diǎn)工作。1995年制定了《?？谑薪】党鞘幸?guī)劃綱要（1996—2010）》。1997年，國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局下發(fā)了《關(guān)于開展創(chuàng)建國(guó)家環(huán)境保護(hù)模范城市活動(dòng)的通知》。2006年，第二屆世界健康城市聯(lián)盟大會(huì)在蘇州召開。2010年，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出“我國(guó)全面啟動(dòng)健康城市（區(qū)、鎮(zhèn)、村）活動(dòng)”。2017年，主題為“健康城市”的“上海臺(tái)北城市論壇”在上海舉辦，使得城市間的健康管理交流與兩岸關(guān)系的發(fā)展關(guān)聯(lián)了起來。

（三）社會(huì)系統(tǒng)健康：從生態(tài)系統(tǒng)健康邁向社會(huì)系統(tǒng)健康

在21世紀(jì)之前，雖然我國(guó)沒有系統(tǒng)探討生態(tài)健康問題，但是與生態(tài)健康相關(guān)的活動(dòng)卻并非沒有。例如：在20世紀(jì)70年代國(guó)際主流在探討生態(tài)健康的同時(shí)，我國(guó)也出臺(tái)了《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法（試行）》等法律法規(guī)。進(jìn)入21世紀(jì)以后，我國(guó)也開始明確關(guān)注生態(tài)健康問題。例如：2004年12月，在北京召開了首屆中國(guó)生態(tài)健康論壇，對(duì)人體健康的環(huán)境影響、生態(tài)健康的影響因素、生態(tài)健康與人體健康的關(guān)系等問題進(jìn)行了探討。從2007年開始，我國(guó)嘗試構(gòu)建全方位的健康管理治理體系。例如：2007年由衛(wèi)生部等18個(gè)部委辦局聯(lián)合制定了《國(guó)家環(huán)境與健康行動(dòng)計(jì)劃（2007—2015）》，這意味著健康管理在我國(guó)已經(jīng)上升到國(guó)家治理層面，開始關(guān)注整個(gè)社會(huì)系統(tǒng)的健康。習(xí)近平總書記在2016年提出了“沒有全民健康，就沒有全面小康”的說法，使得我國(guó)健康管理的社會(huì)系統(tǒng)范式也逐步從僅僅關(guān)注生態(tài)系統(tǒng)健康過渡到了關(guān)注社會(huì)系統(tǒng)健康的層次。

（四）新中國(guó)健康管理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.健康管理需要統(tǒng)攝性國(guó)家戰(zhàn)略的支持

新中國(guó)的健康管理實(shí)踐表明，國(guó)家統(tǒng)攝性戰(zhàn)略支持時(shí)的健康管理往往成就較大。例如，在新中國(guó)成立初期，“愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”也是“保家衛(wèi)國(guó)”戰(zhàn)略的重要組成部分。當(dāng)時(shí)的健康管理卓有成效，“基本上控制了鼠疫的發(fā)生……基本消滅了天花……黑熱病人治愈率達(dá)97%左右”；且“烈性傳染病被消滅或基本消滅，城鄉(xiāng)人民的健康水平大大提高，平均壽命大大延長(zhǎng)”。

當(dāng)然，相反的歷史經(jīng)驗(yàn)也說明，如果統(tǒng)攝性國(guó)家戰(zhàn)略受到干擾，健康管理成效就會(huì)大打折扣。例如，“愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)”曾一度被取消，健康管理工作受到很大影響。尤其在當(dāng)今時(shí)代，一國(guó)的健康管理既是其國(guó)家治理能力的體現(xiàn)，更是其參與“全球健康治理”必須承擔(dān)的責(zé)任，健康管理更需要統(tǒng)攝性國(guó)家戰(zhàn)略的支持。

2.健康管理應(yīng)注重多主體參與

新中國(guó)的健康管理實(shí)踐也表明，保證多主體參與是提高健康管理成效的重要手段。例如：新中國(guó)成立之初，愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，使得衛(wèi)生保健和疫病防治取得了巨大成就，是全社會(huì)多主體參與管理的重要典范。早在1950年，政務(wù)院就發(fā)出了《關(guān)于切實(shí)發(fā)動(dòng)群眾性的防疫運(yùn)動(dòng)以遏制鼠疫的流行的指示》。隨著朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的爆發(fā)，各級(jí)地方政府又成立了愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)。1978年，聯(lián)合國(guó)和世界衛(wèi)生組織也對(duì)我國(guó)農(nóng)村解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)高度稱贊。再如，1989年開展的“愛國(guó)衛(wèi)生月”活動(dòng)一直延續(xù)至今，保證了疾病預(yù)防、環(huán)境改善和健康促進(jìn)等工作的持續(xù)推進(jìn)。實(shí)踐證明，調(diào)動(dòng)各多元主體參與的積極性，發(fā)揮全民參與優(yōu)勢(shì)，是我國(guó)健康管理的一條重要經(jīng)驗(yàn)，也是其突出優(yōu)勢(shì)。

