李春河 紀(jì)曉棟 方俊鋒 葉伯鑫

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510405）

急診科的病人通常具有病種復(fù)雜多樣，危急重癥多，病情變化快等特點(diǎn)。因此，臨床教學(xué)工作在急診科的開展一直存在諸多問題。常規(guī)的臨床教學(xué)方式不足以滿足醫(yī)學(xué)生對急診實(shí)習(xí)的要求。為了達(dá)到更好的教學(xué)效果，提高急診臨床教學(xué)質(zhì)量，我們希望將桌面推演這個(gè)符合急診臨床教學(xué)要求的教學(xué)方式在急診臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

1 急診臨床教學(xué)的現(xiàn)狀及存在問題

在醫(yī)院里急診就猶如戰(zhàn)場，我們往往不知道即將到來的是什么樣的挑戰(zhàn)，在這樣一種未知的挑戰(zhàn)面前，一個(gè)錯(cuò)誤的決定就可能會(huì)影響成敗。急診病人病情急、時(shí)間急、患者與家屬心情急，無論是患者還是醫(yī)生，我們都希望以最短的時(shí)間、最快的速度使患者得到最精準(zhǔn)的診治，達(dá)到最佳的治療效果。大部分急診疾病不允許教師用專門的時(shí)間去對學(xué)生講解［1］。臨床診療工作中不允許犯錯(cuò)誤，實(shí)習(xí)醫(yī)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，犯錯(cuò)在所難免，實(shí)習(xí)生參與醫(yī)療工作對于患者可能不公平，即使已取得患者的知情理解，但是患者可能遭受反復(fù)的問診和查體，接受了降級的治療，增加了患者的痛苦甚至影響療效。因此在急診，臨床教學(xué)工作的開展很受限制，帶教老師不敢輕易放手，醫(yī)學(xué)生也心存芥蒂。急診實(shí)習(xí)往往停留在見習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生不能參與到醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)中去，臨床能力得不到很好的鍛煉，實(shí)習(xí)結(jié)束后并未能完全掌握單獨(dú)處理病人的能力。

2 桌面推演式教學(xué)方法

桌面推演源于古代的戰(zhàn)爭，人們在圖紙上繪畫或者利用地圖、沙盤、模具模擬戰(zhàn)場布局的方式還原戰(zhàn)場，在桌面上進(jìn)行軍事商討擬定戰(zhàn)術(shù)。到了和平年代桌面推演被應(yīng)用于各種模擬演練。隨著時(shí)代的發(fā)展，桌面推演被運(yùn)用到各種培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)中，并在培訓(xùn)教學(xué)中獲得廣泛運(yùn)用。本人是在參加了美國德克薩斯州西南醫(yī)學(xué)中心災(zāi)難醫(yī)學(xué)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)舉行的“美國災(zāi)難醫(yī)學(xué)生命支持”培訓(xùn)時(shí)接觸了桌面推演這種教學(xué)方式。桌面推演式教學(xué)以模擬演練培訓(xùn)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，借助角色扮演、文字語言演練等處置手段，實(shí)現(xiàn)教學(xué)活動(dòng)的合理化開展。通過營造虛擬的情境環(huán)境，引導(dǎo)學(xué)員對于相關(guān)知識(shí)的分析，激發(fā)學(xué)員參與學(xué)習(xí)活動(dòng)的積極性、主動(dòng)性，并強(qiáng)化學(xué)員間的交流，從而讓學(xué)員了解自身的局限性，并帶動(dòng)其進(jìn)行自身能力的強(qiáng)化［2］。

