閆則宇 宋 英 陳佳凡 刁 鈺 于宗良 莊琇聯(lián) 王玉興*

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

“因于氣，為腫，四維相代，陽(yáng)氣乃竭”出典于《素問(wèn)·生氣通天論》。此句古訓(xùn)頗豐，但多局限于訓(xùn)詁之學(xué)，從原文聯(lián)系臨床的文獻(xiàn)資料較少，尚未有學(xué)者明確提出本句所指具體疾病。故筆者試將原文與現(xiàn)代臨床疾病腎源性水腫相聯(lián)系，意為探究本句所述病癥之實(shí)質(zhì)，更好應(yīng)用《內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)臨床。

1 從文例析

前文“寒”“暑”“濕”三者皆為外邪，依文例推斷，此“氣”實(shí)宜為“風(fēng)”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)之氣，以天地之疾風(fēng)名之。”《黃帝素問(wèn)直解》明確釋為“氣，即風(fēng)”。感受風(fēng)邪致病必然具有風(fēng)的性質(zhì)與致病特征。風(fēng)為陽(yáng)邪，具有輕揚(yáng)、升發(fā)、向上、向外的特性，且善行數(shù)變。故風(fēng)邪侵襲所致的腫應(yīng)最先累及人的上部和肌表，后自上而下發(fā)展，病位游移，變幻無(wú)常。臨床可對(duì)應(yīng)腎源性水腫，先累及眼瞼及顏面部，發(fā)展呈下行性，可達(dá)軀干和雙側(cè)下肢，水腫部軟而易移動(dòng)。

“四維”張介賓釋為四肢，提示此“腫”范圍可達(dá)四肢甚或全身。引發(fā)腎源性水腫的疾病有急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎等。急性腎小球腎炎患者水腫為起病早期癥狀，輕者見(jiàn)晨起眼瞼水腫呈所謂“腎炎面容”，繼累及軀干和雙下肢，嚴(yán)重時(shí)可延及全身［1-2］。慢性腎小球腎炎早期水腫時(shí)有時(shí)無(wú)，多為眼瞼水腫和（或）下肢凹陷性水腫，纏綿難愈，日久正氣損傷導(dǎo)致肺脾腎功能?chē)?yán)重失調(diào)，出現(xiàn)全身水腫。嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)關(guān)格，由多臟器功能?chē)?yán)重失調(diào)所致［3］，與“四維相代，陽(yáng)氣乃竭”的描述相似。

2 從風(fēng)與治療析

2.1 急性腎小球腎炎與風(fēng)邪 風(fēng)邪侵襲體表，發(fā)病以外感表證多見(jiàn)，而急性腎小球腎炎患者中70%%具有前驅(qū)感染史，多為呼吸道或皮膚感染β溶血性鏈球菌，出現(xiàn)如急性咽炎、扁桃體炎、齒齦膿腫、猩紅熱等前驅(qū)癥狀，1～3周無(wú)癥狀潛伏期而急性起?。?-2］。其起病特點(diǎn)與風(fēng)邪善行數(shù)變，發(fā)病迅速的特征類(lèi)似；水腫先發(fā)于頭面部而后下行性發(fā)展的順序則同于風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位的致病特點(diǎn)。中醫(yī)小兒風(fēng)水證與之癥狀相似，為風(fēng)邪襲肺，宣降失常，而至水濕泛溢肌膚［4］。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼它邪合而傷人。臨床治療上，張曉星［5］對(duì)于急性腎小球腎炎急性期患者，風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證，以疏風(fēng)散寒，宣肺行水，采用麻黃湯合五苓散加味。風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停證，以散風(fēng)清熱，宣肺行水，采用越婢加術(shù)湯加味，療效頗佳。劉喬峰認(rèn)為急性腎小球腎炎多由風(fēng)邪、濕熱之邪、瘡毒內(nèi)陷，致肺脾腎三臟功能失調(diào)而引發(fā)。治以疏風(fēng)宣肺，清熱利濕，佐以活血涼血。方選自擬十味腎炎湯：連翹、蟬蛻、魚(yú)腥草、敗醬草、茯苓、澤瀉、車(chē)前草、丹參、琥珀、益母草。治療急性腎小球腎炎患者40例，治愈30例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率 100%［6］。