3.健康管理應(yīng)注重多領(lǐng)域的健康

正如前言，新中國(guó)成立初期的健康管理主要強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生工作，重點(diǎn)是疫病防治。后來逐漸認(rèn)識(shí)到了這種“疾病中心觀”的不足，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)、生態(tài)系統(tǒng)健康和社會(huì)系統(tǒng)的整體健康等，逐步實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)較多領(lǐng)域的同時(shí)關(guān)注。相應(yīng)地，我國(guó)的健康管理活動(dòng)等也經(jīng)常在學(xué)校、機(jī)關(guān)、部隊(duì)等各場(chǎng)所展開，實(shí)現(xiàn)了對(duì)各種組織和場(chǎng)域的覆蓋。所有這些都說明，健康管理必須實(shí)現(xiàn)對(duì)多領(lǐng)域健康的同時(shí)關(guān)注。這也可以說是新中國(guó)成立以來健康管理的一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)。

四、健康治理：健康社會(huì)和健康中國(guó)建設(shè)的新范式

在總結(jié)國(guó)內(nèi)外健康管理發(fā)展歷程和范式變遷以及我國(guó)健康管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為，最好將中外經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，將3種范式結(jié)合起來。實(shí)際上，無論在國(guó)際上還是在國(guó)內(nèi)，健康管理都已經(jīng)形成了一個(gè)同時(shí)融合了3種范式，同時(shí)強(qiáng)調(diào)從生理到社會(huì)的全健康內(nèi)涵、從政治到生態(tài)（狹義）的全健康領(lǐng)域、從個(gè)體到國(guó)家乃至全球的全健康層次、從政府到公眾的全健康主體、從事物和人生全過程到全世代可持續(xù)發(fā)展的全健康過程的綜合性“五全”健康管理新范式，也就是健康治理新范式。健康治理新范式強(qiáng)調(diào)健康管理的目標(biāo)就是建立一個(gè)包括以上所有這些方面的健康社會(huì)，這不僅是健康中國(guó)的建設(shè)目標(biāo)，也是健康全球的建設(shè)目標(biāo)。健康治理新范式不僅強(qiáng)調(diào)了社會(huì)多主體協(xié)同合作的治理概念在健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用，也將對(duì)健康管理的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐提高到了一個(gè)新的階段和高度。

（一）全內(nèi)涵的健康治理

健康治理強(qiáng)調(diào)涵蓋所有方面的“大健康”概念。傳統(tǒng)的健康概念，主要集中在生理健康，后來加入了心理和精神健康，但這樣的健康概念仍然是比較局部和片面的。所以，加里·岡德森（Gary R.Gunderson）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了健康的4要素：生理（或身體）的（physical）、心理的（mental）、社會(huì)的（social）和精神的（spiritual）；瑪麗娜·肯澤（Marina Kenzer）則強(qiáng)調(diào)了城市居民健康的6個(gè)方面：生理的、心理的、社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的、政治的和精神的；楊立華等更認(rèn)為還應(yīng)該重視與個(gè)體相關(guān)的道德、自然環(huán)境和社會(huì)等對(duì)健康的影響，因此提出從6個(gè)方面全面理解“大健康”概念：生理的、心理的、精神的、道德的、自然的和社會(huì)的（又包括政治、經(jīng)濟(jì)、狹義社會(huì)、文化四類；如再加上環(huán)境，則是五類）。

（二）全領(lǐng)域的健康治理

健康治理強(qiáng)調(diào)社會(huì)各領(lǐng)域的健康管理。一般而言，廣義社會(huì)的基本領(lǐng)域包括政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)（狹義）、文化和生態(tài)。從社會(huì)系統(tǒng)論的角度看，各領(lǐng)域也可視為單獨(dú)子系統(tǒng)，相應(yīng)地就有政治健康、經(jīng)濟(jì)健康、社會(huì)（狹義）健康、文化健康和生態(tài)健康。健康治理強(qiáng)調(diào)健康管理應(yīng)該關(guān)注并且涵蓋廣義社會(huì)的所有這五個(gè)子領(lǐng)域，是全領(lǐng)域的健康管理。

