萬慧穎，徐敏燕

汗孔瘤（poroma）是一種向終末汗腺導管分化的良性附屬器腫瘤，臨床較為少見，且缺乏特異性的臨床表現，易造成誤診。本文收集了我院2000—2016年診斷12例汗孔瘤患者，對其臨床組織病理特征進行分析，并結合文獻進行回顧性研究，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集四川省人民醫(yī)院皮膚性病研究所2000—2016年診斷的皮膚汗孔瘤患者，由兩位病理醫(yī)生參照Ackerman外科病理學[1]組織學診斷標準復診，排除有爭議的患者，最終納入患者共12例，其中男5例，女7例。臨床發(fā)現丘疹或結節(jié)2個月～10年。標本為手術切除后的腫物組織，經10%甲醛液固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋。

1.2 組織病理和免疫組化方法

提取患者皮損蠟塊，取4 μm 厚度做切片，蘇木精-伊紅（HE）染色后在顯微鏡下進行形態(tài)學觀察。免疫組化染色采用Envision二步法。一抗包括細胞角蛋白（cytokeratin）、細胞角蛋白8（CK8）、上皮膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）、波形蛋白（vimentin，Vim）、SMA、p53、p63、p16和Ki-67。相關抗體由福建邁新及北京中杉金橋提供。同時選取已知陽性的組織切片為實驗陽性對照，相同切片以PBS代替一抗做空白對照。免疫組化按一抗的顯色定位不同，觀察細胞胞質、胞膜或胞核分別出現棕黃色顆粒狀著色，即視為陽性。并結合臨床和組織病理資料對12例皮膚汗孔瘤患者進行歸納分析。

2 結果

2.1 臨床特征

12例患者發(fā)病年齡19～75歲，其中30歲以下1例，30～60歲8例，＞60歲3例，平均首診年齡47歲。發(fā)病部位足部6例，手掌3例，上臂內側、大腿內側及額部各1例。所有患者均為單發(fā)，表現為生長緩慢的淡紅色、膚色或灰黑色丘疹或結節(jié)，隆起于皮面，直徑0.5～1.2 cm，其中10例直徑＜1 cm（圖1）。表皮光滑或粗糙，質地較硬。

圖1 皮膚汗孔瘤患者典型臨床皮損

圖2 皮膚汗孔瘤患者皮損組織病理（HE 染色×100）

2.2 組織病理檢查

2.2.1 鏡檢 腫瘤由表皮延伸至真皮的腫瘤細胞索組成，腫瘤細胞呈均勻的立方形細胞，并有圓形、嗜堿性的核仁。本組患者中2例瘤細胞局限于表皮層，為單純性汗腺棘皮瘤亞型；9例瘤細胞呈寬帶狀向真皮內生長并相互吻合，為小汗腺汗孔瘤亞型；1例患者病變位于真皮內，與表皮不相連，為真皮導管腫瘤亞型。腫瘤細胞與周圍正常上皮有清楚的分界，可見數量不等的小孔或小管狀結構，有護膜內襯，部分患者見囊腔形成，真皮間質內散在炎性細胞浸潤（圖2）。其他鏡下特征還包括透明細胞分化、角質囊腫等，見表1。

表1 12例皮膚汗孔瘤患者皮損組織病理特征

2.2.2 免疫組化染色 腫瘤細胞成分主要表達CK、CK8、EMA、CEA， 其 中 CK 呈 強 陽 性，CK8、EMA和CEA陽性程度較弱，但在EMA和CEA可以普遍觀察到明顯的管腔護膜的陽性表達。僅1例出現p53少量腫瘤細胞表達，Ki-67指數在5%～10%。本組患者未見p16表達。腫瘤細胞不表達間葉源性標記，SMA主要呈間質血管平滑肌成分陽性，Vim則呈現所有間質成分陽性（圖3，表2）。

圖3 皮膚汗孔瘤患者皮損免疫組化組織病理（EnVision法×400）

表2 12例皮膚汗孔瘤患者皮損免疫組化染色陽性結果（例）

3 討論

汗孔瘤由Goldman等于1956年首次報道，是一種比較少見的起源于小汗腺頂端汗管的皮膚附屬器腫瘤，約占汗腺腫瘤的10%[2]。該病病因不明，可能與日光照射、輻射、外傷和人乳頭瘤病毒感染有關。常為位于肢端的孤立性腫瘤，身體任何部位皮膚均可發(fā)生，主要發(fā)生于掌跖[3]。姚華寧等[4]及楊希川等[5]的研究認為頭面部也是其主要發(fā)病部位，也有見于前臂[6]、腹部[7]、耳后[8]、陰囊[9]的報道。大多見于中年人，無性別差異[10]。皮損常單發(fā)，多發(fā)雖少見，但也有個案報道[11]。還有蕈樣肉芽腫放療后出現多發(fā)性汗孔瘤的報道[12]。汗孔瘤臨床表現為生長緩慢的皮膚半球形丘疹、結節(jié)或斑塊，呈暗紅色、正常膚色或灰黑色，直徑常＜1 cm。腫物隆起于皮面，表面光滑，部分可呈疣狀，受壓或患者搔抓可發(fā)生破潰。汗孔瘤在臨床上缺乏特異性表現，臨床誤診率高，因此組織病理檢查尤為重要。

