黃湖，余蓓蓓，趙雅萍，楊琰，金慧佩，周秀萍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

宮腔內(nèi)病變是一種常見的婦科疾病，近年來發(fā)病率有增加趨勢，其臨床表現(xiàn)為子宮異常出血、繼發(fā)貧血、不孕不育或習(xí)慣性流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響了廣 大女性的生活質(zhì)量及生殖健康。本研究通過生理鹽水宮腔聲學(xué)造影（saline infusion sonohysterography，SIS）聯(lián)合三維能量多普勒成像（three-dimensional power Doppler imaging，3D-PDI）對宮腔內(nèi)病變進(jìn)行定性定位診斷，并對感興趣區(qū)域血流量化分析，探討其在宮腔內(nèi)良性病變中的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016年12月至2018年4月經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS）擬診為宮腔內(nèi)病變的患者109例，年齡21～59歲，平均（39.1±8.2）歲，臨床表現(xiàn)為子宮異常出血就診者76例，繼發(fā)貧血10例，因不孕就診者15例，無癥狀體檢18例。所有患者造影前均進(jìn)行常規(guī)白帶檢查及婦科檢查，以排除生殖道感染、重度宮頸疾病等，行常規(guī)TVS排除子宮及附件惡性腫瘤，造影后行手術(shù)治療，并經(jīng)病理證實(shí)。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：采用美國GE公司Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9 MHz，兼有二維和三維掃查功能。配有VOCAL（virtual organ computer-aided analysis）分析軟件，可獲得能量直方圖和相關(guān)容積血流參數(shù)：包括血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管化血流指數(shù)（vascularizationflow index，VFI）。

1.2.2 檢查方法：有周期性月經(jīng)的患者均在月經(jīng)周期的增生早期即月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。造影前向患者告知檢查的目的、過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及檢查后的注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書?；颊吲拍蚝筇稍趮D科檢查床上，會(huì)陰部消毒、鋪巾后置窺陰器，宮腔內(nèi)放置一次性子宮造影通水管后，向球囊內(nèi)注入2.0 mL左右的0.9%氯化鈉溶液并下拉球囊至宮頸內(nèi)口處，去除窺陰器，腔內(nèi)容積探頭套無菌避孕套后放至陰道穹窿，常規(guī)掃查子宮及雙側(cè)附件，重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)病變后，用20 mL注射器向造影管內(nèi)緩慢注入0.9%氯化鈉溶液以膨脹宮腔，密切觀察患者情況，并記錄宮腔內(nèi)病變的位置、數(shù)目、大小、回聲、基底部及與肌層的關(guān)系，PDI觀察宮腔內(nèi)病灶的血流信號分布情況，最后以宮腔為重點(diǎn)取樣，調(diào)整容積取樣框大小，啟動(dòng)3D-PDI模式，囑患者屏氣，保持探頭位置固定，對感興趣區(qū)進(jìn)行掃描，獲取三平面容積數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)以備后續(xù)處理分析。3DPDI模式均使用同一預(yù)設(shè)值，PRF 0.6 MHz，操作過程嚴(yán)格參照《婦科超聲造影臨床指南》[1]進(jìn)行，完畢后抽出宮腔內(nèi)液體，囑患者適當(dāng)休息。

1.2.3 圖像分析： 選擇最佳的參考平面，應(yīng)用VOCAL 分析軟件，每15°選取一個(gè)切面，每個(gè)病灶選擇12個(gè)不同切面（旋轉(zhuǎn)180°），手動(dòng)描繪出病灶輪廓后，軟件自動(dòng)計(jì)算出病灶體積及肌瘤突向?qū)m腔內(nèi)的體積，再應(yīng)用三維能量直方圖分析軟件，獲得病灶的3個(gè)容積血流參數(shù)值。

1.2.4 黏膜下肌瘤分型標(biāo)準(zhǔn)：按照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié) 會(huì)（European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE）根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，將黏膜下肌瘤分為3種類型，0型：肌瘤有瘤蒂，全部位于子宮腔內(nèi)未累及肌層；I型：肌瘤無瘤蒂，大部分突向?qū)m腔，累及肌層的體積＜50%； II型：肌瘤無瘤蒂，小部分突向?qū)m腔，累及肌層的體積≥50%[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，2組間VI和VFI的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，F(xiàn)I的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

0.9%氯化鈉溶液注入后宮腔擴(kuò)張，內(nèi)膜及宮腔內(nèi)病變清晰可見，與造影前的TVS聲像圖形成鮮明對比。本組109例患者中，內(nèi)膜息肉36例，黏膜下肌瘤44例，內(nèi)膜增生16例，血凝塊9例，黏膜下肌瘤合并內(nèi)膜息肉4例，TVS檢查漏誤診29例，而SIS聯(lián)合3D-PDI僅2例誤診（見表1）。