（三）全層次的健康治理

健康治理強(qiáng)調(diào)社會(huì)各層次的健康管理。健康治理強(qiáng)調(diào)健康管理要超越個(gè)體層次，拓展到社區(qū)（包括區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村莊等）、城市、區(qū)域、國(guó)家乃至全球等所有層次。要有健康公民、健康社區(qū)、健康村莊、健康城市、健康社會(huì)、健康世界，并且強(qiáng)調(diào)這些層次之間的互動(dòng)和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。只有社會(huì)的各個(gè)層次都實(shí)現(xiàn)了健康，才是真正的健康社會(huì)。

（四）全主體的健康治理

健康治理強(qiáng)調(diào)多元主體協(xié)同參與的健康管理。哪怕是像中國(guó)這樣一個(gè)政府異常強(qiáng)大的國(guó)家，政府也不能獨(dú)自解決社會(huì)的所有健康問題，必須依靠所有社會(huì)成員、組織和主體的全面和實(shí)質(zhì)性的協(xié)同行動(dòng)，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，才能更好地解決這些問題。而這些社會(huì)主體，除了政府、公眾之外，還應(yīng)該包括企業(yè)、各種社會(huì)組織、專家學(xué)者、媒體等，需要建立多主體協(xié)同參與的健康治理體系，將健康政策、健康促進(jìn)、健康生產(chǎn)、健康參與、健康研究和健康傳播等有效結(jié)合起來。而且，這些主體之間除了橫向協(xié)同外，不同主體的不同層級(jí)之間也存在各種各樣的縱向協(xié)同，從而形成了多維的協(xié)同治理體系。

（五）全過程的健康治理

健康治理強(qiáng)調(diào)事物和人生的全過程健康管理和全世代的可持續(xù)性健康管理。所謂全過程的健康管理指健康管理要貫穿事物和人生發(fā)生、發(fā)展的全過程。例如，要貫穿一個(gè)人的一生，一個(gè)事件的全過程等。所謂全世代的可持續(xù)性健康管理指的是健康管理不僅要關(guān)注當(dāng)代人的需要，也要滿足子孫后代的需要，不能為了當(dāng)代人的需要而損害子孫后代滿足他們自己的需要的能力。與此同時(shí)，很多研究者也將彈性（resilience）思維視為可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。所謂有彈性，是指社會(huì)的各領(lǐng)域既要能吸收一定的震蕩，也要有較強(qiáng)的自組織、學(xué)習(xí)和適應(yīng)能力。

總之，以上5方面的健康治理內(nèi)容，不僅是采取實(shí)際健康治理行動(dòng)的指南，是研究健康治理問題的不同方面和視角，同時(shí)也為我們衡量健康治理的總體水平提供了一個(gè)基本的概念框架。一個(gè)社會(huì)或一個(gè)國(guó)家在以上5方面的健康治理表現(xiàn)越優(yōu)越，其健康治理的總體水平也就越高，其社會(huì)和國(guó)家整體健康程度也就越好。當(dāng)然，從指標(biāo)概念框架的角度言，以上這些分析也只是在類型學(xué)意義上給出了初步考慮的概念性指向，具體的指標(biāo)構(gòu)建還需要進(jìn)一步深入探討和研究。而且，最終的指標(biāo)選取需要依據(jù)有效性、可靠性、廣泛適用性等標(biāo)準(zhǔn)來檢驗(yàn)。而且，這一指標(biāo)的構(gòu)建，也可以參考健康社區(qū)、健康城市等研究方面較為成熟的指標(biāo)體系。

五、當(dāng)前我國(guó)健康治理所面臨的問題及政策建議

2014年8月22日至9月2日，人民論壇曾針對(duì)“當(dāng)前中國(guó)十大社會(huì)病態(tài)”進(jìn)行了調(diào)查，讓人們?yōu)楫?dāng)今中國(guó)社會(huì)的健康程度打分，有超八成認(rèn)為當(dāng)前我國(guó)社會(huì)正處于亞健康狀態(tài)。造成我國(guó)社會(huì)目前普遍存在的亞健康狀態(tài)的原因可能是多種多樣的，但根據(jù)上面所提出的健康治理新范式，這些原因也就是當(dāng)前我國(guó)健康治理方面所存在的問題。下面將對(duì)這些問題進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，并提出相應(yīng)的政策建議。