3 桌面推演教學(xué)方式在急診臨床教學(xué)的應(yīng)用

病例卡片的制作是桌面推演的基礎(chǔ)，教學(xué)者要先收集病例素材，制作成病例卡片。每一張卡片上記錄的內(nèi)容包括患者編號、性別、年齡、主訴、生命體征、簡要病情等?？筛鶕?jù)急診患者特點(diǎn)選擇有代表意義的經(jīng)典病例、疑難危重病例，將卡片組合成套。根據(jù)參與人員、不同的教學(xué)目的展開不同規(guī)模的桌面推演。如單個(gè)病人的模擬救治，搶救室多個(gè)病人的同時(shí)救治，乃至發(fā)生重大醫(yī)療事件時(shí)整個(gè)醫(yī)院的聯(lián)合救治。根據(jù)規(guī)模制作推演地圖。如模擬急診搶救室的情境，放入相應(yīng)數(shù)量的卡片，學(xué)員讀取卡片上的信息后快速作出判斷，并回答需進(jìn)行的緊急處理措施及具體操作方法，隨后教學(xué)者可根據(jù)學(xué)員的處理描述患者病情變化，學(xué)員作出進(jìn)一步處理。教學(xué)者可根據(jù)臨床常見問題加入到桌面推演中，讓學(xué)員發(fā)散思維。學(xué)員的桌面推演結(jié)束后教員進(jìn)行總結(jié)，指出學(xué)員在診療過程中存在的不足，提出自己認(rèn)為最佳的處置方案，對于學(xué)員所犯的錯(cuò)誤，指出可能導(dǎo)致的不良后果，引起學(xué)員重視，在日后的臨床工作中再次面臨類似的情況時(shí)可避免再次犯錯(cuò)。課后學(xué)員可以大膽展開頭腦風(fēng)暴，復(fù)習(xí)教科書、進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、尋找盡可能多的答案［4］。學(xué)員再次進(jìn)行桌面推演，學(xué)員提出問題與教員共同探討?？傊?，桌面推演的原則是沒有最好的方案，只有更好的方案。

4 桌面推演式教學(xué)的優(yōu)勢

4.1 實(shí)用性強(qiáng) 提高教學(xué)效率 桌面推演式教學(xué)對教學(xué)環(huán)境、教學(xué)設(shè)備的要求不高，可以隨時(shí)隨地進(jìn)行，在科室、教室都可以開展，只需要一套病例卡片，操作簡單而實(shí)用，搜集的都是實(shí)實(shí)在在的精彩病例，通過這樣的桌面推演讓學(xué)員收獲多多。桌面推演省略了情景布置準(zhǔn)備的時(shí)間和實(shí)際操作的時(shí)間，簡化為桌面上的案例推演分析，短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)行多次推演，比模擬訓(xùn)練的效率更高。

4.2 消除學(xué)員顧慮 提高學(xué)員參與度 在急診臨床醫(yī)患關(guān)系敏感，學(xué)員參與程度不高，桌面推演恰恰彌補(bǔ)了在急診臨床教學(xué)中學(xué)員參與度不高的缺點(diǎn)，在桌面推演過程中學(xué)員無需顧忌緊張的醫(yī)患關(guān)系，不存在醫(yī)療糾紛，學(xué)員可以大膽直接地參與醫(yī)療決策，提出自己的治療思路。桌面推演的教學(xué)方式有利于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)員主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的積極性。通過這種桌面推演的教學(xué)方式可以提高學(xué)員的參與度，有利于教學(xué)者深入與學(xué)員進(jìn)行交流，教學(xué)者也可以更好地了解學(xué)員的知識(shí)架構(gòu)，幫助學(xué)員查漏補(bǔ)缺。

4.3 病例豐富多樣 提高學(xué)員的臨床能力 急診臨床病例是復(fù)雜多樣的，教學(xué)者依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)制造出各種臨床情境，讓學(xué)員可以接觸到很多臨床上較罕見的、疑難的病種，這是常規(guī)的臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)過程中不能做到的。另外，在學(xué)員作出醫(yī)療決策后教員可以根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制造瞬息萬變的病情變化情節(jié)，讓學(xué)員作出緊急的應(yīng)對措施，這樣有利于鍛煉學(xué)員的應(yīng)急能力，鍛煉學(xué)員的急診思維。經(jīng)過這樣的桌面推演學(xué)習(xí)，學(xué)員在臨床中再次遇到相似病例時(shí)就能夠做到心中有底，不至于手足無措，有條不紊地作出正確的醫(yī)療決策。

4.4 代入模擬情境 提高學(xué)員的統(tǒng)籌能力 在臨床上，特別是在急診一線，經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況，同時(shí)很多病人涌現(xiàn)，面對這樣的場面，醫(yī)生需要有很強(qiáng)的統(tǒng)籌能力，才能快速辨別輕重緩急，運(yùn)籌帷幄。這種大場面開展實(shí)習(xí)工作往往不太現(xiàn)實(shí)，我們可以通過在桌面推演模擬急診搶救室的救治工作，同時(shí)有若干張病例卡片需要處理。讓學(xué)員如臨其境，快速辨別輕重緩急進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療決策，這對學(xué)員的統(tǒng)籌能力是一個(gè)很好的鍛煉。在教學(xué)過程中可以通過逐漸增加卡片的難度和數(shù)量，鍛煉學(xué)員的統(tǒng)籌能力。