表l TVS、SIS診斷宮腔內(nèi)病變與病理結(jié)果對照（例）

本組內(nèi)膜息肉合計(jì)40例，單發(fā)33例，多發(fā)7例，共52枚，直徑4～31 mm，宮腔造影可見內(nèi)膜息肉以高回聲為主，呈橢圓形或丘狀，邊界清，與內(nèi)膜層相連續(xù)，有蒂或?qū)捇?，以寬基底多見，SIS可清晰顯示內(nèi)膜息肉的數(shù)目、大小及基底部，PDI可探及基底部星點(diǎn)狀或短棒狀血流信號（見圖1）。本研究中TVS聯(lián)合彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）診斷44例內(nèi)膜息肉中有30例診斷正確，其中有4例TVS顯示一枚橢圓形單發(fā)息肉，SIS可見多發(fā)息肉呈丘狀排列，其余4例為血凝塊，4例為黏膜下肌瘤，6例為內(nèi)膜增生。4例因合并黏膜下肌瘤而漏診。TVS聯(lián)合CDFI診斷內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率、特異度、敏感度分別為：78%、80%、75%，漏診率25%，誤診率20%；SIS聯(lián)合3D-PDI診斷內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率、特異度、敏感度分別為：98%、97%、98%。

圖1 子宮內(nèi)膜息肉患者SIS聯(lián)合3D-PDI影像表現(xiàn)（宮腔內(nèi)可見一枚內(nèi)膜息肉，大小31 mm×8 mm，寬基底，蒂部附著于前壁內(nèi)膜，3D-PDI示基底部可見短棒狀血流信號）

圖2 子宮黏膜下肌瘤患者SIS聯(lián)合3D-PDI影像表現(xiàn)（宮腔內(nèi)可見一低回聲團(tuán)，大小47 mm×32 mm，寬基底，蒂部附著于前壁肌層，3D-PDI可見環(huán)狀血流信號）

黏膜下肌瘤合計(jì)48例，單發(fā)43例，多發(fā)5例，共55個(gè)，直徑9～53 mm，以低回聲為主，回聲不均勻，呈類圓形或橢圓形，邊界清。SIS可清晰顯示黏膜下肌瘤的基底部、表面覆蓋的內(nèi)膜及回聲中斷的子宮內(nèi)膜基底層，3D-PDI可探及周邊環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號（見圖2）。通過VOCAL軟件可計(jì)算出黏膜下肌瘤突向?qū)m腔的體積及肌瘤本身的體積大小，從而計(jì)算出黏膜下肌瘤的內(nèi)突率。本組48例55個(gè)黏膜下肌瘤0型10個(gè)，I型17個(gè)，I I型28個(gè)，TVS診斷47例黏膜下肌瘤中44例診斷正確，44例51個(gè)黏膜下肌瘤的TVS與SIS分型與手術(shù)結(jié)果分型見表2，兩種方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，其Kappa值分別為0.71、1.0。

表2 子宮黏膜下肌瘤的手術(shù)結(jié)果分型與TVS及SIS檢查分型的對照（個(gè)）

子宮內(nèi)膜增生16例，彌漫性增生10例，局限性增生6例，SIS可見增厚的內(nèi)膜及呈息肉樣突起的內(nèi)膜隨著宮腔內(nèi)造影劑的注入而逐漸變得平坦，內(nèi)膜與肌層分界清晰，宮腔內(nèi)未見占位性病變。本組TVS診斷子宮內(nèi)膜增生18例中有10例與病理結(jié)果符合，其余5例為血凝塊，3例為內(nèi)膜息肉。

9例血凝塊造影后，團(tuán)塊呈絮狀，漂浮在宮腔內(nèi)，與子宮內(nèi)膜層不相連，PDI示內(nèi)部均未見血流信號。

子宮內(nèi)膜息肉與黏膜下肌瘤通過三維能量直方圖分析軟件，獲得容積血流參數(shù)（見圖3和表3），2組的VI、FI和VFI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 子宮黏膜下肌瘤患者SIS聯(lián)合3D-PDI后處理圖像（利用VOCAL分析軟件獲得子宮黏膜下肌瘤的體積及容積血流參數(shù)，肌瘤體積：40.93 cm3，VI：24.406%，F(xiàn)I：30.135，VFI：7.355）

表3 子宮內(nèi)膜息肉組和黏膜下肌瘤組3D-PDI容積血流參數(shù)比較

3 討論

隨著女性對自身健康關(guān)注度的增加及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，宮腔內(nèi)病變的檢出率明顯增加，其中以子宮內(nèi)膜息肉為多見，發(fā)病率為25%[3-4]；其次是黏膜下肌瘤，占子宮肌瘤的5.5%～16.6%[5]，而子宮肌瘤則是女性生殖系統(tǒng)最為常見的良性腫瘤，發(fā)病率高達(dá)20%～50%[6-7]。