（一）問題和挑戰(zhàn)

根據(jù)健康治理新范式的五個(gè)維度，導(dǎo)致我國(guó)當(dāng)前社會(huì)普遍不健康或正處于亞健康狀態(tài)的原因，亦即當(dāng)前我國(guó)健康治理方面存在的主要問題，主要是5個(gè)方面的認(rèn)識(shí)不全面，可簡(jiǎn)單概括如下。

1.對(duì)健康概念的認(rèn)識(shí)不全面

除了生理健康外，還沒有充分認(rèn)識(shí)到心理、精神、道德、自然和社會(huì)健康的重要性，也沒有對(duì)這些健康問題進(jìn)行系統(tǒng)管理和研究。對(duì)政府健康管理而言，“普遍存在著不同程度地將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等同于一般競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)，將醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任看作單純的個(gè)人責(zé)任的看法和做法”。

2.對(duì)健康領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)不夠全面

比較注重生態(tài)領(lǐng)域的健康，但對(duì)文化、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)，尤其是政治領(lǐng)域的健康關(guān)注不夠，也沒有對(duì)這些領(lǐng)域的健康進(jìn)行系統(tǒng)管理和研究。從健康的領(lǐng)域來看，對(duì)于生態(tài)系統(tǒng)的健康管理已列入重要議程；但是對(duì)于其他領(lǐng)域的健康管理，既缺乏足夠的研究，更缺乏相應(yīng)的管理。

3.對(duì)健康層次的認(rèn)識(shí)不夠全面

比較注重個(gè)體健康，忽視了其他層次的健康，尤其社區(qū)層次和國(guó)家整體層次的健康，也缺乏不同層次（包括不同區(qū)域）間的協(xié)同治理。如前文所述，新中國(guó)成立初期就將衛(wèi)生治理的價(jià)值提升至保家衛(wèi)國(guó)的層面，但這些早期的健康管理實(shí)踐延續(xù)到后期沒有從層次上實(shí)現(xiàn)提升。

4.對(duì)健康主體的認(rèn)識(shí)不夠全面

比較關(guān)注政府的角色和功能，但忽視了公眾、企業(yè)、社會(huì)組織、專家學(xué)者以及媒體等社會(huì)成員或組織的角色和功能，沒有形成多主體協(xié)同行動(dòng)的健康治理體系，也缺乏相關(guān)的研究。一方面，就主體各自的視角來看，每個(gè)主體都還沒有充分發(fā)揮自己應(yīng)該發(fā)揮的功能和作用。例如：即使就政府而言，相關(guān)的健康政策、管理和行動(dòng)等往往也缺乏必要的前瞻性、整體性、穩(wěn)定性、科學(xué)性、民主性。類似地，企業(yè)和社會(huì)組織也存在問題，學(xué)者健康研究的整體性推進(jìn)也受到“語義學(xué)叢林”的嚴(yán)重限制，媒體的“偽健康傳播”也廣為流傳。另一方面，就主體間關(guān)系而言，也有以下幾個(gè)突出的問題：主體間的地位不平等、互動(dòng)和協(xié)同的機(jī)會(huì)少、互動(dòng)的程度低、互動(dòng)的方式單一，等等。

5.對(duì)健康過程的認(rèn)識(shí)不夠全面

比較關(guān)注當(dāng)下的健康，而缺乏對(duì)健康全過程和全世代的可持續(xù)性發(fā)展的健康的關(guān)注，沒有形成全過程和全世代的可持續(xù)性健康治理體系，也缺乏相關(guān)的研究。整體而言，對(duì)于健康治理的全過程和全世代管理，雖然國(guó)家層面的長(zhǎng)遠(yuǎn)性戰(zhàn)略規(guī)劃有，但卻缺乏必要有效的系統(tǒng)保障措施。

（二）政策建議

要解決以上這些問題，就必須依照健康治理新范式所提供的五種途徑，不僅要全面理解健康和健康治理的不同內(nèi)涵、領(lǐng)域、層次、主體和過程，而且要從全內(nèi)涵、全領(lǐng)域、全層次、全主體、全過程的角度展開健康治理，從而形成一個(gè)五維互動(dòng)的國(guó)家健康治理新體系。

