戴思聰，張艷

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

0 引言

2017 年10 月，黨的十九大報(bào)告明確提出健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這一戰(zhàn)略部署，同月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]67 號(hào)），提出建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的總體要求，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展制度建設(shè)的各方面內(nèi)容做出了指示[1]。2018 年8 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018 年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)[2018]83 號(hào)）提出開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)，及時(shí)總結(jié)推廣醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理經(jīng)驗(yàn)?？梢?jiàn)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是我國(guó)實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)戰(zhàn)略”的前提條件，對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院改革具有重要意義[2]。筆者通過(guò)對(duì)政策文件的深入研究，理清現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理論體系，結(jié)合實(shí)際工作對(duì)經(jīng)濟(jì)管理相關(guān)制度建設(shè)進(jìn)行探討。

1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)理論闡述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的含義

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，是權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的管理制度，是維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，是決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制，能夠促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展，推動(dòng)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化[3]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)體系

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)包括內(nèi)部管理和外部管理。內(nèi)部管理囊括了醫(yī)院內(nèi)部組織管理、業(yè)務(wù)管理、運(yùn)營(yíng)管理等方面，從微觀角度入手，在醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)院章程、決策機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)后勤管理等制度流程，理順醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理涉及的人、財(cái)、物、技術(shù)、信息，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益[4]。外部管理包括政府辦醫(yī)制度、補(bǔ)償制度、監(jiān)管制度、醫(yī)療保障制度等法律法規(guī)、政策制度，從宏觀層面著手，理順醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)布局以及醫(yī)院與政府、行業(yè)、社會(huì)之間的關(guān)系。

2 現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度建設(shè)的任務(wù)

根據(jù)[2017]67 號(hào)、[2018]83 號(hào)文件精神，“財(cái)務(wù)收支、預(yù)算決算、會(huì)計(jì)核算、成本管理、價(jià)格管理、資產(chǎn)管理等必須納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理”。建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開(kāi)以及內(nèi)部和第三方審計(jì)機(jī)制，三級(jí)醫(yī)院全面落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益[5]。

公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，應(yīng)構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理架構(gòu)，確立經(jīng)濟(jì)責(zé)任制；建立健全預(yù)算管理制度，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行的控制與評(píng)價(jià)；利用信息化手段，推行醫(yī)院全成本核算，加強(qiáng)科室成本核算和成本管控，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種成本核算；重視經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析和行業(yè)分析，完善財(cái)務(wù)報(bào)告體系，提高信息質(zhì)量；三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)總會(huì)計(jì)師，統(tǒng)籌管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作；加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，定期進(jìn)行經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]。

3 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度存在的問(wèn)題

3.1 全面預(yù)算制度約束力薄弱

目前醫(yī)院全面預(yù)算制度的作用局限于為預(yù)算編制提供指導(dǎo)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督管理、績(jī)效評(píng)價(jià)等職能發(fā)揮作用不大，制度層面對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的約束力比較薄弱[7]?！额A(yù)算法》規(guī)定“政府的全部收入應(yīng)當(dāng)上繳國(guó)家金庫(kù)，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得截留、占用、挪用或拖欠。對(duì)于法律有明確規(guī)定或經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的特定專(zhuān)用資金，可以依照國(guó)務(wù)院的規(guī)定設(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶”，醫(yī)院在實(shí)際編報(bào)預(yù)算時(shí)，醫(yī)療收入并不上繳國(guó)庫(kù)，也沒(méi)有存入特定的財(cái)政專(zhuān)戶，缺乏有效的外部約束機(jī)制。

3.2 成本管理制度設(shè)計(jì)滯后

近年來(lái)醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長(zhǎng)，公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U(kuò)張，部分公立醫(yī)院的成本效益理念滯后，制度設(shè)計(jì)落后于市場(chǎng)和行業(yè)的發(fā)展，缺乏科學(xué)化、精細(xì)化的成本核算制度，成本控制意識(shí)不足，缺乏規(guī)范性的成本控制措施缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析缺乏成本數(shù)據(jù)支持，不利于醫(yī)療資源優(yōu)化配置。以科室成本核算為例，除了直接費(fèi)用直接歸集到臨床科室，公用支出、管理費(fèi)用、醫(yī)輔科室成本、醫(yī)技科室成本需要經(jīng)過(guò)多級(jí)次的分?jǐn)偅瑪?shù)據(jù)收集、分?jǐn)偡椒ǘ夹枰?jīng)驗(yàn)判斷，程序復(fù)雜，政府制度層面缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)，這樣計(jì)算出來(lái)的成本數(shù)據(jù)的可靠性、可使用性并不理想。

3.3 財(cái)務(wù)報(bào)告制度指導(dǎo)性不強(qiáng)