2.2 慢性腎小球腎炎與風(fēng)邪 中醫(yī)有“腎風(fēng)”之名，《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面庬然浮腫。脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利?！薄端貑?wèn)·奇病論》曰：“有病庬然如有水狀，切其脈大緊，身無(wú)痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風(fēng)。”發(fā)病情況與慢性腎小球腎炎相似，臨床亦有按腎風(fēng)診治慢性腎小球腎炎者。王海燕［7］選用麻黃連翹赤小豆湯治療腎病水腫患者35例，按中醫(yī)辨證分型，屬腎氣虛風(fēng)邪遏肺者18例，脾腎陽(yáng)虛風(fēng)邪外襲者10例，腎虛水冷者7例。結(jié)果：治愈19例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效8例，有效率為77%。李靖［8］認(rèn)為風(fēng)邪傷腎雖有“風(fēng)毒”“風(fēng)熱毒邪”“風(fēng)濕熱毒”“風(fēng)寒化熱生毒”“風(fēng)濕化毒”“風(fēng)寒濕邪化毒”等多般感邪類(lèi)型，但萬(wàn)變不離其宗，即均伴風(fēng)邪。治療多融入祛風(fēng)之法，如辛溫解表、利水消腫、辛涼解表等。王暴魁［9］認(rèn)為慢性腎小球腎炎風(fēng)邪和熱邪貫穿始終，并兼濕濁和瘀血，將風(fēng)邪分淺深兩方面。初感風(fēng)邪在表選荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、牛蒡子、薄荷、菊花、金銀花、連翹等；疾病遷延風(fēng)邪循經(jīng)入腎選青風(fēng)藤、豨薟草、雞血藤、穿山龍、海風(fēng)藤等。

3 從藥理學(xué)研究析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制是由感染誘發(fā)免疫反應(yīng)產(chǎn)生免疫復(fù)合物，腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)（如中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、自由氧等）引發(fā)腎臟病變。上述臨床治療中，選方麻黃湯、越婢加術(shù)湯、麻黃連翹赤小豆湯等，常用藥為麻黃、甘草、杏仁、連翹、白術(shù)等。藥理學(xué)研究顯示，麻黃的有效提取物具有免疫抑制作用［10］和抗氧化作用［11］；麻黃-甘草藥對(duì)有良好抗炎作用，可減少前列腺素E2、腫瘤壞死因子-α的生成，抑制滲出液白細(xì)胞數(shù)量增多，抑制中性粒細(xì)胞比率升高等［12］；杏仁提取物苦杏仁苷能抑制佐劑性炎癥，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用［13］。還有研究表明苦杏仁苷能明顯減輕腎臟病理?yè)p害的程度，延緩腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程，具有抗纖維化作用。能提高人腎成纖維細(xì)胞分泌的Ⅰ型膠原酶活性，抑制人腎纖維細(xì)胞增殖和Ⅰ型膠原的表達(dá)，促使人腎纖維細(xì)胞凋亡［14］；連翹提取物連翹苷能顯著增強(qiáng)小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)動(dòng)物機(jī)體非特異性免疫功能，減輕超敏反應(yīng)［15］。連翹揮發(fā)油具有抗炎作用，抗炎機(jī)理與抑制炎癥介質(zhì)PGE2和組胺、五羥色胺的釋放有關(guān)［16］。白術(shù)的化學(xué)成分可阻礙介導(dǎo)炎癥發(fā)生的細(xì)胞因子生成，還能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)減輕超敏反應(yīng)以抑制炎癥的發(fā)生［17］。通過(guò)上述研究不難看出，以風(fēng)邪為病因進(jìn)行臨床治療中的常用藥物對(duì)腎小球腎炎的發(fā)生機(jī)制存在糾正效應(yīng)。

綜上所述，從風(fēng)論治腎源性水腫的理論依據(jù)可追溯至《素問(wèn)》。腎源性水腫的臨床表現(xiàn)與風(fēng)邪致病的特點(diǎn)類(lèi)似。由急性腎小球腎炎引起的水腫一般先累及眼瞼及顏面部，從眼瞼、顏面部繼而呈下行性累及軀干和雙下肢，發(fā)展迅速，水腫部軟而易移動(dòng)；致病因素并不單一，常伴有其他病邪。這與風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位；風(fēng)性善行而數(shù)變；風(fēng)為百病之長(zhǎng)的風(fēng)邪性質(zhì)符合。慢性腎小球腎炎，病程纏綿，過(guò)長(zhǎng)的病程可導(dǎo)致正氣受損而引起嚴(yán)重的肺脾腎功能失調(diào)，出現(xiàn)全身水腫，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)格。這種全身水腫，多臟器功能?chē)?yán)重失調(diào)的癥狀與“四維相代，陽(yáng)氣乃竭”的描述類(lèi)似。故推測(cè)，“因于氣，為腫，四維相代，陽(yáng)氣乃竭”中的“腫”應(yīng)代指現(xiàn)代臨床中的的腎源性水腫，治療引起腎源性水腫的疾病，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎時(shí)，除應(yīng)考慮少陽(yáng)不利、腎絡(luò)瘀阻、脾腎陽(yáng)虛外，還可祛除風(fēng)邪，適當(dāng)加入祛風(fēng)藥，提高臨床療效。