1.重視健康全內(nèi)涵，實(shí)行全內(nèi)涵系統(tǒng)健康治理

無論對(duì)個(gè)體、群體，還是各種各樣的社會(huì)組織（例如政府部門、企業(yè)、學(xué)校、醫(yī)院等），還是各種區(qū)域（例如不同的社區(qū)、村、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、縣、區(qū)、市、省等）和整個(gè)國(guó)家而言，都要考慮其生理、心理、精神、道德、自然、社會(huì)等所有方面的健康，實(shí)現(xiàn)對(duì)所有這些方面健康的系統(tǒng)管理。只有考慮了所有這些方面的健康，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)這些方面健康的系統(tǒng)和整體性管理，才是真正的全內(nèi)涵系統(tǒng)健康治理。

2.重視健康全領(lǐng)域，進(jìn)行全領(lǐng)域系統(tǒng)健康治理

就“大社會(huì)”概念而言，社會(huì)包括政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)（狹義）、文化和生態(tài)五個(gè)領(lǐng)域。進(jìn)行健康治理，就要關(guān)注和重視所有這些領(lǐng)域的健康，進(jìn)行全領(lǐng)域系統(tǒng)治理。實(shí)行全領(lǐng)域系統(tǒng)健康治理，不僅要關(guān)注經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和生態(tài)環(huán)境領(lǐng)域的健康管理，也要同等地關(guān)注政治、社會(huì)、文化諸領(lǐng)域的健康管理，只有所有這五個(gè)領(lǐng)域都實(shí)現(xiàn)了健康，整個(gè)“大社會(huì)”才是一個(gè)真正健康的社會(huì)。

3.重視健康全層次，實(shí)行全層次（包括區(qū)域）協(xié)同健康治理

沒有部分的健康，自然就不然會(huì)有國(guó)家和社會(huì)整體的健康。因此，要實(shí)現(xiàn)健康治理，就不僅要關(guān)注國(guó)家和社會(huì)層面的健康，而且要關(guān)注國(guó)家和社會(huì)所有層次、層面和區(qū)域的健康。要實(shí)現(xiàn)所有這些層次和層面的健康的系統(tǒng)和協(xié)同治理。而且，不僅要同時(shí)實(shí)現(xiàn)不同層次之間的縱向協(xié)同和同一層級(jí)的不同單位之間的橫向協(xié)同，還要實(shí)現(xiàn)縱向協(xié)同中自下而上和自上而下兩種治理方式之間的協(xié)同、頂層設(shè)計(jì)和地方創(chuàng)新之間的協(xié)同。此外，需要指出的是，要實(shí)現(xiàn)協(xié)同治理，也要提升政策的協(xié)調(diào)性和影響力，必須“將健康融入所有政策”。

4.重視健康全主體，實(shí)行全主體協(xié)同健康治理

要實(shí)現(xiàn)整個(gè)國(guó)家和社會(huì)及其內(nèi)部的所有個(gè)體、組織、區(qū)域和層次的所有內(nèi)涵的健康，是一個(gè)復(fù)雜和恒久的工程，需要所有主體的共同行動(dòng)、協(xié)同治理。每個(gè)主體的作用都非常重要，不可忽視。一方面，要給所有這些主體廣泛的參與和協(xié)同治理機(jī)會(huì)，充分培育其能力。例如：要讓政府的行動(dòng)要更加具有整體性、穩(wěn)定性、科學(xué)性和民主性；要充分保障主體間地位的平等性，讓主體間有效互動(dòng)和協(xié)同的機(jī)會(huì)更多、程度更高、方式和渠道更多樣。

5.重視健康全過程，實(shí)行全過程和可持續(xù)性健康治理

全過程健康治理對(duì)應(yīng)于不同的主體有不同的內(nèi)涵。例如：對(duì)個(gè)體而言，全過程的健康治理就要實(shí)現(xiàn)對(duì)其從出生到死亡、從學(xué)校到家庭、從工作到休息等所有過程的健康治理。對(duì)人類而言，不僅要關(guān)注一代人的健康，而且要關(guān)注所有未來世代的健康。對(duì)企業(yè)而言，要關(guān)注從原料采購(gòu)直到售后服務(wù)等各環(huán)節(jié)的全過程的健康。此外，全過程的健康管理還要強(qiáng)調(diào)對(duì)所有主體健康管理的彈性和可持續(xù)性。