龍瑤瑤

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

腦膠質瘤是最常見的顱內惡性腫瘤，其具有高復發(fā)率，高致殘率的特點，死亡率占據(jù)了35 歲以下惡性腫瘤患者的第3 位[1]，而妊娠期原發(fā)顱內腫瘤較罕見，其發(fā)病率約為5.5／lO 萬[2]，中期妊娠合并腦膠質瘤更為少見。妊娠期因激素水平改變和血容量增加，可促進腫瘤生長加速或癥狀加重，導致病情更復雜。現(xiàn)將我科收治1 例腦膠質瘤伴中期妊娠患者在姑息性治療過程中的護理體會匯報如下。

1 病例介紹

患者女性，32 歲，于2018 年3 月19 日，因“停經18+1 周，發(fā)現(xiàn)顱內腫瘤40+天”入院，診斷：惡性腦干膠質瘤；G1P0 18+1 周宮內孕單活胎；IVF-ET術后；癌性疼痛（中度）；肝功能不全；電解質紊亂。患者平車推入病房，神志清楚，言語表達困難，雙側眼球固定，瞳孔約2 mm，對光反射遲鈍，右側肢體偏癱，大小便失禁。體溫36.5 ℃，脈搏111 次/分，呼吸20 次/分，血壓115/75 mmHg，NRS 評分2分。宮高21 cm，腹圍84 cm，胎心135 次/分，未捫及宮縮?；颊呒凹覍僖笠a。經MDT 討論后診療意見終止妊娠風險極高，無腦膠質瘤手術指征，患者及家屬拒絕引產，決定暫給予姑息性治療。入院后給予甘露醇緩解腦水腫，降低顱內壓，糾正電解質紊亂，保肝及營養(yǎng)支持等治療，嚴密觀察生命體征。患方于2018 年4 月17 日要求回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，出院時神志清楚，雙側眼球固定，瞳孔約2 mm，對光反射遲鈍，胎兒宮內監(jiān)測正常，共住院29 天。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 密切監(jiān)測生命體征

出現(xiàn)神志改變或雙側瞳孔不等大，患側瞳孔對光反射消失，要考慮腦疝的發(fā)生，一切搶救物品備于床頭。

2.1.2 顱內壓增高

抬高床頭15 °～30 °，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。持續(xù)氧氣吸入改善缺氧癥狀。噴射狀嘔吐時，及時清理口腔內分泌物，頭偏向一側，防止窒息。頭痛時，根據(jù)WHO 推薦的癌癥三階梯止痛法，按醫(yī)囑規(guī)定時間給口服止痛藥或脫水劑，使患者達到夜間無痛睡眠，白天生活活動無痛的標準。該患者不能閉合眼瞼，涂抹眼膏，每日2 次，預防角膜炎和角膜潰瘍?？刂埔后w攝入量1000～2000 mL/d，保持出入量平衡，控制輸液速度，不宜過快。警惕癲癇和腦瘤卒中的發(fā)生[3]。

2.1.3 胎兒的宮內監(jiān)測

觀察陰道有無異常流血流液，有無宮縮。協(xié)同產科共同監(jiān)護胎兒宮內發(fā)育情況，每天監(jiān)測胎心、血壓，每周測量并記錄宮底高度及腹圍，以了解胎兒生長發(fā)育情況，定期床旁彩超。教會家屬自我監(jiān)測胎動：取左側臥位，每日早、中、晚各測1 h 胎動，將3 次的計數(shù)相加乘以4 得12 h 的胎動數(shù)，每小時胎動數(shù)不應少于3 次.12 h 內胎動數(shù)不應少于10 次。胎動減少(12 h 內胎動累計少于10 次，或1 h 內無胎動)或胎動突然頻繁應立即告知醫(yī)務人員。

2.1.4 有無靜脈血栓形成

患者偏癱伴妊娠期血容量增加，血液呈高凝狀態(tài)，導致血栓發(fā)生的幾率大大增加[4]。指導家屬為患者按摩皮膚易受壓處及四肢，防止血栓形成。如突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難,考慮肺栓塞發(fā)生，需及時處理。