汗孔瘤病變部位表皮多增生肥厚，腫瘤境界清楚，鏡下由增生一致的基底細胞樣立方形細胞構成，呈寬柱狀從表皮下層向下延伸至真皮內。腫瘤性上皮與周圍鱗狀上皮截然不同且分界清楚，無柵欄狀排列現象。細胞核小而規(guī)則，嗜堿性，胞質中等量，色淡，分化良好，可見灶性導管分化，偶爾形成囊腫。很多導管結構內壁襯覆一層耐淀粉酶的護膜?？梢娫钚云ぶ俜只?，還可能伴發(fā)鈣化[13]和色素形成[14,15]。小灶狀壞死以及分裂像在很多汗孔瘤中均可以見到，不能作為汗孔癌的診斷依據，也沒有預后意義。腫瘤周圍間質常水腫，反應性血管增生，可形成肉芽組織。真皮常有較明顯的炎性細胞浸潤。

在組織結構上，汗孔瘤的分布有一個變化范圍，從表皮內為主的病變（單純性汗腺棘皮瘤）到真皮內為主的病變（真皮導管腫瘤）均可見到。但以表皮及真皮同時受累更為常見[16]。以往，依據腫瘤細胞位置，將汗孔瘤分為小汗腺汗孔瘤、單純性汗腺棘皮瘤、真皮導管腫瘤和汗孔樣汗腺瘤4種亞型[17]。世界衛(wèi)生組織（WHO）最新分類將此4種病變定義為同義詞[3,18]。本組患者中9例為小汗腺汗孔瘤亞型，2例為單純性汗腺棘皮瘤亞型， 1例為真皮導管腫瘤亞型。

盡管汗孔瘤既往被視為小汗腺性腫瘤，實際上既可以呈小汗腺、也可以呈大汗腺分化。免疫組化研究顯示汗孔瘤主要細胞有相似于末端汗管的特點[19]。EMA表達陽性，導管結構CEA也為陽性[20]。一些汗孔瘤細胞表達的CK類型相似于小汗腺導管的基底細胞，汗孔瘤肌上皮標志陰性也提示其呈汗腺導管分化。研究顯示汗孔瘤惡變時常伴有功能喪失性p53基因突變，但在良性汗孔瘤和惡性汗孔癌中均可見p53蛋白表達，且與腫瘤存在的時間長短無關[21]。有文獻認為p16陽性有利于汗孔癌的診斷[22]。

汗孔瘤的組織病理學鑒別診斷 主要包括：①化膿性肉芽腫：臨床表現為隆起皮面的鮮紅色或棕紅色小腫物，生長較迅速。組織病理改變?yōu)檎嫫却罅棵氀芗叭庋拷M織增生。所以對病程較長與生長緩慢的化膿性肉芽腫樣皮損應考慮到汗孔瘤的可能性[23]。②脂溢性角化：呈棕黑色或深褐色的斑塊或結節(jié)，好發(fā)于中老年人。組織病理見角化過度，角質囊腫形成，病變基底部界限清楚，基本在同一水平面，且無帶護膜的導管結構。③透明細胞棘皮瘤：多為隆起皮面的單發(fā)性暗紅色結節(jié)或斑塊，好發(fā)于小腿，多見于中年人。組織病理為棘層肥厚，表皮突增寬并輕度下延，棘細胞呈胞質淡染的透明細胞。④基底細胞癌：典型皮損為結節(jié)與斑塊，邊緣可有珍珠樣隆起，好發(fā)于中老年人的頭面部。組織病理可見腫瘤團塊周邊細胞多呈柵欄狀排列，有收縮間隙。⑤汗孔癌：通常在原有汗孔瘤的基礎上發(fā)生，臨床上為暗紅色的結節(jié)、斑塊，部分表面有潰瘍。組織病理上可見汗孔瘤的組織病理學改變，也可見癌變的特點，表現出細胞異形性增大，核分裂增多及浸潤性生長等。p16、Ki-67等免疫組化標志有一定程度的鑒別作用。

汗孔瘤屬良性腫瘤，治療多采取手術切除。對于病程較長的患者，以及出現瘙癢、疼痛、出血和潰瘍等病變的患者應高度重視。本組12例患者中有門診或電話隨訪者共計9例，均未見復發(fā)。