4.5 重視重視協(xié)作 培養(yǎng)學(xué)員的團(tuán)隊(duì)意識(shí) 急診與災(zāi)難之間的關(guān)系相當(dāng)密切，災(zāi)難發(fā)生后，急診醫(yī)護(hù)人員都是第一時(shí)間奔赴現(xiàn)場展開救援工作，這時(shí)候不再是傳統(tǒng)的單兵作戰(zhàn)模式，更多的是團(tuán)隊(duì)協(xié)作。我們知道團(tuán)隊(duì)協(xié)作的效率是經(jīng)過不斷的訓(xùn)練打造出來的，我們可以通過在桌面推演模擬大規(guī)模的院前救援工作，學(xué)員之間進(jìn)行分工協(xié)作，通過不斷重復(fù)地推演提高學(xué)員團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，這對他們以后參與急診救援工作有很大的幫助。

5 桌面推演式教學(xué)的不足及解決措施

5.1 紙上談兵 桌面推演式教學(xué)，顧名思義，是停留在桌面上的教學(xué)，無異于紙上談兵，臨床上遇到實(shí)際問題有時(shí)候與桌面推演的情況不是一成不變的，很多時(shí)候盡管學(xué)員在桌面推演中已經(jīng)掌握的很好，但是到了臨床上還是會(huì)手忙腳亂。

解決措施：桌面推演應(yīng)結(jié)合模擬訓(xùn)練教學(xué)模型上反復(fù)地進(jìn)行操作訓(xùn)練，經(jīng)過模擬訓(xùn)練合格以后在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)工作。紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。經(jīng)過反復(fù)桌面推演，合格的模擬訓(xùn)練后再進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)工作，這樣就能大大降低犯錯(cuò)的概率，更好地積累實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。

5.2 影響因素多 依賴教學(xué)者的綜合素質(zhì)，在桌面推演式教學(xué)中，教學(xué)者的綜合素質(zhì)影響教學(xué)質(zhì)量。桌面推演對教學(xué)者有很高的要求，因?yàn)榛?dòng)過程中，教學(xué)者需要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對學(xué)員的醫(yī)療措施給出相應(yīng)的病情變化。受限于教學(xué)者的水平，可能存在教學(xué)者知識(shí)范圍以外的內(nèi)容，或者教學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)并不是正確的情況。

解決措施：加強(qiáng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，建設(shè)能夠充分發(fā)揮傳、幫、帶作用的高水平教學(xué)團(tuán)隊(duì)，邀請知名專家、學(xué)者點(diǎn)評指導(dǎo)桌面推演教學(xué)［6］；提高教學(xué)者的自身水平，對于教學(xué)者而言也是不斷補(bǔ)充學(xué)習(xí)的過程，遇到知識(shí)盲區(qū)要進(jìn)一步學(xué)習(xí)，與學(xué)員共同探討學(xué)習(xí)。指導(dǎo)學(xué)員自主學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，保持懷疑的學(xué)習(xí)態(tài)度，對教學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)要辯證吸取，思考其中機(jī)理，提出自己的見解，師生、同學(xué)之間共同探討、相互提高。學(xué)不可以已，青出于藍(lán)而勝于藍(lán)。我們所教的學(xué)生必須不斷超越自己醫(yī)學(xué)才是在進(jìn)步，否則就是停滯不前甚至是在退步。

6 小結(jié)

由于急診臨床工作環(huán)境的特殊性和復(fù)雜性，急診的臨床教學(xué)中學(xué)員的參與度普遍偏低，給急診科帶教工作帶來很多困難，我院急診科是國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科，一直致力于探索提高急診臨床教學(xué)質(zhì)量的教學(xué)方法。桌面推演式教學(xué)方法在急診臨床教學(xué)的運(yùn)用中，具有實(shí)用性強(qiáng)、消除學(xué)員顧慮、病例豐富多樣、代入模擬情境、重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作等特點(diǎn)，能有效提高教學(xué)效率及教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)員的急診臨床思維能力、統(tǒng)籌能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力多方面得到鍛煉。桌面推演式教學(xué)也有其不足之處，一是臨床實(shí)際有誤差，二是較依賴教學(xué)者的綜合素質(zhì)。桌面推演與臨床實(shí)際的誤差可通過與模擬訓(xùn)練及臨床實(shí)習(xí)工作結(jié)合來解決。桌面推演對教學(xué)者的依賴可通過提高教學(xué)者的水平及指導(dǎo)學(xué)員辯證學(xué)習(xí)來解決。綜上所述，桌面推演式教學(xué)方法值得在急診臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。