2015 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》是公立醫(yī)院編制財(cái)務(wù)報(bào)告的現(xiàn)行依據(jù)，可參照的財(cái)務(wù)分析框架主要由純財(cái)務(wù)指標(biāo)構(gòu)成，只有定性分析，缺乏定量分析依據(jù)，預(yù)算執(zhí)行、成本管理分析內(nèi)容較為簡(jiǎn)略，缺乏專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)分析、戰(zhàn)略分析、行業(yè)分析、風(fēng)險(xiǎn)分析的指引，按照這一框架做出的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告提供的信息比較局限，對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告撰寫(xiě)者個(gè)人的業(yè)務(wù)水平、分析能力要求很高，往往寫(xiě)出的報(bào)告耗時(shí)費(fèi)力，實(shí)際對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理決策的指導(dǎo)意義不大。

4 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度建設(shè)對(duì)策

4.1 構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理架構(gòu)

建立“多位一體”的現(xiàn)代化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)，涵蓋財(cái)務(wù)核算、收支管理、資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制、績(jī)效管理、價(jià)格管理及內(nèi)部審計(jì)等經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)相關(guān)職能部門(mén)；確立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，明確領(lǐng)導(dǎo)班子成員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任、部門(mén)和委員會(huì)的職能權(quán)限以及人員崗位職責(zé)，建立分管領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、關(guān)鍵崗位人員輪崗制度和離任審計(jì)制度；健全經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)議事、決策機(jī)制，完善財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部控制制度，針對(duì)重點(diǎn)管理領(lǐng)域、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)實(shí)行集體決策制，成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，下設(shè)資產(chǎn)管理委員會(huì)、預(yù)算管理委員會(huì)、成本管理委員會(huì)、內(nèi)部控制委員會(huì)、績(jī)效管理委員會(huì)等組織，制定相關(guān)制度和流程圖，嚴(yán)格按照制度履行議事、決策職能[8]。

4.2 加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)

醫(yī)院應(yīng)建立以財(cái)務(wù)、審計(jì)、第三方顧問(wèn)組成的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)小組，保證評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)的中立性和專(zhuān)業(yè)性；按照項(xiàng)目執(zhí)行部門(mén)、支出經(jīng)濟(jì)分類(lèi)設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，運(yùn)用平衡記分卡，衡量部門(mén)取得的業(yè)績(jī)和不同支出的使用效果；建立預(yù)算績(jī)效問(wèn)責(zé)制度，明確項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲措施規(guī)定，將預(yù)算執(zhí)行情況與部門(mén)績(jī)效分配掛鉤，加大預(yù)算管理制度對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作的約束力；建立預(yù)算分析報(bào)告制度，按季度、半年、全年編制預(yù)算報(bào)告，加強(qiáng)預(yù)算分析，為預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)提供輔助；建立財(cái)政資金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，對(duì)國(guó)庫(kù)集中支付、電子簽章保管進(jìn)行規(guī)范化管理，保證資金安全；自2019 年1 月起公立醫(yī)院執(zhí)行新的政府會(huì)計(jì)制度，規(guī)定財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)實(shí)行“平行記賬”“雙功能”“雙基礎(chǔ)”和“雙報(bào)告”，醫(yī)院應(yīng)盡快配合政府會(huì)計(jì)改革對(duì)預(yù)算管理制度進(jìn)行修訂和完善。

4.3 建立全員參與的成本管理制度

全成本核算是一項(xiàng)龐大、繁雜的工作，成本中心覆蓋了醫(yī)院各個(gè)科室、各個(gè)員工、各項(xiàng)業(yè)務(wù)，成本管理制度的設(shè)計(jì)建立，需要全員參與，而不是成本會(huì)計(jì)一個(gè)人的工作，更不是財(cái)務(wù)部門(mén)一個(gè)部門(mén)的工作[9]。醫(yī)院應(yīng)建立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，各成本中心設(shè)成本控制專(zhuān)員，要求每個(gè)員工理解成本核算的意義、核算程序、成本控制目標(biāo)、成本控制措施、成本考核方法。只有醫(yī)院上下全員參與成本制度的設(shè)計(jì)、完善過(guò)程，才能完整地考慮到成本核算的各種要素，準(zhǔn)確地收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)出符合實(shí)際工作的成本分?jǐn)偡桨?，不斷糾正偏差，充分發(fā)揮全成本核算的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院運(yùn)行效率和經(jīng)濟(jì)效益才能得以提升。

三甲醫(yī)院全面落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度有利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度的建設(shè)和實(shí)施，總會(huì)計(jì)師不能形同虛設(shè)，要作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的一員充分發(fā)揮作用，在其位謀其政，參與醫(yī)院戰(zhàn)略決策，建立健全制度，加強(qiáng)預(yù)算管理、成本控制，規(guī)范財(cái)務(wù)報(bào)告信息，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行保駕護(hù)航[10]。