2.1.5 電解質紊亂

電解質紊亂與下丘腦受損、使用脫水劑有關，該患者住院期間查血提示低鉀低鈉，遵醫(yī)囑靜脈補充15 %鉀及10 %氯化鈉糾正電解質紊亂，指導進食含鉀、鈉高的食物。10 d 后復查血鉀血鈉恢復正常。

2.2 一般護理

2.2.1 皮膚護理

保持會陰部及尿道口清潔。勤翻身，預防壓瘡，翻身時注意動作緩慢、輕柔，翻身后觀察肩關節(jié)和頸部是否處于舒適。加強交接班及受壓皮膚色澤的觀察。

2.2.2 防墜床

雙側床擋保護，意識煩躁者可進行約束，保護患者。

2.2.3 防自殺

采用風險管理護理[5]。因疾病原因，患者處于絕望狀態(tài)，評估存在自殺傾向，護理人員需有針對性地強化護患交流與風險告知，家屬必須24 h 陪伴，并提高護理人員自身的風險預見性，風險防控意識及識別能力，保證周圍環(huán)境安全，定期進行風險再評估，防止自殺的發(fā)生。

2.2.4 每日行晨晚間護理

保持床單元清潔，定期為患者清理頭發(fā)、指甲，保持舒適。每日2 次口腔護理，防止口腔真菌感染。

2.2.5 功能鍛煉

每天堅持做言語功能的鍛煉，從單個的字開始，逐字逐句的訓練，循序漸進。練習嘟嘴、鼓腮、伸舌、咀嚼等，每日2 次，每個動作重復5～10 次，促進吞咽功能恢復?；紓戎w功能鍛煉：指導患者平臥，保持全身關節(jié)在正常的功能體位，活動各關節(jié)；健手帶動患手伸肘、上舉、左右翻身，患者髖關節(jié)內外旋轉，下肢搭橋鍛煉，每日1 次，以不引起患者的疲勞感為適合，直至患肢出現(xiàn)自主運動[6]。

2.3 心理護理

因治療方案無手術及終止妊娠指征，患者入院時有焦慮、絕望等心理。鼓勵患者及家屬共同參與治療計劃，積極面對疾病，鼓勵家屬多陪伴多溝通。提供安靜舒適的病房環(huán)境，指導家屬備MP3，為患者播放舒緩、輕柔的音樂，轉移患者注意力，緩解焦慮。針對患者性格、認知水平和心理狀態(tài)等，讓專業(yè)的心理護理人員為其進行心理疏導。選在每天早餐后，此時患者精力相對充沛，注意力集中。對該患者，要多傾聽，多加強非語言溝通，比如：在護理過程中時刻保持微笑；護理操作輕柔，使患者在觸摸中獲得安全感[7]。國外文獻報道，主要照顧者的照顧負擔較重，生活質量明顯低于常人[8-9]。因此，在護理該患者的同時，也加強了對其主要照顧者即配偶的重視。通過技能訓練釋放配偶的不良情緒，尋求積極情感的獲得，并有意識地對消極行為做出改變，比如放松訓練、認知重組和問題解決等方式[10]。讓配偶感受到醫(yī)護人員的關心和支持，減輕了配偶的焦慮和照顧負擔。

2.4 健康教育

指導左側臥位休息，減輕子宮的壓迫，改善靜脈回流。減少仰臥姿勢，防止出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。進食清淡易消化，含鐵劑、高鈣、高維生素、低鹽低脂、低糖、優(yōu)質蛋白等半流質飲食，如魚、瘦肉粥、牛奶、蔬菜粥等，增加飲水量，少食多餐，避免空腹發(fā)生低血糖反應。保持大便通暢，防止便秘，出現(xiàn)便秘可使用軟化劑；避免劇烈咳嗽，防止腦血管破裂。做好保暖措施，防止感冒，因高熱會使機體代謝增高，加重腦缺氧。

2.5 出院指導

告知家屬密切觀察患者神志及瞳孔變化，觀察陰道有無異常流血流液，堅持監(jiān)測胎動，若有異常，立即送醫(yī)院治療。定期門診隨訪。

3 小結

通過對本例患者在姑息性治療過程中采取心理護理及有針對性地護理措施，使患者在治療期間減輕痛苦，保持情緒穩(wěn)定，防止了護理風險事件的發(fā)生，減輕了家屬的負擔，有效提高了患者的生存質量。