TVS雖是診斷宮腔內(nèi)病變的首選手段，但由于宮腔處于閉合狀態(tài)，病灶與內(nèi)膜間聲阻抗差小、回聲接近，且宮腔內(nèi)病變的聲像圖表現(xiàn)相似，對疾病的診斷缺乏特異性[8-9]。較大的內(nèi)膜息肉可發(fā)生壞死、出血[10]，導(dǎo)致回聲減低不均勻或出現(xiàn)無回聲，較大的黏膜下肌瘤使宮腔變形，內(nèi)膜線偏移，還可發(fā)生變性[11]，內(nèi)膜局限性增生與內(nèi)膜息肉聲像圖表現(xiàn)亦容易混淆，故TVS往往容易導(dǎo)致漏診、誤診，造成診斷與鑒別診斷的困難，而且難以定位宮腔內(nèi)病變的精確位置。SIS是建立在傳統(tǒng)TVS基礎(chǔ)上的一種改良型的檢查技術(shù)，通過向?qū)m腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液做陰性造影劑使前后內(nèi)膜層分開，從而形成良好的透聲窗，增加了病灶與周圍組織的聲阻抗差，能清晰顯示宮腔內(nèi)病變的精確位置、數(shù)目、大小、基底部與內(nèi)膜及肌層的關(guān)系，而PDI因不受超聲入射角的影響，對微小血管有極高的敏感性，其三維成像在彩色多普勒血流圖的基礎(chǔ)上更加立體、直觀地再現(xiàn)病變血管的空間位置，通過定量分析更加客觀地評價(jià)血流的灌注狀態(tài)[12]及病灶與內(nèi)膜層及肌層的關(guān)系[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)SIS對子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤分型的診斷符合率、特異性、敏感性均高于TVS，漏誤診率明顯低于TVS。本組109例中TVS漏誤診29例，診斷準(zhǔn)確率僅為73%，明顯低于SIS，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致。雖然TVS對黏膜下肌瘤的診斷率較高，但對于較大的黏膜下肌瘤的內(nèi)突率的評估遠(yuǎn)不及SIS準(zhǔn)確。TVS對宮腔內(nèi)血凝塊及局限性內(nèi)膜增生的誤診率較高，對內(nèi)膜息肉及0型黏膜下肌瘤的蒂部亦無法顯示。本組研究利用3D-PDI對病灶進(jìn)行三維重建，40例共52枚內(nèi)膜息肉中均可探及星點(diǎn)狀或短棒狀血流信號，48例共55個(gè)黏膜下肌瘤中有53個(gè)可顯示周邊環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號。本研究還嘗試運(yùn)用了VOCAL技術(shù)，對內(nèi)膜息肉組和黏膜下肌瘤組的血流豐富程度進(jìn)行了量化分析，減少了血管分級的主觀因素。兩兩比較發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉組的VI、FI、VFI均明顯低于黏膜下肌瘤組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明黏膜下肌瘤的血管數(shù)多，血流流速快。此外還能觀察病灶的立體形狀、附著位置，并準(zhǔn)確計(jì)算出病灶的體積，提高了病灶鑒別診斷的準(zhǔn)確性和客觀性，為婦科醫(yī)師提供更為可靠的宮內(nèi)病灶情況。

SIS因其操作的復(fù)雜性，除了要有經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師，還需要有具備熟練宮腔插管的技術(shù)人員，且檢查時(shí)間較普通超聲長，過程也較繁瑣，導(dǎo)致現(xiàn)階段未能廣泛在臨床上開展，但它的優(yōu)越性是普通超聲不可比擬的。本研究中9例造影劑推注時(shí)阻力較大，患者出現(xiàn)小腹輕微不適及下腹墜脹感，改少量緩慢推注，造影劑彌散慢，可能與輸卵管阻塞有關(guān)；1例推注時(shí)阻力明顯，而且患者下腹部不適較明顯，于是改用空氣少量推注，宮腔內(nèi)病灶輪廓亦清晰顯示，可能與患者絕經(jīng)10余年，宮腔阻力較高有關(guān)。余99例造影劑推注無阻力，患者無明顯不適，宮腔造影劑彌散亦較快。6例因球囊位置偏低，從宮頸內(nèi)口脫出而重新置管。另有4例因?qū)m頸管較細(xì)，7例因?qū)m頸外口息肉，造影管難以置入導(dǎo)致插管失敗，沒有列入本研究中。所有患者均未出現(xiàn)感染、大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因?qū)m腔聲學(xué)造影是否會(huì)引起宮腔內(nèi)惡性病變在盆腔內(nèi)播散傳播還存在爭議，亦有文獻(xiàn)報(bào)道[15]子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管向盆腔種植轉(zhuǎn)移，故此次研究沒有把宮腔內(nèi)惡性病變作為研究對象，但它對提高宮腔內(nèi)良性病變定性、定位診斷及鑒別診斷的能力是毋庸置疑的。

綜上所述，SIS聯(lián)合3D-PDI定量分析是目前評估宮腔內(nèi)病變準(zhǔn)確率、特異性和敏感度較高的檢查方法，兩者的結(jié)合彌補(bǔ)了常規(guī)TVS的不足，具有較高的鑒別診斷價(jià)值。